楊永宏，鄭 杰，樓肅亮，趙志芳，張冬生，趙新華，陶利江

隨著社會(huì)老年人口比例的劇增，退行性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliolosis，DS)的治療越來越受到人們的關(guān)注。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DS首選保守治療，但不少患者仍然愿意選擇手術(shù)治療［1-3］。面對(duì)不同類型患者，如何合理選擇手術(shù)方案，是困擾廣大臨床醫(yī)師的難題之一。我科2012年1月—2013年12月對(duì)9例中重度退行性脊柱側(cè)凸患者采用了后路選擇性經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突截骨、減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定去旋轉(zhuǎn)矯形術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組9例，男3例，女6例;年齡58歲～78歲，平均67歲;病程1年～18年，平均4．6年。9例患者術(shù)前均有不同程度的腰痛，7例單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或麻木，6例有間歇性跛行癥狀，癥狀均以坐位到站立及行走等體位變化時(shí)明顯，術(shù)前腰腿痛情況按JOA評(píng)分為(11．1±1．2)分。所有患者術(shù)前均行X線片檢查，均有不同程度的脊柱側(cè)凸，冠狀位平均Cobb角(24．3±1．4)°。因目前對(duì)于DS中重度的界定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此我們把術(shù)前冠狀位平均Cobb角15～25°的定為中度側(cè)凸，＞25°的定義為重度側(cè)凸，本組9例患者術(shù)前Cobb角均＞15°，均行MRI檢查，提示腰椎間盤不同程度突出及硬膜受壓，5例椎管狹窄。因患者均為老年人，術(shù)前均對(duì)全身情況進(jìn)行評(píng)估，其中高血壓病5例，糖尿病2例，骨質(zhì)疏松4例，合并支氣管炎及輕度肺部感染1例，中度胃潰瘍1例。術(shù)前通過內(nèi)科治療后，患者血壓、血糖控制在正常范圍，肺部感染，骨質(zhì)疏松及胃潰瘍情況均得到顯著改善。9例DS患者術(shù)前均進(jìn)行了3個(gè)月到半年以上的保守治療，患者腰腿痛癥狀無明顯改善，且均有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)X線片及MRI等討論手術(shù)方案，結(jié)合癥狀及體征，對(duì)壓痛最明顯處、椎間盤突出最明顯、硬膜受壓最明顯節(jié)段或椎管狹窄最明顯處進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)均采用全身麻醉，采用腰背后正中切口，暴露整個(gè)側(cè)凸節(jié)段，根據(jù)側(cè)凸固定原則確定上下端椎，在此范圍內(nèi)置釘，選擇2～3個(gè)側(cè)凸最嚴(yán)重間隙處行椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突截骨共9例21處，對(duì)椎間盤突出最明顯、硬膜受壓最明顯節(jié)段或椎管狹窄進(jìn)行減壓，尤其注意神經(jīng)根出口處的減壓，在脊柱側(cè)凸凹側(cè)撐開椎間隙，最好放置1枚Cage，然后利用已置入椎弓根螺釘進(jìn)行去椎體旋轉(zhuǎn)及凹側(cè)撐開、凸側(cè)壓縮的矯形，達(dá)到最佳效果后按照腰椎生理弧度分別放置預(yù)彎好的2根鈦合金棒連接固定。最后將備用的碎骨植入選擇減壓過的椎間隙，進(jìn)行椎間植骨，對(duì)未減壓的部位進(jìn)行椎板和關(guān)節(jié)突的植骨。放置一引流皮管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、支持藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物治療，因術(shù)中采用自體血回輸，術(shù)后平均輸血400 ml，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管?；颊咝g(shù)后5～7 d可在支具保護(hù)下坐起或下床大小便，拆線后堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月以臥床休息為主。定期復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月、1年、2年拍攝X線片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組9例進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月腰腿痛情況JOA評(píng)分為(22．2±1．4)分，X線片檢查示 Cobb角術(shù)后3個(gè)月為(11．1±1．5)°。與術(shù)前相比，JOA 評(píng)分、Cobb角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20．3，P=0．00;t=35.2，P=0．00)。4例患者有輕度下肢疼痛、麻木，考慮術(shù)中神經(jīng)牽拉及術(shù)后神經(jīng)根腫脹，經(jīng)靜滴地塞米松10 g/d+甘露醇250 ml/d，最遲在1周內(nèi)顯著緩解。

3 典型病例

女，62歲，因反復(fù)腰背痛2年，加重1個(gè)月入院，入院后?？撇轶w:行走跛行，雙手扶腰行走，單次行走不能超過400 m，腰背肌局部壓痛、叩痛，以凸側(cè)明顯，左下肢直腿抬高試驗(yàn)50°陽(yáng)性，雙下肢反射正常。術(shù)前X線提示腰椎退行性脊柱側(cè)凸，腰椎前凸角消失。腰腿痛情況JOA評(píng)分12分，術(shù)前Cobb角23．6°，診斷為退行性脊柱側(cè)凸(中度)，腰椎間盤突出癥。椎板關(guān)節(jié)突截骨矯形術(shù)后3個(gè)月、1年及2年復(fù)查，患者腰椎側(cè)凸顯著改善，并重建腰椎前凸，術(shù)后患者腰背痛顯著緩解。腰腿痛情況JOA評(píng)分22分，術(shù)后Cobb角2．8°，冠狀位及局部矢狀位平衡情況改善明顯，見圖1。

