梁光紅（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院 401320）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是由于靜脈內(nèi)血栓形成引起靜脈阻塞性回流障礙及其他相關(guān)病理改變的臨床常見(jiàn)病，包括深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞［1］。極早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)VTE對(duì)保障患者的生命安全極其重要。踝泵運(yùn)動(dòng)是可用于預(yù)防VTE的方法之一。本研究通過(guò)設(shè)計(jì)早期量化踝泵運(yùn)動(dòng)表，探討了改量表在改進(jìn)VTE預(yù)防方法中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6～11月本院接受腹部手術(shù)治療患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期腹部手術(shù)；年齡20～55歲，性別不限；納入本研究前未接受任何功能鍛煉干預(yù)措施教育；自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法接受踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)或病情危重者；哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷為DVT者；精神病及各系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。按年齡（≥35歲、＜35歲）、性別（男、女）及手術(shù)部位（上腹、下腹）對(duì)患者分層、分組，共計(jì)8個(gè)層次（2×2×2＝8）。將120例患者分入各層次，再將各層次患者隨機(jī)分為對(duì)照組和量化組，每組各60例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組患者均予以常規(guī)心理、基礎(chǔ)、飲食及體位護(hù)理，進(jìn)行健康宣教，觀察肢體血液循環(huán)，根據(jù)患者病情選擇機(jī)械及藥物治療措施以預(yù)防DVT。所有責(zé)任護(hù)士均參與同一功能鍛煉指導(dǎo)方法培訓(xùn)，考核合格后對(duì)患者進(jìn)行同一標(biāo)準(zhǔn)功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2 功能鍛煉方法 （1）量化組：由責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天指導(dǎo)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)踝泵運(yùn)動(dòng)（包括踝關(guān)節(jié)屈伸和繞環(huán)動(dòng)作，輔助配合抬腿、翻身及雙下肢內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)），護(hù)理組長(zhǎng)在第2天早間查房時(shí)檢查患者是否完全掌握踝泵運(yùn)動(dòng)功能鍛煉方法。患者完全掌握鍛煉方法后，由護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)患者活動(dòng)耐力、身體素質(zhì)等情況，預(yù)設(shè)功能鍛煉目標(biāo)（遵循因人制宜、循序漸進(jìn)原則）。同時(shí)向每例患者發(fā)放1份圍術(shù)期踝泵鍛煉量化表，用于登記和檢查功能鍛煉完成情況?；颊呔幢砀裨O(shè)定時(shí)間進(jìn)行鍛煉，完成后由患者或家屬在相應(yīng)欄打鉤標(biāo)記。各班護(hù)理組長(zhǎng)在每天白天交班前評(píng)價(jià)踝泵運(yùn)動(dòng)效果，并設(shè)定第2天鍛煉目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)效果評(píng)價(jià)分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。對(duì)評(píng)價(jià)為良和差的患者，需提出改進(jìn)措施并指導(dǎo)患者掌握直至所有患者均達(dá)到優(yōu)等。（2）對(duì)照組：責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)踝泵運(yùn)動(dòng)。護(hù)理組長(zhǎng)在次日早間查房時(shí)檢查患者是否完全掌握。責(zé)任護(hù)士每日查房時(shí)口頭督促、提醒患者完成2次踝泵運(yùn)動(dòng)，白班護(hù)理組長(zhǎng)查房時(shí)口頭詢問(wèn)患者當(dāng)日功能鍛煉情況。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）血液流變學(xué)指標(biāo)：采用重慶維多科技有限公司F280SC型全自動(dòng)血液流變學(xué)分析儀及配套試劑進(jìn)行血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原。（2）下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查：采用美國(guó)GE公司VIVID7型超聲儀進(jìn)行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查并評(píng)估結(jié)果［2］。

