錢揚會，郝秀紅，李艷君，丁毅偉，趙強元（海軍總醫(yī)院檢驗科，北京 100048）

銅綠假單胞菌（PAE）為條件致病菌，廣泛分布于水、空氣、土壤和醫(yī)院各環(huán)境中，也是人體的正常菌群。PAE感染多見于皮膚黏膜受損部位，如燒傷、創(chuàng)傷等，也見于因長期化療或使用免疫抑制劑的患者。有研究表明，PAE引起的菌血癥病死率達到34.0%，尤其是耐藥性日益嚴重，給抗感染治療帶來極大的困擾，嚴重威脅著患者生命［1］。為探討本院PAE感染現(xiàn)狀和耐藥特性，為臨床醫(yī)師合理用藥提供科學依據(jù)，現(xiàn)對臨床分離的271株PAE進行耐藥性探討，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源 選取2012年1月至2012年12月本院送檢標本首次分離的PAE，質控標準菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.2 試劑和儀器 法國生物梅里埃公司的VITEK－COMPACT 2全自動微生物鑒定分析儀，革蘭陰性菌鑒定卡GN和革蘭陰性菌藥敏卡AST－GN09，均由生物梅里埃公司提供。

1.3 方法 按照全國臨床檢驗操作規(guī)程和本院檢驗標本采集手冊留取、接種及培養(yǎng)，嚴格按照VITEK－COMPACT 2全自動微生物鑒定分析儀操作說明進行細菌的鑒定和藥敏分析，藥敏是根據(jù)美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2011版的標準判讀。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 WHONET5.4對菌株進行耐藥性統(tǒng)計，使用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1 來源分布 271株PAE中，痰標本分離率最高，為77.1%（209／271），其次為分泌物7.8%（21／271），尿液6.6%（18／271），其他標本占8.5%（23／271）。

2.2 271株PAE耐藥性分析 271株PAE對19種常用抗菌藥物均呈現(xiàn)不同耐藥率。耐藥率在85%以上的抗菌藥物為頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、氨芐西林／舒巴坦、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢替坦、呋喃妥因和氨芐西林；耐藥率在30%～50%的抗菌藥物有亞胺培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左旋氧氟沙星、哌拉西林和妥布霉素；其他藥物的耐藥率均在30%以下，由高到低依次為美洛培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦和阿米卡星。按照多重耐藥和泛耐藥的定義，本組共檢出32株多藥耐藥菌株（MDR），泛耐藥菌株（PDR）3株，分別占11.8% 和1.1%。見表1。

表1 271株PAE耐藥性分析（%）

續(xù)表1 271株PAE耐藥性分析（%）

3 討 論

PAE對外界環(huán)境抵抗力強，易于生長繁殖，傳播途徑多樣，且廣泛分布于醫(yī)院各種環(huán)境中，對某些抗菌藥物具有天然抵抗力，常引起醫(yī)院內(nèi)免疫力低下患者的感染，感染率極高，且治療難度較大。PAE通過染色體基因的突變選擇及獲得外來耐藥基因的方式對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，其耐藥狀況日益嚴重，甚至出現(xiàn) MDR 和 PDR［2－3］。

本研究中271株PAE臨床標本主要來源于痰、傷口分泌物、尿液，其他標本則相對較少，說明本院PAE引起的感染仍以肺部感染為主，同時也反映出本院外科手術對傷口和切口處理較為規(guī)范，很少發(fā)生感染。

PAE對多種抗菌藥物天然耐藥，碳青霉烯類抗菌藥物（亞胺培南、美羅培南等）作為治療包括PAE在內(nèi)的MDR最有效的抗菌藥物，近幾年來，其耐藥率也呈不斷上升的趨勢。本研究中，共檢出32株MDR，檢出率為11.8%。而且19種抗菌藥物藥敏試驗結果顯示，耐藥率達到50%以上的抗菌藥物有頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、氨芐西林／舒巴坦、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢替坦、呋喃妥因和氨芐西林。目前，敏感率較高的抗菌藥物有美洛培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦和阿米卡星。

