周紅華,李 祺,蒙清貴
(1.湖口縣人民醫(yī)院外一科,江西 湖口 353250;2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,南寧 530021)
腸梗阻在外科疾病中屬常見病與多發(fā)病,其病因復(fù)雜、起病急、變化快,需要早期作出正確的診斷、處理,任何原因?qū)е碌难诱`診治、拖延手術(shù)時(shí)機(jī)都可使病情發(fā)展加重,可出現(xiàn)腸絞窄、腸壞死、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)常危及患者的生命[1]。因此,及時(shí)判斷腸梗阻的嚴(yán)重程度和準(zhǔn)確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及合適的手術(shù)方法對(duì)腸梗阻患者的預(yù)后有重要意義[2]。本文回顧性分析115例手術(shù)治療腸梗阻患者的臨床資料,將結(jié)果報(bào)告如下。
2005年1月至2011年10月,湖口縣人民醫(yī)院收治 115例腸梗阻患者,男 83例(72.18%),女 32例(27.82%),年齡1~86歲。根據(jù)既往是否有手術(shù)史,有陣發(fā)性腹脹、腹痛,肛門停止排氣、排便,嘔吐等臨床癥狀,X線檢查均顯示有腸脹氣、氣液面等,CT、鋇灌腸診斷為腸梗阻。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間8 h~8 d,平均(66.9±54.8)h。 術(shù)前有合并癥者 39 例(33.91%),其中高血壓13例,冠心病10例,糖尿病7例,心房顫動(dòng)5例,慢性支氣管肺氣腫4例。
根據(jù)腸梗阻病因,如機(jī)械性(腸腔堵塞、腸管受壓、腸管病變)、動(dòng)力性(麻痹性、痙攣性)、血運(yùn)性等腸梗阻,觀察病情進(jìn)展有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)及時(shí)選擇相應(yīng)的手術(shù)方法,手術(shù)時(shí)間(120±46)min,出血量(162±25)mL,手術(shù)方式的選擇見表 1。
表1 115例腸梗阻患者的手術(shù)方式
1)粘連性腸梗阻35例。病史中5例無腹部手術(shù)史。反復(fù)發(fā)作后緩解或病程不長(zhǎng)且腹脹不明顯時(shí)選擇腹腔鏡下探查術(shù)15例,20例粘連性腸梗阻在保守治療中出現(xiàn)腹膜炎,腹穿抽出血性腹水,開放手術(shù)解除粘連帶松解20例。行擴(kuò)張近端腸管減壓11例,壞死腸管切除9例。
2)術(shù)前疑為腸腫瘤致梗阻24例。保守治療無效后行手術(shù)探查,術(shù)后病理診斷為腸結(jié)直腸高中低分化腺癌分別是8、11和5例。14例行根治性手術(shù),4例行姑息性切除術(shù),4例肝、臨近及腹壁等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行回腸造瘺術(shù),2例短路手術(shù)。其中術(shù)中行灌洗腸道準(zhǔn)備后行Ⅰ期手術(shù)14例,Ⅱ期手術(shù)4例。
3)斜股疝嵌頓21例行切開內(nèi)環(huán)口、行嵌頓疝松解、疝囊高位結(jié)扎術(shù)。內(nèi)疝3例、腸套疊8例、腸扭轉(zhuǎn)10例行術(shù)中直視下復(fù)位。經(jīng)熱敷腸管及腸系膜根部注射普魯卡因血遠(yuǎn)仍未恢復(fù)共行壞死腸管切除吻合術(shù)21例。
4)腸內(nèi)糞便(柿石癥)、未消化食物團(tuán)塊或蛔蟲性腸梗阻3例行切開取出,腸系膜血管缺血性腸梗阻行手術(shù)探查?;孛げ烤薮笕庋磕[2例行腸切除吻合術(shù);內(nèi)瘺1例行閉瘺;腸道結(jié)核切口疝1例行病灶切除抗結(jié)核治療二期疝修補(bǔ)。
5)合并多種病因腸梗阻的治療:本組中2例粘連性腸梗阻合并結(jié)腸腫瘤,1例腸粘連并肝曲結(jié)腸腫瘤行粘連松解右半結(jié)腸切除,1例反復(fù)發(fā)作慢性闌尾炎并肝曲結(jié)腸腫瘤行闌尾切除、右半結(jié)腸切除。
應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件,粘連、腫瘤、腹外疝前三位腸梗阻并發(fā)癥比較采用R×C表χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本組病例89例術(shù)后治愈出院。術(shù)后并發(fā)癥19例(16.52%):切口感染 6例(5.21%),肺部感染 4例(3.48%),吻合口瘺 5例(4.35%),術(shù)后出血 1例(0.87%),腹腔感染3例(2.6%)。死亡7例,病死率5.21%。詳見表2。未行長(zhǎng)期隨訪。
115例腸梗阻的種類見表3。所有患者均術(shù)后確診為腸梗阻,從表3可以看出粘連性腸梗阻、腫瘤性、斜股疝嵌頓為前三位病因,且這三類腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-0.60,P=0.504)。