1.2.4 研究終止標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于術(shù)后1周進(jìn)行效果評(píng)估。研究終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者主動(dòng)退出研究；（2）接受踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的依從性小于80%；（3）研究過(guò)程中因患者出現(xiàn)其他疾病而不適宜繼續(xù)進(jìn)行研究；（4）患者無(wú)法接受踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、性別、年齡等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 5例量化組患者、7例對(duì)照組因各種原因終止研究，干預(yù)后量化組患者例數(shù)為55例，對(duì)照組為53例。干預(yù)前各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，﹡P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，﹟P＜0.05。

組別 觀察時(shí)間 n 高切全血黏度（mpas） 低切全血黏度（mpas） 血漿黏度（mpas） 纖維蛋白原（mg／dL）對(duì)照組 干預(yù)前60 5.86±0.56 12.42±0.78 2.01±0.20 2.05±0.56干預(yù)后 53 5.64±0.49 10.03±0.69﹡ 1.95±0.18 3.05±0.78﹡量化組 干預(yù)前 60 5.82±0.53 12.36±0.81 1.99±0.19 2.10±0.55干預(yù)后 55 4.52±0.38﹡﹟ 8.56±0.47﹡﹟ 1.61±0.15﹡﹟ 2.97±0.74﹡

2.3 兩組患者干預(yù)前后DVT發(fā)生情況比較 對(duì)照組干預(yù)后1例患者發(fā)生DVT，DVT發(fā)生率為1.88%（1／53），量化組未發(fā)現(xiàn)DVT患者0.00%（0／55），DVT發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

DVT是腹部手術(shù)有可能導(dǎo)致的多種嚴(yán)重并發(fā)癥之一。DVT急性期可因血栓脫落引起肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致患者猝死。DVT晚期則可能遺留致殘性靜脈炎綜合征［3－4］。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，腹部手術(shù)后未接受預(yù)防措施的患者，DVT發(fā)生率超過(guò)15.8%，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道的發(fā)生率為3.3%～8.72%［5－9］。

腹部手術(shù)所致DVT與高凝狀態(tài)、血管壁損傷及血流狀態(tài)等因素密切相關(guān)。上述因素誘發(fā)DVT的機(jī)制包括：患者自身抗凝、纖溶系統(tǒng)異常；手術(shù)導(dǎo)致的組織、血管壁損傷直接激活凝血系統(tǒng)；手術(shù)本身引起血小板活化、纖溶功能下降及抗血小板因子減少；手術(shù)和麻醉導(dǎo)致靜脈高度擴(kuò)張，導(dǎo)致靜脈壁薄弱處微小裂傷；深靜脈置管導(dǎo)致血管壁損傷；患者術(shù)后活動(dòng)減少或長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致下肢活動(dòng)受限，肌肉處于松弛狀態(tài)，靜脈血流緩慢或淤滯。DVT可導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。因此，如何預(yù)防術(shù)后DVT是患者術(shù)后管理的重要組成部分，也是保證醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全的重要組成部分［10－12］。

目前通常采用物理性干預(yù)措施以及肝素等抗凝藥物治療以預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生。踝泵運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)下肢肌肉收縮，是預(yù)防DVT的最常采用物理性干預(yù)措施。按標(biāo)準(zhǔn)完成踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)，下肢無(wú)需大幅度運(yùn)動(dòng)，只需進(jìn)行腳腕屈展即能夠加強(qiáng)整個(gè)下肢的血液循環(huán)，從而避免DVT的發(fā)生。踝泵運(yùn)動(dòng)技術(shù)易于掌握，其關(guān)鍵在于堅(jiān)持及不斷改進(jìn)。筆者在校臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者及其家屬未能完全意識(shí)到該鍛煉方法的好處，導(dǎo)致患者依從性不佳，往往是被動(dòng)接受，即使反復(fù)宣教，仍有少數(shù)無(wú)法主動(dòng)進(jìn)行鍛煉。本研究采用量化表格記錄方式，對(duì)患者完成客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的功能鍛煉進(jìn)行必要的監(jiān)督，能保證功能鍛煉的連續(xù)性及規(guī)范性，同時(shí)也提高了患者功能鍛煉的興趣和依從性。血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示，量化組患者干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)均較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明系統(tǒng)、完整地完成踝泵運(yùn)動(dòng)有助于改善腹部手術(shù)患者術(shù)后血液流變學(xué)情況，可有效避免或減少DVT的發(fā)生。

