李玉堅 張 寧 周應(yīng)玲

廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院新生兒科，廣西玉林市 537000

新生兒缺血缺氧性腦病（Hypoxie ischemic encphalopathy，HIE）是新生兒時期常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致新生兒死亡和兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一，重癥存活者中常常遺留腦癱、智力低下、癲癇等后遺癥。因此如何早期、及時、有效治療HIE，提高治愈率，降低病死率，減少后遺癥，是目前治療的難點和重點。目前臨床上雖有眾多治療方法，但仍無明確特效治療法。近年研究表明，亞低溫是治療HIE有效的方法，而單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，自1939年Klenk發(fā)現(xiàn)以來，因其多方位阻斷缺血缺氧性腦病的發(fā)病環(huán)節(jié)而受到重視［1］。為了能更有效及時治療 HIE患兒，2011年1月－2013年3月期間我院NICU早期應(yīng)用選擇性頭部亞低溫聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療HIE，獲得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月－2013年3月期間我院NICU收治的符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分度［2］病例90例。符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）生后6h內(nèi)；（2）胎齡≥37周，出生體重≥2 500g；（3）生后 Apgar評分1min＜3分、并持續(xù)到5min＜5分，或由于呼吸宭迫而使用人工輔助呼吸的時間＞3min；（4）生后6h內(nèi)出現(xiàn)腦病的臨床表現(xiàn)（驚厥、昏迷、肌張力異常、反射異常和呼吸不規(guī)則）或腦電圖明顯異常；（5）排除先天性異常或嚴(yán)重的顱內(nèi)出血等合并癥。所有病例均根據(jù)2004年11月長沙會議修訂的新生兒缺血缺氧性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和臨床分度［2］。隨機分為觀察組和對照組各45例，兩組患兒性別、胎齡、出生體重、Apgar評分、臨床分度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)三項支持，三項對癥治療，即維持穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持血壓、血糖、血流灌注及通氣、止痙、降低顱內(nèi)壓、消除腦干癥狀［2］護(hù)腦等綜合治療。觀察組則根據(jù)醫(yī)囑外加患兒出生后6h內(nèi)加用選擇性頭部亞低溫治療，同時患兒入院24～48h內(nèi)及時應(yīng)用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（商品名申捷，山東齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）20mg加入10%葡萄糖20～30ml，1次／d，10d為1個療程，共2～3個療程。選擇性頭部亞低溫治療即患兒置于紅外線輻射臺上，將特制冰帽置于患兒頭部，溫度探頭放置于鼻咽部，根據(jù)鼻咽部的溫度，冰帽溫度可在5～20℃自動調(diào)節(jié)，鼻咽部溫度維持在（34.0±0.2）℃，直腸溫度維持在34.5℃以上，持續(xù)72h再自然復(fù)溫。對照組則不進(jìn)行亞低溫治療及不應(yīng)用申捷，而是給予腦蛋白水解物5ml，1次／d，10d為1個療程，共2～3個療程。兩組均維持體溫（肛溫）于36～37℃，治療中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心率、血壓、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測等，密切觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變，動態(tài)檢測血氣及電解質(zhì)分析、血糖等。

表1 觀察組及對照組基本情況比較（n）

1.3 評價指標(biāo) NBNA根據(jù)鮑秀蘭［3］等提出的操作方法和評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，由專業(yè)主治醫(yī)師操作。觀察治療前、中、后兩組患兒生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷）、肌張力改變（增高或減弱）、原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失）、驚厥、腦干征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高；進(jìn)行治療前及治療12h、24h、48h、72h、4d的神經(jīng)學(xué)評分；治療后7d、14d、28d的新生兒神經(jīng)行為評定（NBNA）；治療前及治療28d各進(jìn)行腦CT檢查1次。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療5～7d后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失，NBNA評分≥35分，實驗室及功能檢查恢復(fù)正常；有效：治療7～10d內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失或明顯改善，NBNA評分≥35分，實驗室及功能檢查基本恢復(fù)正常；無效：治療10d后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、實驗室及功能檢查尚未改善或加重，NBNA評分＜35分。CT判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：腦白質(zhì)皮質(zhì)低密度灶充分吸收，腦溝回及腦室系統(tǒng)正常；異常：低密度灶部分吸收，腔隙性腦梗死，外部性腦積水或低密度灶無吸收，廣泛存在的腦室擴大，基底節(jié)病變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、中、后生命體征變化 見表2。觀察組治療24h、48h、72h心率較治療前明顯下降（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.01），與對照組患兒心率比較明顯降低（P＜0.05），兩組患兒腋溫控制在正常范圍內(nèi)，治療前、后各時間點呼吸、平均動脈壓比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 兩組患兒治療12h、24h、48h、72h、4d的神經(jīng)學(xué)評分比較 觀察組發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表2 兩組HIE患兒治療前、后不同時間生命體征變化比較（±s）

