李德彬 袁凌偉 桂曙光 王 勇 劉安平 王 建

1 四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院骨科 617000； 2 甘肅省中醫(yī)院骨科

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故及高處墜落傷引起的胸腰椎爆裂性骨折的發(fā)生率日益增多，成為臨床常見的脊柱創(chuàng)傷之一［1］。胸腰椎爆裂性骨折常?？梢砸鹕窠?jīng)功能的損傷，給患者的生活及工作帶來嚴(yán)重的不良影響，同時(shí)給家庭及社會(huì)亦造成沉重的負(fù)擔(dān)［2］。因此更好的治療胸腰椎爆裂性骨折，減輕患者的痛苦成為挑戰(zhàn)。在此背景下，本研究即探討新型脊柱外固定器聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2008年1月－2012年1月來我院的胸腰椎爆裂性骨折患者100例，均行正側(cè)位X線片及CT檢查確診，其中男65例，女35例，平均年齡（35±8）歲，平均入院時(shí)間（2.8±1.9）d。所有患者均為外傷導(dǎo)致胸背部或腰部疼痛不適及活動(dòng)受限，其中30例患者為車禍傷，29例為高處墜落傷，11例為重物砸傷胸背部傷，20例為骨質(zhì)疏松性骨折，10例為其他原因引起。采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為A、B兩組，兩組患者性別、年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均排除年齡＞50歲、嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、急性感染等。

1.2 方法 所有患者均記錄相關(guān)病史，使用專門制定的統(tǒng)一調(diào)查表對(duì)受試者或其家屬進(jìn)行調(diào)查。A組患者給予新型脊柱外固定器（山東威高骨科材料有限公司）聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨術(shù)措施；B組患者給予前后路開放手術(shù)內(nèi)固定治療措施。A組患者術(shù)前均禁食4～6h，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位胸腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線透視下確定傷椎相鄰椎體椎弓根位置，并在引導(dǎo)下植入相應(yīng)的椎弓根螺釘，準(zhǔn)確植入后進(jìn)行縱向撐開恢復(fù)椎體前中柱高度及橫向提位復(fù)位。然后在C型臂X線引導(dǎo)下與受損椎體一側(cè)植入經(jīng)皮椎體植骨器，植入同種異體骨3～5ml，夯實(shí)后拔除經(jīng)皮椎體植骨器。B組患者治療參考楊飛等［3］。所有患者術(shù)后3d均常規(guī)使用抗生素治療，隨訪3個(gè)月再次復(fù)查正側(cè)位X線片及CT。

療效判定：X線：觀察Cobb’s角，即患者受傷脊椎上一正常脊椎體的上終板與下一正常脊椎體的下終板連線之間的夾角；觀察椎體前后緣高度的壓縮率：測量患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月X線片損壞椎前緣及后緣的高度，以損傷脊椎相鄰椎體的高度作為正常椎體的參考值，計(jì)算損傷脊柱前緣高度壓縮率＝（正常脊柱椎體高度－損傷脊椎椎體高度）／正常脊椎椎體高度×100%。CT：觀察椎管狹窄率，椎管狹窄率＝［1－2×骨折椎管前后徑／（上椎管前后徑＋下椎管前后徑）］×100%。

神經(jīng)功能按 ASIA殘損分級(jí)法：A：完全性損傷；B：不完全性損傷，感覺障礙，無運(yùn)動(dòng)功能；C：不完全性損傷，感覺障礙，關(guān)鍵肌肉肌力小于3級(jí)；D：不完全性損傷，感覺障礙，關(guān)鍵肌肉肌力大于3級(jí)；E：正常，感覺及運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料經(jīng) Kolmogorov－Smirnov Normality檢驗(yàn)為正態(tài)分布者，且方差齊者（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布者，（中位數(shù)－四分位數(shù)間距）采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前、后兩組患者影像學(xué)比較 手術(shù)前、后兩組患者影像學(xué)比較結(jié)果顯示：兩組患者治療后，Cobb’s角、椎體前緣高度的壓縮率、椎管狹窄率均有明顯改善，與治療相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但A組（新型脊柱外固定器聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨術(shù)組）療效明顯優(yōu)于B組（內(nèi)固定組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 手術(shù)前后兩組患者影像學(xué)比較

