林 隆，陳園園，王孫堯

（杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院，浙江杭州310003）

γ干擾素釋放試驗(yàn)診斷兒童隱性結(jié)核感染的臨床價(jià)值

林 隆，陳園園，王孫堯@

（杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院，浙江杭州310003）

目的：探討γ干擾素釋放試驗(yàn)在兒童隱性結(jié)核感染診斷中的臨床價(jià)值。方法：選取同期隱性結(jié)核感染兒童患者33例，活動(dòng)性結(jié)核感染兒童患者45例及健康兒童30例，分別進(jìn)行γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）和痰涂片分析，比較不同方法的陽性率。結(jié)果：隱性結(jié)核感染組和活動(dòng)性結(jié)核感染組IGRA的陽性率分別是為84.85%和86.67%，顯著高于TST和痰涂片分析法（P＜0.05）。結(jié)論：IGRA診斷兒童隱性結(jié)核感染的敏感性及特異性強(qiáng)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為兒童隱性結(jié)核感染診斷的重要方法之一。

γ干擾素釋放試驗(yàn)；隱性結(jié)核感染；結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，是困擾全球公共衛(wèi)生的難題之一。兒童是結(jié)核菌感染的特殊人群，感染后極易發(fā)展成重癥結(jié)核病，未經(jīng)診治的隱性結(jié)核感染的兒童隨時(shí)都可能轉(zhuǎn)為結(jié)核患者而成為傳染源［1-2］。因此兒童隱性結(jié)核感染的早期診斷已經(jīng)成為臨床醫(yī)師高度重視的問題，對(duì)隱性結(jié)核感染進(jìn)行及時(shí)治療是預(yù)防結(jié)核病的最佳措施。

目前對(duì)隱性結(jié)核感染的診斷主要依靠結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（Tuberculin Skin Test，TST）的結(jié)果判斷，該試驗(yàn)因其操作簡(jiǎn)便而廣泛使用，但容易出現(xiàn)假陽性和假陰性。痰涂片分析或培養(yǎng)結(jié)核桿菌是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陽性率低。因此有必要尋找一種不受卡介苗接種影響的，更敏感、更特異、更快速的診斷方法。γ干擾素釋放試驗(yàn)（Interferon Gamma Release Assays，IGRA）是近年來國(guó)際上流行的一種快速診斷結(jié)核感染的免疫檢測(cè)技術(shù)，但對(duì)兒童隱性結(jié)核病的診斷價(jià)值仍存在爭(zhēng)議［3］。我院使用IGRA在診斷兒童隱性結(jié)核感染方面取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，選取2012年1月至2013年12月來杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院診治的隱性結(jié)核感染兒童患者33例，其中男18例，女15例，年齡（6.2±3.9）歲；活動(dòng)性結(jié)核感染兒童患者45例，其中男性 24例，女性21例，年齡（5.1±3.3）歲；另外選取同一時(shí)期來我院兒科普通門診體檢的30名健康兒童作為對(duì)照組，其中男15例，女15例，年齡（7.4±1.4）歲。所有入選對(duì)象均已接種卡介苗，所有研究對(duì)象在年齡、性別等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行 IGRA、TST和痰涂片分析。IGRA抽取外周血，使用TB-IGRA試劑盒檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑說明書所述方法進(jìn)行操作，陽性判定標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下任一項(xiàng)［5］：（1）空白孔的斑點(diǎn)數(shù)＜5個(gè)，而檢測(cè)孔的斑點(diǎn)數(shù)減去空白孔的斑點(diǎn)數(shù)≥6個(gè)；（2）空白孔的斑點(diǎn)數(shù)≥6個(gè)，而檢測(cè)孔≥2×空白孔的斑點(diǎn)數(shù)。TST試驗(yàn)給研究對(duì)象前臂皮內(nèi)注射0.1mL的標(biāo)注 PPD，當(dāng)硬結(jié)直徑大于10mm時(shí)為陽性。痰涂片分析是取研究對(duì)象的痰液制成涂片，干燥固定后使用抗酸染色，若觀察到抗酸桿菌則為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

