謝贊兵，王福才，肖福興

（博羅縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 博羅 516100）

針對(duì)輸尿管上段結(jié)石有很多治療方法，如體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石以及腹腔鏡下碎石等方法。一些患者不能進(jìn)行體外震波碎石，大多采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）以及后腹腔鏡取石（RLUL）技術(shù)［1］。本研究回顧性對(duì)比分析應(yīng)用MPCNL及RLUL治療輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2013年5月博羅縣人民醫(yī)院收治輸尿管上段結(jié)石患者55例，其中應(yīng)用MPCNL 28例（MPCNL 組），男 19 例，女 9 例，年齡29～75歲，平均 55.3歲；應(yīng)用RLUL 27例（RLUL組），男15例，女12例，年齡31～71歲，平均49.8歲。手術(shù)前患者均進(jìn)行逆行造影、CT、B超等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石，病程均＞3個(gè)月，患者均伴有不同程度積水，無手術(shù)禁忌證。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

MPCNL組:經(jīng)過腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉后，患者取截石位，使用F5輸尿?qū)Ч苣嫘胁迦耄颊咴俅稳「┡P位，B超指導(dǎo)下，確定12肋下腋后緣和肩胛下角線之間的穿刺點(diǎn)，成功穿刺后，使用筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲將F16的Peel-away鞘留住并建立經(jīng)皮腎通道。輸尿管硬鏡經(jīng)過腎盂定位輸尿管上段結(jié)石，使用鈥激光擊碎結(jié)石，由灌注泵的高壓水流將結(jié)石沖出，鉗夾將結(jié)石夾出。手術(shù)后，留置雙J管和腎造瘺管，2 d后拔除導(dǎo)尿管，5 d后拔除腎造瘺管。

RLUL組:采用氣管插管全身麻醉后，患者取側(cè)臥位，在腋后線第12肋下開小口，腰背筋膜由血管鉗鈍性分離；擴(kuò)張之后的間隙放入自制氣囊，將腋前線肋緣下和腋中線髂棘上分別開小口作為操作孔，將操作機(jī)械放入；向腰大肌內(nèi)側(cè)游離，找到輸尿管結(jié)石位置，將輸尿管切開，將結(jié)石取出并放入F6雙J管，用4-0可吸收縫合線將切口縫合，后腹腔放置負(fù)壓引流管，2 d后拔除導(dǎo)尿管，3～5 d后拔除引流管［2］。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、結(jié)石一次清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)均獲成功，無器官損傷。術(shù)后體溫異常（超過38℃）5例（NPCNL組 3例、RLUL組 2例），對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常；RLUL組術(shù)后出現(xiàn)2例尿瘺。MPCNL組出現(xiàn)2例大出血，經(jīng)過介入治療后痊愈。MPCNL組手術(shù)時(shí)間明顯少于RLUL組（P＜0.05）；RLUL組術(shù)中出血量明顯少于MPCNL組（P＜0.05）；2組術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及結(jié)石一次清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組各觀察指標(biāo)比較

3 討論

輸尿管上段結(jié)石屬于泌尿外科較為常見的疾病，以往開放手術(shù)治療是治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法，伴隨體外沖擊波碎石出現(xiàn)以及輸尿管鏡、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用，大部分輸尿管上段結(jié)石的治療已經(jīng)不需要做開放手術(shù)［3］。體外沖擊波碎石可以治療無明顯梗阻以及直徑小的輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石主要依靠機(jī)械沖擊將結(jié)石擊碎，加上灌流的水壓，會(huì)有很大可能性移位，因此輸尿管上段結(jié)石的治療主要采用MPCNL以及RLUL。

最近幾年，MPCNL逐漸在國內(nèi)開展，這種技術(shù)可以彌補(bǔ)輸尿管鏡處理輸尿管上段結(jié)石的不足，碎石成功率以及結(jié)石清除率有明顯提高，且具有較低的并發(fā)癥。針對(duì)輸尿管上段結(jié)石，MPCNL的手術(shù)治療效果明顯，且具有微創(chuàng)、安全、手術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn)，可以作為治療結(jié)石的首選方法。同時(shí)，伴隨國內(nèi)腹腔鏡手術(shù)發(fā)展，RLUL在治療上的安全、有效也被證實(shí)，較大的輸尿管上段結(jié)石也可以通過其治療［4］。

本研究結(jié)果顯示:MPCNL組手術(shù)時(shí)間明顯少于RLUL組（P＜0.05）；RLUL組術(shù)中出血量明顯少于MPCNL 組（P＜0.05）；2 組術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及結(jié)石一次清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。筆者總結(jié)MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)在于:1）結(jié)石會(huì)導(dǎo)致輸尿管壁上發(fā)生水腫并且產(chǎn)生炎性狹窄，促使梗阻部位以上有明顯積水效應(yīng)，穿刺定位明顯，腎盂、腎盞以及輸尿管上段的擴(kuò)張會(huì)為經(jīng)皮腎鏡提供足夠的操作空間；2）嵌頓結(jié)石梗阻部位以下相對(duì)狹窄，結(jié)石和碎塊不容易移動(dòng)位置，可以方便施展各種碎石手段，在高壓循環(huán)的沖洗之下，有利于結(jié)石沖出，提高結(jié)石的清除率［5］。而RLUL術(shù)中留置輸尿管雙J管的操作比較困難，而且由于輸尿管狹窄等病變，容易造成輸尿管損傷，且雙J管位置不易確定。對(duì)于嵌頓性輸尿管結(jié)石,明顯的腎功能損害是術(shù)中留置雙J管的指征。

總之，經(jīng)皮腎鏡以及后腹腔鏡作為安全、有效的手術(shù)方式，治療輸尿管上段結(jié)石要根據(jù)結(jié)石的具體特征，例如結(jié)石的大小、部位、停留時(shí)間、輸尿管解剖的個(gè)體差異、是否為同側(cè)腎結(jié)石等選用合理手術(shù)形式。

［1］甘偉，張少峰，賈洪濤，等.后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石 35 例報(bào)告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（6）:533-534.

［2］吳敏紅，顧紅勇，余知靈，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（1）:56-57,59.

［3］朱勁松，戴宇紅，陳志潔，等.后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫 36 例分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2008，29（3）:282-283.

［4］趙海濤，劉致中，黃學(xué)宏.微造瘺經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4（1）:40-43.

［5］蘇磊.后腹腔鏡與經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（21）:56-58.