表2 兩組HIE患兒治療前、后不同時間生命體征變化比較（±s）

組別 腋溫（℃）心率（次／min）呼吸（次／min）平均動脈壓（kPa）45±7治療24h 36.7±0.2 122±12 46±6 48±9治療48h 36.5±0.2 106±12 47±5 43±7治療72h 36.7±0.2 132±9 47±8 46±6對照組 治療前 37.0±0.3 141±16 46±4 45±5治療24h 37±0.4 143±15 47±9 48±8治療48h 37.2±0.2 138±14 47±4 43±6治療72h 37.4±0.2 142±15 46±8觀察組 治療前 37.0±0.3 145±15 46±7 49±5

表3 兩組治療前、后HIE患兒神經(jīng)學(xué)評分比較（±s）

表3 兩組治療前、后HIE患兒神經(jīng)學(xué)評分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療12h 治療24h 治療48h 治療72h 治療4d觀察組 45 6.6±2.0 5.3±1.6 5.0±1.7 4.6±1.3 4.0±1.73.1±1.1對照組 45 6.9±2.2 7.1±1.5 6.2±1.9 5.8±1.8 5.7±1.9 5.1±1.4 t值 0.451 2 5.505 6 3.157 4 3.625 5 4.473 7.535 4 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組HIE患兒生后7、14、28d的NBNA評分比較 觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組HIE患兒不同時期NBNA評分及治療后腦CT變化比較（±s）

表4 兩組HIE患兒不同時期NBNA評分及治療后腦CT變化比較（±s）

組別 例數(shù) 生后7d 生后14d 生后28d 腦CT異常（n）觀察組 45 33.51.2 36.60±1.8 37.8±2.215對照組 45 30.3±1.4 35.10±1.4 35.9±1.8 27 t值 11.641 7 4.412 6 4.483 9 5.137 4 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

3.1 亞低溫治療的作用機制 國內(nèi)外研究已證實［4］亞低溫治療對新生兒缺血缺氧型腦損傷有神經(jīng)保護(hù)作用。亞低溫主要是通過降低腦細(xì)胞的代謝、腦細(xì)胞耗能和無氧酵解，減少腦細(xì)胞TAP的下降和乳酸堆積，阻斷或延遲繼發(fā)性能量衰竭的發(fā)生，從而進(jìn)一步降低細(xì)胞毒素，如興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、鈣離子、自由基、NO、炎性介質(zhì)等大量聚集；另外還可以抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，這些機制相互作用發(fā)揮對腦損傷的神經(jīng)保護(hù)作用。但是亞低溫必須在缺血缺氧發(fā)生后6h內(nèi)開始實施并持續(xù)48～72h，才具有持久的腦保護(hù)作用，否則保護(hù)作用顯著降低［5］。本研究觀察組患兒均在6h內(nèi)接受亞低溫治療，觀察組治療24h、48h、72h后心率較治療前明顯下降（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.01），與對照組患兒心率比較明顯降低（P＜0.05）；兩組患兒治療12h、24h、48h、72h、4d的神經(jīng)學(xué)評分比較，觀察組發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究結(jié)果證明，患兒在亞低溫治療期間，頭部低溫環(huán)境對體溫、呼吸的變化影響不大，而對心率影響較大，因此特別注意的是隨時觀察患兒心率的變化，如出現(xiàn)心率過緩或心律失常，及時與醫(yī)生聯(lián)系是否停止亞低溫治療。而且亞低溫治療實施越早，對腦的保護(hù)作用越好，與國外學(xué)者報道一樣。