由于臨床護(hù)理工作較為繁忙，導(dǎo)致部分有效的護(hù)理措施無(wú)法得以及時(shí)實(shí)施。在完成本研究的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)計(jì)劃量表的實(shí)施對(duì)于護(hù)理工作具有極大促進(jìn)作用，所有參與者，包括護(hù)士及患者，均能靈活掌握和使用計(jì)劃量表。更為重要的是，計(jì)劃量表的實(shí)施使患者在護(hù)士及患者家屬的監(jiān)督下，能夠有效完成所有鍛煉計(jì)劃。與此同時(shí)，患者及其家屬均能參與到計(jì)劃量表的實(shí)施過(guò)程當(dāng)中，能夠及時(shí)反饋患者的鍛煉情況，充分調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)了患者主動(dòng)參與的目的和效果。

綜上所述，量化踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的實(shí)施能充分保證鍛煉的頻率、時(shí)間、強(qiáng)度、效果，改善或緩解血液高凝及高黏狀態(tài)，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于觀察時(shí)間較短，無(wú)法判斷量化踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的長(zhǎng)期實(shí)施效果。在今后的研究中，應(yīng)加強(qiáng)該方面的進(jìn)一步研究，從而更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，提高護(hù)理效果，改善患者預(yù)后。

［1］Couturaud F.The optimal duration of anticoagulant treatment following pulmonary embolism［J］.Rev Mal Respir，2011，28（10）：1265－1267.

［2］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì).血管超聲檢查指南［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18（10）：911－920.

［3］Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence－Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）［J］.Chest，2008，133（Suppl 6）：381－453.

［4］Sakon M，Maehara Y，Yoshikawa H，et al.Incidence of venous thromboembolism following major abdominal surgery：a multi－center，prospective epidemiological study in Japan［J］.J Thromb Haemost，2006，4（3）：581－586.

［5］Ferguson JY，Sutherland M，Pandit HG，et al.The rate of symptomatic venous thromboembolism in patients undergoing elective Ilizarov surgery and the cost of chemical prophylaxis［J］.Bone Joint J，2014，96（3）：426－430.

［6］Horie H，Endo N，Sata N，et al.Postoperative venous thrombosis in general surgery patients and perioperative prophylaxis［J］.Nihon Geka Gakkai Zasshi，2005，106（3）：232－236.

［7］Eisenring CV，Neidert MC，Sabanes Bove D，et al.Reduction of thromboembolic events in meningioma surgery：a cohort study of 724consecutive patients［J／OL］.PLoS One，2013－11－14［2014－05－12］，http：／／www.ncbi.nlm.nih.gov／pmc／articles／PMC3828295 ／.

［8］黃新天.腹部外科病人靜脈血栓栓塞癥的臨床流行病學(xué)［J］.腹部外科，2010，23（4）：201－202.

［9］李運(yùn)太，喬鵬濤，李芝梅.直腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成16例分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（1）：36－37.

［10］Pfannschmidt J，Egerer G，Bischof M，et al.Surgical intervention for pulmonary metastases［J］.Dtsch Arztebl Int，2012，109（40）：645－651.

［11］Mizuno T，Taniguchi T，Ishikawa Y，et al.Pulmonary metastasectomy for osteogenic and soft tissue sarcoma：who really benefits from surgical treatment［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，43（4）：795－799.

［12］Salah S，F(xiàn)ayoumi S，Alibraheem A，et al.The influence of pulmonary metastasectomy on survival in osteosarcoma and soft－tissue sarcomas：a retrospective analysis of survival outcomes，hospitalizations and requirements of home oxygen therapy［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17（2）：296－302.