王海濱，石新慧，張 靜（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100048）

隨著各種造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在藥物性急性腎臟衰竭中，由造影劑引起的急性腎損傷已成為醫(yī)院獲得性急性腎臟衰竭的常見原因，也是增加患者病死率的原因之一。因此早期診斷、預(yù)防和治療造影劑腎病（CIN），降低CIN發(fā)病率尤為重要。本文通過對胱抑素C（Cys C）、尿N－乙酰－β氨基葡萄糖苷酶（NAG）及尿微量清蛋白（mALB）聯(lián)合檢測，探討3者在診斷CIN的臨床意義，進(jìn)一步明確它們與腎功能損害的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2013年6月本院使用非離子型低滲造影劑進(jìn)行血管造影、基礎(chǔ)腎功能正常且排除糖尿病的患者91例為研究對象，所有患者禁用腎毒性藥物。其中男50例，女41例，平均年齡（56.7±9.2）歲。所有患者分別于造影前24h內(nèi)、造影后12、24、48h抽血檢測Cys C，尿NAG及mALB濃度。根據(jù)患者在造影后48h內(nèi)是否發(fā)生CIN，分為CIN組和非CIN組。CIN組患者79例，其中男45例，女34例，平均年齡（57.9±8.4）歲，收縮壓與舒張壓分別為（131±10）、（85±7）mm Hg；非CIN組患者12例，其中男7例，女5例，平均年齡（54.3±7.6）歲，收縮壓與舒張壓分別為（134±12）、（84±8）mm Hg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為造影劑注射后48h內(nèi)，血清肌酐（Scr）上升幅度超過44 μmol／L或其絕對值較基礎(chǔ)水平上升超過25%，并能除外其他原因引起的腎功能損害［1］。

1.2 試劑與方法 所有待測者均于清晨空腹抽靜脈血5mL，離心分離血清后，－20℃保存待檢；尿液均為晨尿。Cys C測定采用膠體金免疫法，試劑盒由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供（生產(chǎn)批號102282 B）。尿NAG采用比色法檢測，試劑由九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供（生產(chǎn)批號20110620）。mALB采用免疫比濁法，試劑盒由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供（生產(chǎn)批號007291 G）。檢測儀器均為日立7180生化分析儀。正常值參考范圍：Cys C 0.55～1.50mg／L，NAG 0.3～12.0U／L，mALB 0.49～2.05mg／dL。以正常值上界為臨界值，小于臨界值為陰性，大于或等于臨界值為陽性。以a為真陽性數(shù)，b為假陽性數(shù)，c為假陰性數(shù)，d為真陰性數(shù)，敏感性＝a／（a＋c），特異性＝d／（b＋d）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各指標(biāo)結(jié)果比較 91例患者中有12例發(fā)生CIN，發(fā)生率為13.2%，所有患者無明顯少尿、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。CIN組造影后12hCys C、尿NAG開始升高，24h達(dá)高峰，48h有所降低，但均高于造影前及非CIN組水平（P＜0.05）；mALB于造影后24h開始升高，48h有所下降，均高于造影前及非CIN組水平（P＜0.05）。非CIN組造影前后各時(shí)間點(diǎn)Cys C、尿NAG及mALB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尿素氮（BUN）、尿蛋白檢出陽性率（uPro）在兩組研究對象間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各指標(biāo)結(jié)果比較（）

表1 兩組患者各指標(biāo)結(jié)果比較（）

注：與照影前比較，aP＜0.05；與非CIN組比較，b P＜0.05。

組別 n Cys C（mg／L） NAG（U／L） mALB（mg／dL） Scr（μmol／L） BUN（mmol／L） uPro（%）CIN 組 12 造影前 1.19±0.22 11.30±2.70 1.84±0.26 96.70±14.304.30±2.20 0 12 造影后12h 2.38±0.37ab 16.90±2.10ab 2.04±0.38 101 .30±21.20 3.80±1.60 0 12 造影后24h 3.47±0.42ab 27.30±3.70ab 3.64±0.41ab 125.40±13.60 4.20±2.40 0 12 造影后48h 2.92±0.29ab 22.90±2.62ab 3.08±0.38ab 144.40±10.60ab 4.40±2.60 10非CIN組 79 造影前 1.22±0.31 10.70±4.20 1.79±0.33 99.60±10.60 3.80±1.60 0 79 造影后12h 1.32±0.37 11.90±2.10 1.91±0.27 102 .30±12.40 4.00±2.30 0 79 造影后24h 1.52±0.42 12.60±2.90 2.09±0.56 98.60±0.64 4.30±1.80 0 79 造影后48h 1.44±0.40 12.50±3.10 2.01±0.47 103 .50±16.30 4.10±1.90 0

