林欽漢，張 明，陳 軍，周海波，羅丹華（廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 511500）

丙氨酰谷氨酰胺是一種重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺不僅能預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良，更具有特異營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用，包括保護(hù)臟器功能、控制炎性反應(yīng)、改善免疫功能、增強(qiáng)化療藥物作用等。本文通過隨機(jī)對(duì)照研究，探討了丙氨酰谷氨酰胺對(duì)膿毒癥患者體內(nèi)糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)／危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP／SCCM）2001年頒布的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加本研究，年齡大于18歲，因呼吸機(jī)輔助通氣、胃腸道手術(shù)等原因無法經(jīng)口進(jìn)食。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌臒o法配合治療或中途放棄治療，合并危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，合并1型或2型糖尿病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，在2010年8月至2013年2月選擇于清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院治療的膿毒癥患者120例，年齡20～83歲，平均（53±10）歲，男72例、女性48例；原發(fā)病包括肺部感染42例，腹腔感染70例，其余部位（軟組織等）感染8例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組患者60例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病分布、急性病理生理和慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、重癥膿毒癥比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者中，可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，均經(jīng)胃管注入瑞素（華瑞制藥有限公司），無條件開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，采用三升袋經(jīng)中心靜脈提供營(yíng)養(yǎng)支持。能量總供給為25～30kcal／（kg×d），除丙氨酰谷氨酰胺以外，其他種類氨基酸供給量為1～1.5 g／（kg×d）。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)之上，另給予丙氨酰谷氨酰胺注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司）靜脈滴注，劑量為0.4g／（kg×d），每日最大劑量為20g。其他治療方法兩組均一致。治療期間，間隔2小時(shí)檢測(cè)患者末梢血糖水平。兩組患者均采用胰島素強(qiáng)化治療，對(duì)血糖超過10mol／L的患者，靜脈緩慢滴注胰島素4～10IU／h，必要時(shí)采用連續(xù)微泵泵入給藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至末梢血糖水平達(dá)到4～10mol／L。治療開始后第4天為研究起點(diǎn)，以第7天或轉(zhuǎn)出ICU之日為研究終點(diǎn)。記錄并比較兩組患者生命體征、血糖水平、胰島素使用劑量、院內(nèi)感染發(fā)生情況、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、6月生存率（生存率計(jì)算采用生命表法）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用Kaplan－Meier方法中的logrank檢驗(yàn)。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胰島素使用劑量、血糖水平、院內(nèi)感染發(fā)生情況比較將患者血糖水平控制在4～10mmol／L時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組胰島素平均使用劑量分別為（3.8±3.1）、（4.5±3.5）IU／h，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均間隔2 h檢測(cè)末梢血糖1次，兩組患者血糖水平分別為（8.9±2.0）、（10.8±3.1）mol／L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組研究期間發(fā)生的院內(nèi)感染主要包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、墜積性肺炎、尿管相關(guān)性尿路感染，兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率分別為1.2‰及3.0‰，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、6月生存率比較 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者ICU 住院時(shí)間分別為（125.5±42.5）、（138.3±43.2）h，總住院時(shí)間分別為（21.8±10.3）和（25.4±9.5）d，6月生存率分別為73.0%和79.2%，各指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 胰島素使用劑量、血糖水平、院內(nèi)感染發(fā)生率組間比較

表2 ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、6月生存率組間比較

3 討 論

谷氨酰胺是人體所需的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但在水溶液、熱消毒及長(zhǎng)期儲(chǔ)存時(shí)化學(xué)穩(wěn)定性不足，可產(chǎn)生有毒的焦谷氨酸和氨。以合成的丙氨酰谷氨酰胺作為谷氨酰胺的供體，彌補(bǔ)了危重癥患者體內(nèi)谷氨酰胺水平的不足，特別適用于高分解代謝患者［1］。丙氨酰谷氨酰胺臨床應(yīng)用范圍較廣，可應(yīng)用于包括膿毒癥、胃腸道術(shù)后、老年病、腫瘤等多種疾病患者。多項(xiàng)研究證實(shí)，丙氨酰谷氨酰胺具有廣泛的藥理學(xué)作用，包括改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高蛋白質(zhì)的合成［2］；保護(hù)臟器功能，降低腸道通透性［3］；降低炎癥因子水平，控制炎性反應(yīng)［4］；穩(wěn)定化療藥物作用［5］。

一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究表明，采用強(qiáng)化胰島素治療以控制血糖，可降低心臟外科ICU患者的病死率［6］；也有 Meta分析顯示，對(duì)外科ICU患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療尤其有利［7］。因此，2012年頒布的膿毒癥治療指南推薦將膿毒癥患者血糖水平控制在10mol／L以下。另有研究提出，胰島素強(qiáng)化治療有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖［8－9］，甚至提高ICU患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［10］，而完善的營(yíng)養(yǎng)支持治療可能是控制血糖水平、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［11］。

本研究結(jié)果顯示，在給予膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染等基礎(chǔ)治療的同時(shí)，另給予丙氨酰谷氨酰胺靜脈滴注，可明顯降低患者的血糖水平，而且血糖控制所需的強(qiáng)化胰島素治療使用劑量更少。由此可見，丙氨酰谷氨酰胺靜脈滴注可能有助于改善膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝平衡，降低應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的高血糖水平，減少胰島素抵抗。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者各種類型院內(nèi)感染的總體發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），說明糖代謝紊亂也可能與院內(nèi)感染的發(fā)生有一定的相關(guān)性，合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療可能有利于降低或避免院內(nèi)感染的發(fā)生［12］。但是，本研究中兩個(gè)研究組的6月生存率、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與影響膿毒癥患者預(yù)后的因素極為復(fù)雜有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于膿毒癥患者，每日靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺可能有助于控制血糖、改善胰島素抵抗、降低院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)患者預(yù)后無顯著改善效果。

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