2.2 手術(shù)前、后兩組患者神經(jīng)功能比較 手術(shù)前A組（新型脊柱外固定器聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨術(shù)組）神經(jīng)功能A級(jí)0例，B級(jí)7例，C級(jí)8例，D級(jí)15例，E級(jí)20例；B組（內(nèi)固定組）神經(jīng)功能A級(jí)0例，B級(jí)8例，C級(jí)8例，D級(jí)14例，E級(jí)20例，兩組差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后兩組患者神經(jīng)功能均達(dá)B級(jí)以上，C級(jí)例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但D級(jí)及E級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 術(shù)后兩組患者神經(jīng)功能比較

3 討論

臨床上，胸腰椎爆裂性骨折主要是指在壓縮負(fù)荷的作用下，使得脊柱的前、中柱發(fā)生了損傷，前柱損傷表現(xiàn)為椎體前方的楔形壓縮，中柱損傷表現(xiàn)為后方骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷。目前對(duì)胸腰椎爆裂性骨折的治療方法比較多，其基本原則均為重建脊柱的穩(wěn)定性，去除對(duì)脊髓等的壓迫，減少神經(jīng)功能損傷的加重等［4］。既往主要采用內(nèi)固定手術(shù)，其具有固定牢固且植入骨融合比較可靠等優(yōu)點(diǎn)，但其創(chuàng)傷比較大，感染率比較高，不僅需要二次手術(shù)，且可以導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤的退變加速［5］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，脊柱外固定器聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨術(shù)由于解決了上述不良影響而被廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究通過探討新型脊柱外固定器聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)固定組患者相比，新型脊柱外固定器聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨術(shù)組患者Cobb’s角、椎體前緣高度的壓縮率、椎管狹窄率改善更明顯。表明外固定技術(shù)可以明顯降低脊柱后凸畸形的發(fā)生，可以提供足夠的支撐力來維持矯形的成果。進(jìn)一步對(duì)手術(shù)前后兩組患者神經(jīng)功能比較顯示，新型脊柱外固定器聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨術(shù)組患者神經(jīng)功能改善更明顯。胡安文等［6］通過對(duì)36例胸腰椎爆裂性骨折患者研究發(fā)現(xiàn)，傷椎Cobb’s角由術(shù)前的平均30.7°±6.30°，恢復(fù)至術(shù)后的平均4.62°±3.19°；椎體前緣高度 比 較 術(shù) 前 明 顯 改 善 （94.6% ±6.45%）VS（58.66% ±6.06%）；椎 管 狹 窄 率 亦 由 術(shù) 前 的35.20%±8.73%改善至術(shù)后的7.65%±3.80%（P均＜0.01）。該研究采用Frankel分級(jí)進(jìn)行神經(jīng)功能分級(jí)，亦發(fā)現(xiàn)術(shù)后平均提高（1.27±0.44）級(jí)。

新型脊柱外固定器的主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）有良好的生物學(xué)穩(wěn)定性，其可以對(duì)受傷的脊柱節(jié)段實(shí)施彈性固定，進(jìn)而可以起到持續(xù)牽張復(fù)位的作用，減少了長期固定引起的鄰近節(jié)段椎間盤的退行性變，且可以使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，患者脊柱的運(yùn)動(dòng)功能有了更大的保留［7］；（2）新型脊柱外固定器的結(jié)構(gòu)比較簡化，且外固定的時(shí)間短，不會(huì)給患者的日常生活帶來不便；（3）新型脊柱外固定器通過體外復(fù)位為椎體內(nèi)植骨術(shù)提供了條件，不僅可以微創(chuàng)復(fù)位固定，且可以在創(chuàng)傷小的前提下實(shí)現(xiàn)減壓效果［8］。

研究認(rèn)為［9］，在椎體內(nèi)植骨不僅可以對(duì)傷椎提供即時(shí)的穩(wěn)定性，且可以促進(jìn)骨質(zhì)的愈合更早的提供骨性支持，彌補(bǔ)了外固定僅提供暫時(shí)穩(wěn)定性的缺點(diǎn)。吳繼功等［10］研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎骨折后是否進(jìn)行植骨融合的手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以有效的阻止椎體矯形高度的丟失及后凸角度的增加，且對(duì)椎管的塑形有促進(jìn)作用。

綜上所述，本研究顯示，對(duì)胸腰椎爆裂性骨折采用新型脊柱外固定器聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨術(shù)治療不僅可以明顯改善患者的癥狀，減少神經(jīng)功能的進(jìn)一步損傷，且可以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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