王俊恒 王建坤

隨著經(jīng)濟水平發(fā)展和人們的壓力不斷增大，腦出血等嚴(yán)重的疾病的發(fā)生率不斷升高，而醫(yī)院廣譜抗生素的濫用和激素類藥物的廣泛使用，使患者的真菌感染和條件致病菌的感染發(fā)生率不斷升高，因此對于真菌感染的菌群鑒別以及耐藥性分析就顯得尤為重要［1］。而神經(jīng)內(nèi)科的重癥患者較多，其中以腦出血和腦梗塞等為主，這些患者需要氣管切開和使用呼吸機等維持生命，這些情況可能會導(dǎo)致真菌的感染［2］。此外，抗生素的使用也較為廣泛，導(dǎo)致正常機體的菌群出現(xiàn)失調(diào)，也可能會導(dǎo)致肺部真菌的感染。這些原因都可能會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)科患者的肺部真菌感染的發(fā)生率較高，其中有研究報道神經(jīng)內(nèi)科的腦出血和腦梗死的真菌感染率為10%左右，因此對于患者用藥前的菌種鑒定以及耐藥性的分析就十分的必要，能夠減少抗生素的濫用，減少真菌的感染［3］。本研究收集我院住院的神經(jīng)內(nèi)科患者3 471例，對患者的發(fā)生真菌感染的情況進行分析，對其感染的菌種進行分類統(tǒng)計，對其耐藥性進行匯總分析，為神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生提供建議，為神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生經(jīng)驗性的用藥提供合理化的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年5月至2013年5月住院的神經(jīng)內(nèi)科患者3 471例，其中男2 231例，女1 240例;平均年齡(51±14)歲。發(fā)生真菌感染患者317例，其中男210例，女106例;年齡23～84歲，平均年齡(56±16)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用痰液的檢驗，檢驗前收集痰液的方法為清晨漱口后留痰，囑患者留深部的痰液，如果患者的病情較重，不能自己留痰，在護理人員的幫助下取深部痰液進行檢驗。痰液的細(xì)菌學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)真菌樣菌絲，或者細(xì)菌學(xué)的染色發(fā)現(xiàn)真菌樣菌種，則再使用血清學(xué)方法對菌種進行再次鑒定，如發(fā)現(xiàn)真菌菌絲，且連續(xù)兩次發(fā)現(xiàn)，則確診為真菌感染［4］?；蛘呤褂梅谓M織學(xué)檢測，連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)陽性也可確診?；蛘呤褂蒙潮Ａ_培養(yǎng)皿進行培養(yǎng)，培養(yǎng)條件為35℃，培養(yǎng)時間為24～48 h后，與質(zhì)控菌株菌落同樣，使用鑒定卡做菌種的鑒定以及藥敏卡進行藥敏的鑒定，確定感染真菌的菌株以及耐藥性［5］。

1.3 資料收集 對于所有的患者的發(fā)現(xiàn)真菌感染，均由本試驗組成員進行記錄并對患者的信息進行收集，主要記錄患者的性別，年齡，診斷，抗生素的使用，侵入性的手術(shù)操作等信息，并對所有的患者的資料進行統(tǒng)一的記錄。

1.4 藥敏分析 使用的培養(yǎng)皿為沙保羅培養(yǎng)皿和巧克力瓊脂平板培養(yǎng)皿，藥敏的分析是應(yīng)用美國德令公司生產(chǎn)的微生物藥敏鑒定系統(tǒng)以及其配套的藥敏復(fù)合板及相關(guān)試劑對分離的陽性菌株進行鑒定和藥敏試驗。而質(zhì)控的質(zhì)粒為熱帶念珠菌ATCC750、白念珠菌ATCC90028、光滑念珠菌 ATCC 90030［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染患者的菌種分析 本次試驗收集到的317例肺部感染的患者中，分離的真菌依次為白色念珠菌181例(57.1%)、熱帶念珠菌52例(16.4%)、光滑念珠菌34例(10.7%)、克柔念珠菌26例(8.2%)、其他念珠菌12株(3.7%)，曲霉菌屬12株(3.7%)。見表1。

表1 真菌感染患者的菌種分析

2.2 真菌感染患者的耐藥性分析 本次試驗的317株真菌的菌株對5種抗真菌藥物的耐藥率依次為兩性霉素B6例(1.9%)，5-氟胞嘧啶10例(3.2%)，伏立康唑18例(5.7%)，伊曲康唑54例(17.0%)、氟康唑為84例(26.5%)。真菌對于兩性霉素B的耐藥性最低，對于伊曲康唑和氟康唑的耐藥性最高。見表2。

表2 真菌感染患者的耐藥性分析

2.3 真菌感染的病種分析 對317例患者的診斷進行分析，發(fā)現(xiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗死等患者的總數(shù)為1 881例，發(fā)送感染的例數(shù)為195例，感染發(fā)生率10.4%;化膿性腦膜炎和病毒性腦膜炎等患者的總數(shù)為1 312例，發(fā)生感染101例，感染發(fā)生率7.7%;其中合并COPD的患者例數(shù)為803例，其中68例患者發(fā)生真菌感染，感染率為8.4%;合并意識障礙的患者總例數(shù)為562例，發(fā)生真菌感染的例數(shù)為34例，發(fā)生率為6.0%。見表3。