3.2 亞低溫治療的護(hù)理 亞低溫治療前，護(hù)理人員要掌握亞低溫治療儀的作用機制、操作方法。治療過程中密切觀察患兒的面色、意識反應(yīng)、末梢循環(huán)等情況，同時給予持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護(hù)（包括心率、呼吸、血壓、SpO2）、體溫監(jiān)測，并總結(jié)24h的出入液量，均詳細(xì)做好記錄。而且根據(jù)患兒缺氧程度，給予鼻導(dǎo)管或頭罩供氧，如缺氧嚴(yán)重，可考慮氣管插管及呼吸機輔助呼吸，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；治療中如患兒哭鬧、煩躁，可給予安慰奶嘴，讓患兒安靜，一般不提倡喂奶，避免奶汁反流后窒息，也不提倡應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，以免引起體溫、血壓過度下降；同時使機溫控制在32.5～33.5℃，以維持鼻咽溫度為（34.0±0.2）℃，并注意患兒的保暖，使腋溫最好保持在36～37℃范圍內(nèi)；還要注意皮膚的血運情況，由于低溫期間皮膚血管收縮，血液黏稠度增高，血流緩慢，易發(fā)生皮膚破損或硬腫。亞低溫治療結(jié)束后，必須復(fù)溫，宜自然復(fù)溫，時間大于5h而在24h內(nèi)，保證體溫不高于0.5℃／h。同時仍應(yīng)密切觀察患兒生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。

3.3 神經(jīng)節(jié)苷脂的作用 神經(jīng)節(jié)苷脂（GMI）是大多數(shù)哺乳動物細(xì)胞膜的組成部分，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)含量豐富，作用機理是促進(jìn)“神經(jīng)重構(gòu)neuroplasticity”（包括神經(jīng)細(xì)胞的生存、軸突生長和突觸生長）。具有保護(hù)細(xì)胞膜、促進(jìn)神經(jīng)生長、恢復(fù)神經(jīng)功能等作用［6］。神經(jīng)節(jié)苷脂可改善細(xì)胞膜酶的活性，減輕損傷后的腦水腫，抑制興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用，抑制缺氧后NO生成；選擇性抑制谷氨酸受體過度激活，同時保護(hù)鈣泵，減少鈣離子內(nèi)流而引起的細(xì)胞內(nèi)鈣超載，從而起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用［7］。近年來有大量研究證實單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂可減輕缺氧缺血后腦損傷，同時可促進(jìn)受損神經(jīng)的再生和修復(fù)。牛淑娟等［8］報道中重度HIE 82例，在使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂后患兒意識、反射、肌張力等方面有了很大的改善，用藥5～7d時觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在筆者的臨床療效觀察中，觀察組患兒由于早期應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療7、14、28d后的NBNA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），腦CT正常增多，異常減少，臨床癥狀改善顯著，也符合這一結(jié)論，證明單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂在新生兒HIE的治療中尤其是早期治療中確實效果顯著。

綜上所述，對于HIE患兒，常規(guī)三項支持，三項對癥治療的基礎(chǔ)上早期加用選擇性頭部亞低溫治療及應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂注射液，更有效地逆轉(zhuǎn)HIE的病理過程，阻斷繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生、發(fā)展，阻斷病情繼續(xù)惡化，快速促進(jìn)受損腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，短時間內(nèi)明顯改善臨床癥狀、縮短病程、減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、提高治愈率、降低致殘致死率等，是目前治療HIE的有效方法。同時在治療中，通過醫(yī)護(hù)人員的緊密配合，密切觀察，精心護(hù)理，無1例發(fā)生皮膚凍傷、硬腫癥、呼吸暫停、心律失常、少尿、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥及無藥物不良反應(yīng)，臨床效果顯著，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］趙幽燕，平鸚，封云，等.單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉治療新生兒缺血缺氧性腦病臨床療效〔J〕.藥學(xué)與臨床研究，2010，18（1）：67－69.

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