表2 19例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者的情況例
表3 115例腸梗阻種類
手術(shù)目的是解除梗阻、保持腸管通暢、恢復(fù)血運(yùn)、減少毒素吸收加強(qiáng)抗感染治療,減少并發(fā)癥。手術(shù)適應(yīng)證的判斷筆者遵循以下原則[3-4]:1)腹痛呈持續(xù)性,呈進(jìn)行性加重。2)腹膜炎體征。3)腹脹不對(duì)稱,可及孤立脹大腸襻。4)嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物為血性或腹穿液為血性液體。5)X線見孤立腸襻不因時(shí)間推移而改變位置。
腸梗阻患者的觀察與治療都應(yīng)界定在急診手術(shù)的范疇內(nèi),如何在出現(xiàn)絞窄性腸梗阻前手術(shù)?有作者[5]主張單純性腸梗阻保守治療24 h不緩解,或反而加重或有頻繁、劇烈,解癥藥物不能緩解腹痛時(shí),即使沒有絞窄,也應(yīng)抓緊手術(shù)。而對(duì)老年人、小兒腸梗阻手術(shù)指征應(yīng)放寬,不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)典型癥狀,以免錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[3]。由于梗阻沒有完全去除,過長(zhǎng)保守治療時(shí)間常會(huì)惡化患者全身情況,及時(shí)手術(shù)才能徹底有效地解除梗阻[6],理由主要有:1)保守治療無效者只有手術(shù)解除梗阻才能獲得治愈。2)過分強(qiáng)調(diào)胃腸減壓等非手術(shù)治療,不適當(dāng)?shù)赝涎邮中g(shù)時(shí)間,有悖外科治療原則,常會(huì)導(dǎo)致腸絞窄等出現(xiàn),本組3例出現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻死亡。3)術(shù)前診斷絞窄性腸梗阻并非容易,即使是有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生,術(shù)前診斷為單純性機(jī)械性腸梗阻的病例中,約1/3手術(shù)證實(shí)為絞窄性腸梗阻[7]。4)對(duì)于有腹部手術(shù)史的腸梗阻患者,絕不能簡(jiǎn)單、武斷地認(rèn)為僅是單純性腸粘連或腸痙攣而忽視合并腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝形成或腫瘤所致機(jī)械性腸梗阻的可能,并考慮可能同時(shí)存在多種病因,本組病例2例結(jié)腸腫瘤合并粘連性腸梗阻。
1)粘連松解,腸切開取糞石、蛔蟲等,腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)均采用復(fù)位,病程不長(zhǎng)且腹脹不明顯時(shí)使用腹腔鏡下探查術(shù)[8-10]。 Ghosheh 等[11]綜合分析腹腔鏡手術(shù)治療1061例急性腸梗阻的文獻(xiàn)資料,其手術(shù)成功率達(dá) 66.0%,中轉(zhuǎn)率 33.5%,因此腹腔鏡粘連松解術(shù)被認(rèn)為是一個(gè)有希望的治療早期粘連性腸梗阻的方法。本組病例腹腔鏡下處理粘連15例。
2)腸切除(壞死腸管切除、左右半結(jié)腸切除)、短路手術(shù)、腸造口或外置術(shù)等。對(duì)可疑腸管是否壞死,經(jīng)熱敷腸管及腸系膜根部注射普魯卡觀察30 min,血運(yùn)仍未恢復(fù)行壞死腸管切除吻合術(shù)21例,符合腸切除吻合適應(yīng)證[1]。結(jié)直腸腫瘤所致腸梗阻,相關(guān)文獻(xiàn)[12]報(bào)道老年人保守治療無效常為腫瘤所致,結(jié)腸癌并梗阻占10%~30%。本組24例(占20.7%)腸腫瘤均行手術(shù)治療,其中Ⅰ期手術(shù)14例,Ⅱ期手術(shù)4例,手術(shù)原則借鑒以下主張:右半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期吻合,無充分術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)術(shù)中清洗腸道,也可行Ⅰ期吻合[13],術(shù)中行充分腸減壓和順行封閉式結(jié)腸灌洗,Ⅰ期切除吻合是安全可靠的[14]。
本組腸粘連、腸腫瘤和嵌頓疝為前三位病因,McEntee等[15]回顧比較了西方國家過去50年腸梗阻患者的病因,發(fā)現(xiàn)梗阻原因變化很大,絞窄性疝占25%,腹內(nèi)惡性腫瘤占26%,腸粘連占32%,并提出腸粘連是急性腸梗阻的主要原因,且認(rèn)為疝和腹內(nèi)惡性腫瘤引起的腸梗阻多見于老年人,而這些老年人同時(shí)伴有相當(dāng)多的并發(fā)病。