圖1 退行性脊柱側(cè)凸患者行椎板關(guān)節(jié)突截骨矯形術(shù)前、后X線片

4 討論

對(duì)于退行性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療目前尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前手術(shù)目的是緩解疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，打破脊柱失平衡所造成的惡性循環(huán)［4-7］。我科自2009年開始系統(tǒng)進(jìn)行退變性脊柱側(cè)凸的治療，至今積累了約400余例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為，盡管DS的矯形不是目的，但如果能夠在相對(duì)安全有效的前提下矯正側(cè)凸，去除椎體旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)椎體矢狀位平衡，對(duì)于重建軀體的平衡有意義。對(duì)于中重度退變性脊柱側(cè)凸而言，由于脊柱的失平衡往往是極為僵硬的，因此矯形是困難的。經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突截骨是我科目前逐漸開展的一項(xiàng)新技術(shù)，經(jīng)臨床應(yīng)用，矯形效果明顯。

4.1 病例的選擇與術(shù)前準(zhǔn)備 我們認(rèn)為，對(duì)于DS的手術(shù)治療，尤其是中重度的患者，要得到好的治療效果，必須慎重篩選合適的病例。Silva與Lenke等［8］將退行性脊柱側(cè)凸分為6級(jí)，并為各分級(jí)推薦了相應(yīng)的手術(shù)治療方案:一級(jí):單純減壓［9］;二級(jí):減壓+短節(jié)段后路固定融合［10］;三級(jí):減壓+側(cè)凸器械矯形［11］;四級(jí):減壓 + 前后方器械融合［12］;五級(jí):胸椎固定及融合的延伸;六級(jí):包含對(duì)特定畸形的截骨矯形。本組中9例均符合該標(biāo)準(zhǔn)六級(jí)。術(shù)前我們對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，對(duì)于全身性的疾病也進(jìn)行了適當(dāng)?shù)目刂?，同時(shí)，我們還組織了護(hù)理人員一對(duì)一地進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)，有效緩解患者的手術(shù)恐懼心理，既不至于形成過高的期望值，同時(shí)也減少了術(shù)后并發(fā)癥。

4.2 截骨術(shù) 術(shù)前X線的評(píng)估是一個(gè)重點(diǎn)，主要是確定截骨的椎體。依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，截骨的椎體選擇不一定是中立椎，一般我們考慮截骨的范圍主要是理論上的側(cè)凸起始椎，其X線特征往往包括側(cè)凸凹側(cè)的鉗形骨贅形成，小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的嚴(yán)重硬化增生，椎體冠狀位的旋轉(zhuǎn)畸形等。如典型病例的截骨范圍選擇在腰2～3、腰4～5以其椎間隙為中心的上椎板下部及下椎板上部，包括外側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)必須完全截?cái)?，橫突一般可保留。從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位行椎間盤雙側(cè)切除，同時(shí)松解神經(jīng)根。由于凹側(cè)椎間隙狹窄且椎弓根螺釘已經(jīng)植入，椎間盤的切除可能較為困難，術(shù)中可在截骨上下椎弓根臨時(shí)裝上連接桿撐開間隙或直接在截除的棘突根部撐開間隙以達(dá)到充分減壓及松解，并在椎間隙內(nèi)植入1枚Cage，如存在側(cè)方的骨橋連接可小心切斷但有一定風(fēng)險(xiǎn)。本組9例平均進(jìn)行2處截骨，減壓過程中除1例出現(xiàn)腦脊液漏外其余均未出現(xiàn)其他截骨相關(guān)并發(fā)癥，完成單處截骨平均約需30 min，截骨過程失血200～300 ml。術(shù)前備血、術(shù)中椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確植入(盡量一次完成，以保證螺釘?shù)睦喂坛潭?，尤其?duì)于骨質(zhì)疏松患者)、冰水的應(yīng)用、小心操作以減少脊髓的刺激并減少出血都是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

4.3 截骨后的處理 椎板關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)截骨完成后一般先在凸側(cè)上連接桿，連接桿預(yù)彎以改善術(shù)后的腰椎前凸弧度及胸椎后凸，盡管這會(huì)造成上連接桿的困難。在凹側(cè)椎弓根螺釘上植入多枚置釘器，去除椎體冠狀位旋轉(zhuǎn)，擰緊對(duì)側(cè)連接桿螺母，再上凹側(cè)連接桿。此時(shí)，矯形完成。本組9例通過以上截骨及椎體去旋轉(zhuǎn)均取得了較為滿意的矯形效果，Cobb角由術(shù)前平均(24．3 ±1．4)°矯正到術(shù)后(11.1 ±1.5)°，同時(shí)腰椎生理弧度也得到滿意的恢復(fù)。

隨著社會(huì)老齡化的加劇，包括DS在內(nèi)的成人脊柱側(cè)凸正在以人們先前從未認(rèn)識(shí)到的程度對(duì)醫(yī)療產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響［13-19］。后路經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突截骨減壓、側(cè)凸矯形、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療重度退行性脊柱側(cè)凸，從短期來看，可起到減壓、矯形、融合、重建脊柱穩(wěn)定性的目的，取得了良好的手術(shù)效果，提高了老年患者的生活質(zhì)量，是DS適宜的手術(shù)治療方法。但目前病例較少，隨訪年限低，長(zhǎng)期療效有待觀察。

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