2.2 3種指標(biāo)單項(xiàng)檢測與聯(lián)合檢測的特異性及敏感性 以3種指標(biāo)單獨(dú)作為診斷CIN的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性分別為60.0%，53.3%和66.7%，特異性分別為72.4%，69.7%和80.3%。這3種指標(biāo)聯(lián)合檢測的敏感性和特異性顯著升高，分別為86.2%和85.0%。

3 討 論

造影劑引起腎損害的機(jī)制尚不十分清楚，目前普遍認(rèn)為腎缺血、腎小管毒性是CIN的主要發(fā)病機(jī)制。因一般造影劑均為高滲性，濃度為1 400～1 800 mgI／mL，其含碘量高達(dá)37%，當(dāng)高滲性的造影劑到達(dá)腎臟后，一方面可引起腎血管收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致腎缺血；另一方面可使腎血流中紅細(xì)胞皺縮、變形、血黏度增高，使腎血流減慢、淤滯，發(fā)生腎缺氧性損傷。由于腎缺血缺氧，腎灌注不足，使腎小球?yàn)V過率降低，發(fā)生少尿。傳統(tǒng)的腎小管損傷指標(biāo)包括尿NAG、mALB、β2－微球蛋白等，但這些指標(biāo)大多會受到炎癥、性別、飲食、活動量或是尿液酸堿度等的影響，靈敏性及特異性稍差。故尋找敏感指標(biāo)或進(jìn)行聯(lián)合檢測對CIN的防治和預(yù)后具有指導(dǎo)意義。

Cys C是低分子量的非糖基化堿性蛋白質(zhì)，是近年來發(fā)現(xiàn)的反映腎功能受損的良好指標(biāo)。Cys C能夠自由通過腎小球?yàn)V過膜并在近曲小管上皮細(xì)胞重吸收和降解，并不重新回到血液中，同時(shí)腎小管也不分泌Cys C，在血液中濃度穩(wěn)定，不受其他病理變化影響，腎臟是其惟一的濾過和代謝器官［2－4］。當(dāng)腎小球有輕微的損傷時(shí)，Cys C濃度就會迅速升高，為腎功能損傷特別是輕微和受損早期病變中腎小球?yàn)V過率的變化提供了快速、精確而又簡單的指標(biāo)［5］。有研究結(jié)果證實(shí)，Cys C的靈敏度、特異性明顯高于BUN、Scr，與mALB聯(lián)合檢測，可提高對腎損傷的診斷準(zhǔn)確度［6］。mALB水平的高低能顯示腎臟損傷的程度，正常情況下在尿中水平甚微，當(dāng)炎癥或免疫損傷時(shí)可導(dǎo)致mALB增加，已作為早期腎臟損傷的敏感指標(biāo)應(yīng)用于臨床［7－9］。尿NAG是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體水解酶，腎組織特別是腎小管上皮細(xì)胞含有豐富的NAG，當(dāng)腎小管受損時(shí)，其尿中NAG濃度升高且NAG水平高低與腎臟損傷程度密切相關(guān)［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，CIN組于造影后24、48h血清Cys C、尿NAG及mALB明顯高于造影前及非CIN組水平，組間比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此可作為協(xié)助診斷CIN的可靠指標(biāo)。由于造影后8hCys C、尿NAG就開始升高，說明Cys C、尿NAG對診斷早期腎損傷比mALB更敏感。

在收集血液或尿液時(shí)，不能排除血液或尿液有輕微變異性，加之尿檢受體位、運(yùn)動、泌尿系感染、高血壓、心功能不全、蛋白攝入量等諸多因素影響，檢測結(jié)果可出現(xiàn)假陽性、假陰性。因此僅靠一項(xiàng)檢測結(jié)果診斷CIN往往會導(dǎo)致部分患者漏診，且靈敏性、特異性都受到影響，因此有一定的局限性。本研究中3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測敏感性提高到86.2%，特異性可達(dá)85.0%。可見Cys C、NAG及mALB聯(lián)合檢測，具有一定的互補(bǔ)性，可明顯提高CIN早期診斷的敏感性、特異性，值得臨床推廣使用。

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