PAE對抗菌藥物存在多種耐藥機制，如外膜通透性降低、泵出機制、由染色體編碼持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶、產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶以及能水解卡巴培能碳青霉烯類的金屬酶等［4］，如此復雜的耐藥機制已成為全球研究熱點。近年來，國內(nèi)外學者不斷從臨床分離的 PAE中發(fā)現(xiàn)blaoxA－10、blaCARB、blaTEM、blaVEB、blaPER、blaGES和blaSHV等多種β－內(nèi)酰胺酶基因［5－7］，但由于金屬酶能水解幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物，甚至出現(xiàn)了超級細菌攜帶NDM－1基因金屬酶，β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物同時也是治療其感染最主要的一類抗菌藥物，隨著β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物在臨床抗感染治療中的廣泛使用，細菌產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶成為PAE耐藥的一個重要機制，全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，PAE臨床分離率為10.3%，PAE耐藥株引起的感染常使臨床抗感染治療面臨諸多困難［8］。

本院PAE除對亞胺培南、美羅培南敏感性較好外，對氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星也有較高敏感性，但氟喹諾酮類和碳青霉烯類抗菌藥物之間的交叉耐藥早有報道［9－10］。對含酶抑制劑復合抗菌藥物哌拉西林／他唑巴坦也比較敏感，證明哌拉西林／他唑巴坦可作為臨床經(jīng)驗用藥的選擇藥物。對阿米卡星、頭孢吡肟也十分敏感，但由于氨基糖苷類抗菌藥物具有腎毒性，臨床很少使用，這也是阿米卡星保持較好的抗菌活性的原因之一。因此對PAE醫(yī)院感染應根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗菌藥物。

［1］G IG.Prescribing guidelines for severe Pseudomonas infections［J］.J Antimicrob Chemother，2012，49（2）：229－233.

［2］魏樹全，趙子文，鐘維農(nóng)，等.泛耐藥銅綠假單胞菌肺炎危險因素的病例對照研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（6）：673－676.

［3］糜祖煌，秦玲，金輝.泛耐藥銅綠假單胞菌β－內(nèi)酰胺酶基因分型及菌株親緣性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（13）：1621－1623.

［4］范文，黃娥，段六生.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的現(xiàn)狀與耐藥性［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（10）：1473－1474.

［5］Marchandin H，Jean－Pierre H，De Champs C，et al.Production of a TEM－24plasmid－mediated extended－spectrum beta－lactamase by a clinical isolate of Pseudomonas aeruginosa［J］.Antimicrob Agents Chemother，2000，44（1）：213－216.

［6］王偉，陳瑛，錢芳，等.銅綠假單胞菌－內(nèi)酰胺類藥物耐藥相關基因（18種）研究［J］.中國抗生素雜志，2008，33（1）：58－60.

［7］王青新，糜祖煌，黃支密，等.中國部分地區(qū)銅綠假單胞菌β－內(nèi)酰胺酶基因型研究［J］.中國抗生素雜志，2008，33（3）：164－167.

［8］常東，蔣偉，于勇，等.多藥耐藥銅綠假單胞菌對β－內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、消毒劑耐藥相關基因研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（2）：154－156.

［9］López－Dupla M，Martínez JA，Vidal F，et al.Previous ciprofloxacin exposure is associated with resistance to betalactam antibiotics in subsequent Pseudomonas aeruginosa bacteremic isolates［J］.Am J Infect Control，2009，37（9）：753－758.

［10］Riou M，Carbonnelle S，Avrain L，et al.In vivo development of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa strains isolated from the lower respiratory tract of Intensive Care Unit patients with nosocomial pneumonia and receiving antipseudomonal therapy［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，36（6）：513－522.