表3 真菌感染的病種分析

3 討論

真菌在人體中是條件致病菌，它存在于正常的人體黏膜，口腔和皮膚上，分布廣泛但是正常條件下并不致?。?］。當(dāng)人體的抵抗力下降，或者正常的菌群受到破壞的情況下，其分布的位置可能發(fā)生變化，或者侵入人體，就可能引起人體的真菌感染，較為常見的感染部位就是肺部的感染，期臨床的表現(xiàn)不夠典型，醫(yī)生的經(jīng)驗性抗感染治療導(dǎo)致患者的真菌感染不能得到及時的救治，反而加重患者的菌群失調(diào)和發(fā)生二次感染，導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果。另外由于患者的氣管切開等侵入性的治療在神經(jīng)內(nèi)科較為常見，這也是引起真菌感染的重要原因。

本次研究說明神經(jīng)內(nèi)科的真菌感染發(fā)生率較高，有很多原因可能會導(dǎo)致這種情況的發(fā)生。(1)神經(jīng)內(nèi)科的患者的病情一般較重，患者的意識模糊，患者的正常的咳痰反射和正常的身體機能都受到影響，身體的免疫力低下等原因都可能造成患者的真菌感染，因此應(yīng)該注意患者的抗感染治療的同時，注意患者的抗真菌的治療［8］。通過真菌感染的菌種分析，我們發(fā)現(xiàn)白色念珠菌感染的發(fā)生率最高，其次是熱帶念珠菌和光滑念珠菌［9］。白色念珠菌的感染原因有很多，其中慢性阻塞性肺部疾病，長期的使用抗生素，以及糖皮質(zhì)激素的使用都可能會導(dǎo)致白色念珠菌的感染。(2)由于神經(jīng)內(nèi)科的患者多為重癥患者，其意識模糊或者呼吸能夠受到影響，所以需要行氣管切開人工通氣，這種情況下，更易發(fā)生白色念珠菌的感染，其中主要原因是患者的呼吸系統(tǒng)的完整性受到破壞，機械的屏障作用減弱，使白色念珠菌更容易侵入機體引起感染［10］。這說明我們在經(jīng)驗用藥時，應(yīng)注意減少伊曲康唑和氟康唑的使用，盡量使用耐藥率低的抗真菌藥物。這也在提醒醫(yī)務(wù)工作者盡量減少經(jīng)驗用藥的持續(xù)時間，應(yīng)該聯(lián)合藥敏檢測的結(jié)果進行用藥。同時提醒醫(yī)務(wù)工作者在抗感染治療的同時，注意使用窄譜抗生素，盡量減少廣譜抗生素的使用，避免引起患者的真菌感染。兩性霉素B作為耐藥性最低的藥物，在進行治療的初期可以作為經(jīng)驗性的用藥，但是由于能夠造成患者的靜脈炎或者可能造成患者的腎毒性，故應(yīng)減少經(jīng)驗使用的持續(xù)時間，盡快進行藥敏檢驗，確定感染真菌的耐藥性，以便進行針對性的抗生素治療［11］。

由于本次試驗的患者都在進入研究前使用抗生素且使用的種類混雜，不易統(tǒng)計，故不列入統(tǒng)計分析的范疇，由于患者的激素使用也無法進行統(tǒng)計，故本次試驗對于患者的激素使用情況也沒有納入統(tǒng)計分析。通過病種分析，我們發(fā)現(xiàn)，腦出血或者蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦梗死等患者的真菌感染的發(fā)生率較高，主要原因是腦出血等疾病的治療以抗感染治療為主，其抗生素的使用較為廣泛，嚴(yán)重影響了患者的正常菌群的平衡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的混合菌的感染。此外，由于腦出血或者蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦梗死等患者的意識模糊，不能進行咳痰等保護性的動作，導(dǎo)致痰液不能及時排除，堆積到肺組織或者呼吸道，引起真菌的感染。還有可能的原因是患者需行氣管切開的方式進行人工通氣或者吸痰等措施，侵入性的醫(yī)療救助措施也會導(dǎo)致真菌通過管道進入肺部，引起嚴(yán)重的真菌感染。從合并COPD患者的真菌感染的發(fā)生率也較高可以看出，肺組織的結(jié)構(gòu)完整性也在保護患者免收感染，而肺部結(jié)構(gòu)受到破壞，最終導(dǎo)致真菌的入侵，引起二次感染和真菌感染。除此之外，抗生素的廣泛使用和激素類藥物的使用都可能嚴(yán)重影響患者的轉(zhuǎn)歸，因此提醒醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該注意抗生素的使用，盡量減少抗生素的經(jīng)驗使用，如果特殊情況，應(yīng)經(jīng)驗使用窄譜抗生素，減少經(jīng)驗使用廣譜抗生素，同時時間上減少經(jīng)驗使用抗生素的時間，應(yīng)聯(lián)合藥敏檢測的結(jié)果進行抗生素的使用，減少糖皮質(zhì)激素等激素類藥物的使用。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科患者肺部真菌感染以白色念珠菌為主，但是不能忽視其他真菌感染的治療，兩性霉素B對念珠菌的敏感性最好，5-氟胞嘧啶、伏立康唑?qū)δ钪榫鷮倜舾行暂^高，伏立康唑和伊曲康唑?qū)δ钪榫拿舾行暂^差。醫(yī)院應(yīng)警惕真菌感染，加強支持治療。

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