對(duì)3組的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果如下：在隱性結(jié)核感染組中，IGRA的陽性率為84.85%，顯著高于TST法（60.61%）和痰涂片分析法（21.21%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在活動(dòng)性結(jié)核感染組中，IGRA的陽性率為 86.67%，顯著高于 TST（68.89%）和痰涂片分析法（42.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；健康對(duì)照組有2例IGRA檢測(cè)呈陽性，說明 IGRA的特異性為 93.33%（28/30），TST陽性的檢測(cè)結(jié)果高于IGRA，這可能與研究對(duì)象曾接種過卡介苗有關(guān)。詳見表1。

表1 不同檢測(cè)方法在不同病例組的陽性檢測(cè)結(jié)果比較［N（%）］

3 討論

兒童隱性結(jié)核感染是一種難以進(jìn)行病原學(xué)診斷的疾病，約有5%～10%的患兒可轉(zhuǎn)化成活動(dòng)性結(jié)核?。?］，臨床診斷在于早期、準(zhǔn)確地提供結(jié)核感染證據(jù)。IGRA是利用結(jié)核分枝桿菌的特異性抗原ESAT-6（早期分泌靶抗原-6）和CFP-10（培養(yǎng)濾過蛋白-10），體外刺激受檢者的全血或外周血單個(gè)細(xì)胞，致使T淋巴細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子γ干擾素（INF-γ），再定量檢測(cè) INF-γ的釋放水平，根據(jù)INF-γ的釋放水平判斷機(jī)體是否存在隱性結(jié)核感染。研究表明ESAT-6和CFP-10存在一段RD1區(qū)編碼，該編碼只存在于結(jié)核分枝桿菌和少數(shù)致病性分枝桿菌中，而卡介苗菌株和非致病性分枝桿菌的基因中無此編碼［3］，理論上證明 IGRA能夠不受卡介苗接種影響，更有效、更敏感地診斷隱性結(jié)核感染。

IGRA診斷成人隱性結(jié)核感染的作用日益明確，美國(guó)的指南建議用IGRA代替TST以提高隱性結(jié)核感染的敏感性和特異性［6］，但是在診斷兒童隱性結(jié)核感染時(shí)，有研究表明，IGRA和TST雖有很好的一致性，但并不優(yōu)于TST［7］。本研究結(jié)果表明：在隱性結(jié)核感染組中IGRA敏感度高達(dá)84.85%，顯著高于TST和痰涂片分析法，在活動(dòng)性結(jié)核感染組中，IGRA檢測(cè)的陽性率達(dá)86.67%，也顯著高于TST和痰涂片分析法，充分說明在本組研究對(duì)象中，IGRA診斷兒童隱性結(jié)核感染和活動(dòng)性結(jié)核感染的敏感性優(yōu)于TST和痰涂片分析法，有助于臨床更早期、準(zhǔn)確地診斷結(jié)核感染。健康對(duì)照組中使用TST法檢測(cè)出6例陽性病例，考慮與受檢者曾經(jīng)接種過卡介苗以及暴露在高危環(huán)境中有關(guān)，使用IGRA法僅檢測(cè)出2例陽性病例，說明IGRA的特異性為93.33%，高于TST法，調(diào)查發(fā)現(xiàn)他們均有結(jié)核患者的密切接觸史，需要臨床的密切隨訪觀察。

