周毅　張小斌　余燕濱　紀(jì)剛　杜強(qiáng)

【摘要】 目的：總結(jié)經(jīng)十二指腸鏡治療合并乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石的臨床效果，對(duì)比分析乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)和乳頭擴(kuò)張術(shù)的臨床療效。方法：選取本院2009年6月-2012年6月經(jīng)十二指腸鏡治療的膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室96例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，觀察組48例采用乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）治療，對(duì)照組48例采用乳頭擴(kuò)張術(shù)（EPBD）治療，兩組患者均給予相同的取石球囊、機(jī)械碎石等治療措施。對(duì)比兩組患者的手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組成功率為97.9%（47/48），對(duì)照組成功率為95.8%（46/48），兩組患者成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%（4/48），對(duì)照組為18.8%（9/48），觀察組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴(kuò)張術(shù)安全性更好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 十二指腸乳頭旁憩室； 膽總管結(jié)石； 乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)； 乳頭擴(kuò)張術(shù)

十二指腸乳頭旁憩室（juxta-papillary duodenal diverticula，JPD）指十二指腸乳頭周?chē)?～3 cm以內(nèi)的憩室[1]。十二指腸乳頭旁憩室與膽管結(jié)石發(fā)生的關(guān)系已為較多研究證實(shí)，但是常因手術(shù)前不能明確診斷而單純的行膽總管切開(kāi)取石而忽略了對(duì)JPD的處理[2-3]。本院2009年6月-2012年6月共接受內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）患者459例，首次檢出膽總管結(jié)石伴有JPD 96例，分別采用乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）和乳頭擴(kuò)張術(shù)（EPBD）治療，現(xiàn)將治療效果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取本院2009年6月-2012年6月收治的膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室患者96例，包括男55例，女41例，年齡35～92歲，平均（58.4±11.2）歲。96例患者均有間斷反復(fù)發(fā)作上腹不適及疼痛病史，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱52例，黃疸78例。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石43例，原發(fā)性膽總管結(jié)石32例，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石11例，膽道探查術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石6例，梗阻性黃疸4例，其中乳頭旁憩室6例，合并有膽源性胰腺炎8例。術(shù)中見(jiàn)單憩室62例，雙憩室23例，多憩室11例。憩室直徑0.3～3.0 cm，平均1.1 cm。憩室內(nèi)乳頭55例（57%）；憩室間乳頭3例（3.1%）；憩室邊緣乳頭38例（39.9%）。根據(jù)患者手術(shù)方案不同分為觀察組和對(duì)照組各48例，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)給予氣囊取石及碎石術(shù)、鼻膽管引流術(shù)、膽道支架置入術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備一般ERCP，入鏡后尋找乳頭開(kāi)口并觀察與憩室關(guān)系，注入造影劑，明確結(jié)石數(shù)量、位置、大小以及膽管狹窄情況。觀察組患者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢切開(kāi)乳頭括約肌，切開(kāi)長(zhǎng)度約占括約肌總長(zhǎng)的1/2，取出結(jié)石；對(duì)照組患者則根據(jù)膽總管直徑導(dǎo)入相應(yīng)的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，將乳頭擴(kuò)張4～5 min后取出結(jié)石。所有患者在確認(rèn)無(wú)結(jié)石后放置鼻膽管引流，如發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石則可先采用碎石籃機(jī)械碎石后再引流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組患者的手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 觀察組患者的手術(shù)成功率為97.9%（47/48），對(duì)照組成功率為95.8%（46/48），兩組患者成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%（4/48），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%（9/48），觀察組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況比較

組別 并發(fā)癥 例 并發(fā)癥發(fā)生率（%）

出血 穿孔 急性胰腺炎 結(jié)石復(fù)發(fā)

觀察組（n=48） 2 2 0 0 8.3

對(duì)照組（n=48） 1 1 4 3 18.8

3 討論

隨著ERCP的廣泛開(kāi)展，JPD的檢出率呈上升趨勢(shì)，其發(fā)生可能與年齡有關(guān)，且與膽胰疾病關(guān)系密切[4]。十二指腸憩室大多發(fā)生于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁，位于十二指腸乳頭旁2～3 cm 以內(nèi)者稱(chēng)為JPD。JPD在人群中的確切發(fā)生率尚不清楚；不同檢查方法的檢出率差異較大，術(shù)前往往難以診斷[5]，本組病例僅6例獲得術(shù)前診斷。

JPD易導(dǎo)致膽道疾病，同時(shí)也造成內(nèi)鏡下取石術(shù)的困難，其主要原因有以下幾點(diǎn)：（1）插管困難，雖然乳頭旁憩室能夠作為指示幫助內(nèi)鏡下尋找乳頭，且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師最終插管成功率均較高，但不能忽視的是，憩室的存在會(huì)引起膽總管末端走向的改變，最終延長(zhǎng)插管時(shí)間和增加插管難度；（2）穿孔，十二指腸乳頭旁憩室是由于肌層缺損，黏膜下層從破損處突出所形成的，這導(dǎo)致局部腸壁變薄，所以在取石、插管或乳頭切開(kāi)時(shí)易發(fā)生穿孔；（3）出血，由于憩室的存在，會(huì)造成膽總管和神經(jīng)血管走向的改變，術(shù)中為了避免切到脆弱的黏膜組織，會(huì)向著末端肌層切開(kāi)，易發(fā)生出血[6-7]。

EST是一種臨床應(yīng)用廣泛的治療膽總管結(jié)石的ERCP技術(shù)，能夠充分打開(kāi)Oddi括約肌，確保膽總管通暢，為取石提供方便，但在手術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師，也不可避免的在術(shù)中發(fā)生出血和穿孔現(xiàn)象，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師僅能將這些并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低的水平，而不能完全排除[8]。而EPBD的應(yīng)用，則是為了減少出血和穿孔的發(fā)生率，而且手術(shù)成功率也能夠得到保證，從臨床報(bào)道來(lái)看，雖然EPBD的應(yīng)用有效的控制了出血和穿孔的發(fā)生，但急性胰腺炎的發(fā)生率卻明顯增加[9-10]。從本文數(shù)據(jù)來(lái)看，兩組患者的手術(shù)成功率無(wú)顯著差異，但在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組顯著低于對(duì)照組。出血與穿孔發(fā)生率對(duì)比數(shù)據(jù)較少，難以作為準(zhǔn)確依據(jù)，但從急性胰腺炎發(fā)生率來(lái)看，觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。這一點(diǎn)和羅文等[11-12]的研究結(jié)果相近。而有學(xué)者指出，可嘗試采用EST結(jié)合ERCP的方式進(jìn)行治療，能夠顯著改善出血和急性胰腺炎的發(fā)生率[13-14]，其優(yōu)勢(shì)在于行EST時(shí)如果出現(xiàn)出血點(diǎn)可采用ERCP壓迫止血，而急性胰腺炎的控制方面則主要體現(xiàn)在ERCP造成的組織水腫可用EST的方式來(lái)解決[15]。這為臨床手術(shù)方案選擇提供了新的思路，值得參考。endprint

總體而言，內(nèi)鏡下行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴(kuò)張術(shù)安全性更好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：陳丹云）endprint

總體而言，內(nèi)鏡下行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴(kuò)張術(shù)安全性更好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：陳丹云）endprint

總體而言，內(nèi)鏡下行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴(kuò)張術(shù)安全性更好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：陳丹云）endprint