3)腸梗阻術(shù)后的并發(fā)癥較多,如切口感染、肺部感染、吻合口瘺等,本研究顯示腸粘連斜、股疝嵌頓淡和腫瘤腸梗阻并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-0.60,P=0.504)。 從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 8 h~8 d,平均(66.9±54.8)h。本組死亡 7 例,病死率 5.21%,與宋榮輝等[16]報(bào)道病死率 5%~10%相符。也有文獻(xiàn)[2]報(bào)道,從Logstic回歸分析表明隨著術(shù)前總延誤時(shí)間的延長(zhǎng),術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不斷上升,發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加,術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)前總延誤時(shí)間呈正相關(guān)。
綜上所述,腸粘連、腸腫瘤和嵌頓疝是腸梗阻的三大病因,早期診斷,及時(shí)選擇合適的手術(shù),寧早勿遲,能夠降低并發(fā)癥與病死率。
[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué):中冊(cè)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:213.
[2]肖家全.術(shù)前延誤時(shí)間對(duì)機(jī)械性腸梗阻臨床治療的影響[D].南京:東南大學(xué),2009.
[3]王鳳先.急性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(15):1771-1772,1784.
[4]王芝鈞,陳銳鋒,袁杰,等.成人機(jī)械性小腸梗阻腹痛性質(zhì)與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇探討[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,3(11):111-112.
[5]劉澤良,凌凱,李清林.粘連性腸梗阻 42例手術(shù)治療[J].腹部外科,2010,23(3):192-193.
[6]黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,20(8):4-6.
[7]伍曉汀,周勇.腸梗阻的手術(shù)治療時(shí)機(jī)[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(9):695-696.
[8]牛志鵬,王素萍.腹腔鏡在腸梗阻診治中的臨床應(yīng)用[J].河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,16(1):34.
[9]蘇昀,李文科,于效超.腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻17例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(3):211-212.
[10]Grafen F C,Neuhaus V,Sch?b O,et al.Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions:indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital[J].Langenbecks Arch Surg,2010,395(1):57-63.
[11]Ghosheh B,Salameh J R.Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction:review of 1061 cases [J].Surg Endosc,2007,21(11):1945-1949.
[12]陳國衛(wèi),劉玉村.腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)證和剖腹探查[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(7):398-400.
[13]張健,韓廣森.一期切除吻合治療高位直腸癌并急性腸梗阻:附 25 例報(bào)告[J].中國普通外科雜志,2012,21(10):1313-1315.
[14]莫乃榕,哈曉冬,陳華鋒,等.順行封閉式結(jié)腸灌洗在左半結(jié)腸急性梗阻Ⅰ期切除吻合中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(3):3-5.
[15]McEntee G,Pender D,Mulvin D,et al.Current spectrum of intestinal obstruction[J].Br J Surg,1987,74(11):976-980.
[16]宋榮輝,潘耀東.急性腸梗阻186例病因及預(yù)后分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,16(3):170-172.