目前TST仍是診斷兒童隱性結(jié)核感染的主要方法，IGRA相比TST具有以下優(yōu)勢(shì)：試驗(yàn)僅需要采集一次靜脈血，并在24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果；能有效避免重復(fù)試驗(yàn)，減輕患者的痛苦；且試驗(yàn)結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，不受人為因素的干擾。目前有2種較為成熟的血液免疫檢測(cè)技術(shù)：一種是基于酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法，檢測(cè)全血INF-γ濃度；另外一種是基于酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)（ELISPOT）法，檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異性效應(yīng)T細(xì)胞斑點(diǎn)數(shù)，如本研究使用的T-SPOT法。IGRA的劣勢(shì)在于實(shí)驗(yàn)成本相對(duì)昂貴，且需要配備完善的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和專業(yè)檢測(cè)人員，限制了該技術(shù)的開展。本研究仍存在一定的局限性，比如樣本量的限制，采用的是橫斷面研究，以及不同地域、不同年齡、不同免疫狀態(tài)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在影響等，有待進(jìn)一步行大樣本的前瞻性研究，建立長(zhǎng)期、系統(tǒng)的跟蹤隨訪資料，以更好地證明IGRA在診斷兒童隱性結(jié)核感染中的重要作用。

兒童結(jié)核病起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣化，體征不典型，診斷尤其困難；隨著我國(guó)卡介苗預(yù)防接種的普及，傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗(yàn)已經(jīng)不能滿足診斷的需求，因此臨床上對(duì)有結(jié)核密切接觸史或高度懷疑結(jié)核感染的兒童，使用IGRA作為診斷的重要輔助手段，可以大大提高診斷的敏感性和特異性，值得推廣。

［1］World Health Organization.Global Tuberculosis Report 2012.Geneva：WHO，2012.

［2］辛田田，黎有倫.結(jié)核潛伏感染診斷方法新進(jìn)展與臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2013，29（4）：403-406.

［3］Nenadic N，Kirin BK，Letoja IZ，et al.Serial interferon-gamma release assay in children with latent tuberculosis infection and children with tuberculosis［J］.Pediatr Pulmonol，2012，47（4）：401-408.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案（試行）［J］.中華兒科雜志，2006，44（4）：249-251.

［5］蔣英，張勝男，黃小玲，等.γ干擾素釋放試驗(yàn)用于結(jié)核病診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)藥業(yè)，2012，21（13）：87-89.

［6］Mazurek GH，Jereb J，Lobue P，et al.Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection，United States［J］.MMWR Recomm Rep，2005，54（RR-15）：49-55.

［7］Machingaidze S，Wiysonge CS，Gonzalez-Angulo Y，et al.The utility of an interferon gamma release assay for diagnosis of latent tuberculosis infection and disease in children：a systematic review and meta-analysis［J］.Pediatr Infect Dis J，2011，30（8）：694-700.

The clinical application value of interferon gamma release assays for diagnosis of latent tuberculosis infection in children

LIN Long，CHEN Yuanyuan，WANG Sunyao@
（Hangzhou Red Cross Hospital，Hangzhou，310003，China）

［Objective］To evaluate the clinical value of interferon gamma release assays（IGRA）diagnosis of latent tuberculosis infection in early childhood.［Method］During the same period，33 pediatric patients with latent tuberculosis infection and 45 pediatric patients with active tuberculosis infection were selected，with 30 healthy children as a control group.IGRA，tuberculin skin test（TST）and sputum smear analysis were performed.The positive rates of different methods were compared.［Result］In latent tuberculosis group，the positivity was 84.85%by IGRA，which was significantly higher than TST and sputum smear test results（P ＜ 0.05）.In active tuberculosis infection group，the positivity was 86.67%by IGRA，which was significantly higher than TST and sputum smear test results（P ＜ 0.05）.［Conclusion］Latent tuberculosis infection diagnosis by IGRA has high sensitivity and specificity.IGRA has important clinical value and can be used as one important way to latent tuberculosis infection diagnosis.

interferon gamma release assays（IGRA）；latent tuberculosis infection；tuberculin skin test（TST）

R725.1

B

1672-0024（2014）03-0054-03

林 隆（1979-），男，福建云霄人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：兒科學(xué)

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（編號(hào)：2013KYA164）

王孫堯 wsy5610@163.com