陳莉麗 卜 平 鄧登豪 劉 軍 陳 娟 陳超伍 周年蘭

揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇省揚(yáng)州市 225000

隨著逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術(shù)的發(fā)展，逐漸成為了膽胰疾病的首選治療方法，ERCP的嚴(yán)重并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，其中腸穿孔尤為嚴(yán)重。術(shù)中操作技巧固然重要，而詳細(xì)的問診查體、圍手術(shù)期管理以及術(shù)后觀察也尤為重要。本文就1例罕見的ERCP術(shù)后小腸異物穿孔患者進(jìn)一步探討ERCP術(shù)后穿孔的原因。

1 病歷資料

患者，女，55歲，中上腹不適伴發(fā)熱1周于2013年4月3日入住我院，患者近1周余無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛不適，伴發(fā)熱，體溫最高38℃左右，無畏寒、無惡心嘔吐、無胸悶氣喘、無明顯厭油膩性食物，于門診就診，查上腹部增強(qiáng)CT示十二指腸水平段區(qū)域占位，肝內(nèi)膽管局部輕度擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，肝硬化，脾腫大，門脈增粗，脾門血管增粗扭曲，少量腹水。為進(jìn)一步診治以“膽總管擴(kuò)張待查、肝硬化失代償期”收入我科，既往有高血壓病史4年，膽囊結(jié)石切除術(shù)史7年，有血吸蟲肝病病史數(shù)十年，有便秘病史十余年，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史。入院查體：鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹平坦，右上腹肋下可見一陳舊性斜形手術(shù)愈合瘢痕，無腸型及胃腸蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，未及明顯腫塊，肝肋下未及，脾肋下可及，表面光整。上腹輕度壓痛，無反跳痛、肌緊張，Mruphy’s征陰性，肝區(qū)有叩擊痛，移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音正常4次／min。入院后查 MRCP示膽總管下段結(jié)石，膽道系統(tǒng)擴(kuò)張。腹腔積液，CA199、CEA、AFP、CA50未 見 異 常，生 化：ALB 22.1g／L，ALT 5U／L，AST 24U／L，血 常 規(guī) 示 HGB 84g／L，WBC 12.9×109／L，N 72.2%，PLT 87×109／L，診斷為膽總管結(jié)石并膽管炎。

與家屬溝通后，予以行ERCP術(shù)，術(shù)前常規(guī)肌注654－2 10mg，口咽部利多卡因膠漿局麻，靜脈給予丙泊酚麻醉后，插入十二指腸鏡至食管，可見食管20cm，至賁門可見全程紫藍(lán)色血管，局部可見紅色征，十二指腸降部見2個(gè)巨大憩室，乳頭位于憩室下緣偏右側(cè)，呈內(nèi)翻型，予以網(wǎng)籃和聰明刀拉住黏膜，擺正乳頭，插管順利進(jìn)入膽總管，造影示膽總管明顯擴(kuò)張，直徑約2.5cm，膽管下段見鳥嘴樣狹窄，膽管內(nèi)見1枚結(jié)石影，約0.5cm×0.6cm，予以行EST 0.3cm，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，予以1.0cm柱狀氣囊擴(kuò)張乳頭口，用取石網(wǎng)籃清理膽道。術(shù)中十二指腸鏡至十二指腸水平段，未見異常。術(shù)中診斷：膽總管結(jié)石、膽總管下段狹窄（考慮憩室壓迫）、食管靜脈曲張。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后復(fù)查胰酶譜示LIP 278U／L，AMS 110U／L，血常規(guī)示 HGB 91g／L，WBC 6.0×109／L，N 78.4%，PLT 106×109／L。予以抗感染、預(yù)防胰腺炎治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，擬予以出院，但術(shù)后第4天突然出現(xiàn)腹痛，以右側(cè)腹為主，復(fù)查血常規(guī)示 HGB 103g／L，WBC 13.7×109／L，N 78.4%，PLT 148×109／L，予以查腹部CT：膈下見游離氣體影。考慮小腸穿孔可能性大；肝硬化、脾大、門脈增粗，腹水。予以急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量腹水，渾濁，局部有膿液。肝臟明顯縮小，右肝萎縮明顯，予仔細(xì)松解粘連，查見：十二指腸無明顯水腫，十二指腸后腹膜見有大量血管增生。膽囊已切除。探查見盆腔內(nèi)膿苔聚集，查小腸距回盲部約1.5m處小腸系膜緣對(duì)側(cè)一穿孔，直徑約0.2cm，見有腸內(nèi)容物溢出。觸及腸腔內(nèi)堅(jiān)硬物體約1.5cm長(zhǎng)，經(jīng)穿孔取出異物（見圖1）。修補(bǔ)小腸穿孔。追問病史，患者術(shù)前3d有誤吃棗核史，術(shù)后予以抗感染對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，痊愈出院。

圖1 小腸穿孔部位和異物

2 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP逐漸成為治療膽胰管疾病的重要手段之一，腸穿孔是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，報(bào)道發(fā)生率為1%［1］，死亡率16%～18%［2，3］，在合并肝硬化患者當(dāng)中并發(fā)癥發(fā)生率更高［4］。相關(guān)報(bào)道術(shù)后腸穿孔的原因有：（1）十二指腸乳頭旁穿孔，常和乳頭預(yù)切開過大過深有關(guān)［5］，也可能和暴力取石撕裂乳頭口有關(guān)。（2）十二指腸內(nèi)外側(cè)壁穿孔，常與內(nèi)鏡和相關(guān)器械操作不當(dāng)有關(guān)［6］。（3）支架移動(dòng)致腸穿孔，支架脫落或者支架過長(zhǎng)引起腸穿孔。（4）腸梗阻合并穿孔，ERCP術(shù)中常需要持續(xù)注氣操作，可能加重腸梗阻，導(dǎo)致腸穿孔的發(fā)生。本例患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛，因患者有肝硬化基礎(chǔ)，同時(shí)為憩室內(nèi)乳頭，術(shù)中予以小切開＋柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)，先考慮為十二指腸乳頭旁穿孔，故行急診手術(shù)探查，但術(shù)后證實(shí)為異物穿孔。對(duì)于該例患者的診治筆者體會(huì)如下：（1）要詳細(xì)詢問病史，對(duì)于術(shù)前異常的檢查要充分引起重視。該患者有異物攝入史，術(shù)前檢查提示十二指腸可疑占位，未能足夠重視。如能及時(shí)了解病史，并術(shù)前行小腸鏡檢查，也許能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（2）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于肝硬化患者，尤其是Child－Pugh分級(jí)為C級(jí)的患者，除充分溝通外，術(shù)前應(yīng)提高白蛋白水平，改善凝血功能，提高患者耐受性，減輕腸壁水腫，減少穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。（3）對(duì)于長(zhǎng)期便秘的患者，尤其是老年患者，因操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中注氣較多，術(shù)前應(yīng)充分通便，減少術(shù)后腸梗阻或者腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。該例患者術(shù)前有進(jìn)食異物史，且有便秘病史，腸蠕動(dòng)差，考慮穿孔和異物排出障礙，異物反復(fù)磨損腸壁有關(guān)，如能夠早期通便，也許能夠減少異物在腸道存留時(shí)間，早期排出異物。（4）對(duì)于術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，不能單一考慮和手術(shù)相關(guān)的情況，還需要結(jié)合病史和體征，拓寬思維，準(zhǔn)確判斷，從而及時(shí)干預(yù)，改善患者預(yù)后。

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