柳 歡，溫麗娟

（萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院麻醉科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

肝臟切除術(shù)術(shù)中大出血和大量輸血與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和腫瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可通過低中心靜脈壓（LCVP）技術(shù)來減少術(shù)中的出血量和輸血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生［1-2］。在臨床上一般將中心靜脈壓＜0.49 kPa 稱為 LCVP［3］。 有研究表明，在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中維持LCVP（0.00～0.39 kPa）可降低肝切除術(shù)中離斷肝實(shí)質(zhì)橫截面時(shí)的出血量［4-5］。而急性高容量血液稀釋（AHHD）技術(shù)作為一種減少異體輸血的方法，與急性等容量血液稀釋（ANHD）相比，具有操作方便、節(jié)約時(shí)間和費(fèi)用、減少血液污染機(jī)會(huì)等的優(yōu)點(diǎn)，而被推廣應(yīng)用［6］。目前LCVP聯(lián)合AHHD的效果臨床研究較少，本研究旨在探討這2種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在肝葉切除術(shù)中減少出血量的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究選擇2012年5月至2013年9月在萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院擇期全身麻醉行肝葉切除手術(shù)的患者60例，男45例，女15例，年齡33～76歲，體質(zhì)量 45～71 kg，ASA1—2級(jí)。 主要疾病:肝癌45例，膽管癌7例，膽管結(jié)石8例。均無心血管病史，紅細(xì)胞比容＞35%，血紅蛋白量＞120 g·L-1,無低蛋白血癥，肝、腎功能及凝血功能均在正常范圍內(nèi)。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，低中心靜脈壓組（LCVP組）、急性高容量血液稀釋組（AHHD組）及低中心靜脈壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋組（LCVP+AHHD組），每組20例。3組患者性別、年齡、疾病性質(zhì)、體質(zhì)量及ASA分級(jí)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均選用靜吸復(fù)合全身麻醉氣管插管，術(shù)前30 min靜脈注射長托寧0.01 mg·kg-1。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖 0.06～0.10 mg·kg-1、芬太尼 4 μg·kg-1、丙泊酚 1.0～1.5 mg·kg-1、羅庫溴銨 0.6 mg·kg-1。 氣管插管后行機(jī)械通氣(IPPV)，潮氣量 8～10 mL·kg-1,呼吸頻率 10～12 次·min-1，吸呼比（I∶E）1∶2；麻醉維持采用靜吸復(fù)合維持麻醉，以2%～3%七氟醚吸入，丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼 2～4μg·kg-1·h-1微量泵注入，卡肌寧 0.4～0.5 mg·kg-1·h-1微泵注入。 術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度的變化，行橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。

LCVP組:根據(jù)患者的CVP給予呋塞米5～10 mg、地塞米松10 mg靜脈注射，硝酸甘油（硝酸甘油起始劑量為 0.5 μg·kg－1·min－1）微量泵注入，根據(jù) BP 和CVP調(diào)節(jié)注藥速度。在保持SBP≥90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或 MAP≥60 mmHg 的前提下，逐漸增加硝酸甘油的劑量（每 5 min 增加 0.1 μg·kg－1·min－1），持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，直至CVP降至＜0.49 kPa。 若此間SBP＜90 mmHg 或 MAP＜60 mmHg，停止增加硝酸甘油的劑量，給予晶體液200～300 mL沖擊療法，待SBP≥90 mmHg或 MAP≥60 mmHg停止沖擊輸注，并在肝實(shí)質(zhì)橫斷過程中維持 CVP在 0.29～0.39 kPa。

AHHD組:在患者麻醉平穩(wěn) 5 min后開始行AHHD，AHHD以血容量為參照，血容量（L）=體質(zhì)量（kg）×8%，使血容量迅速擴(kuò)充20%，血液稀釋采用的膠體液為羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 (萬汶)，按照15 mL·kg－1的總輸液量進(jìn)行擴(kuò)容。擴(kuò)容分2個(gè)階段:第一階段擴(kuò)容按照 10 mL·kg－1輸入，在 15 min 內(nèi)輸完； 第二階段按照 5 mL·kg－1輸入，10～15 min 內(nèi)輸完。

LCVP+AHHD組:先行AHHD，在此基礎(chǔ)上再行LCVP，方法同AHHD組及LCVP組。手術(shù)中出血量用等量的膠體液補(bǔ)充，尿液和手術(shù)創(chuàng)面蒸發(fā)的水分以及向第三間隙轉(zhuǎn)移所丟失的體液用晶體液補(bǔ)充，補(bǔ)充的量按照 8 mL·kg－1·h－1計(jì)算。

1.3 觀察項(xiàng)目

分別于麻醉誘導(dǎo)后（T0）、肝實(shí)質(zhì)橫斷前（T1）、肝實(shí)質(zhì)橫斷后（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）觀察 3組患者M(jìn)AP和CVP的變化；采集中心靜脈血及橈動(dòng)脈血測(cè)定Hb，觀察記錄總出血量及肝實(shí)質(zhì)橫斷時(shí)的出血量；監(jiān)測(cè)血乳酸（LAC）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

與T0時(shí)比較:3組T1～T3時(shí)的Hb均明顯降低；LCVP組及LCVP+AHHD組的MAP和CVP均明顯低于 AHHD 組（均 P＜0.01）。 見表 1。3 組 T0、T3時(shí)LAC 及 PaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。見表2。LCVP組及LCVP+AHHD組肝實(shí)質(zhì)橫斷時(shí)出血量及總出血量明顯低于AHHD組（均P＜0.01）。見表3。

表1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、CVP和Hb的比較

表1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、CVP和Hb的比較

*P＜0.01與 T0比較，#P＜0.01 與 AHHD 組比較。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP LCVP 組 20 11.73±0.95 10.40±1.11# 10.40±1.04# 10.40±1.09#p/kPa AHHD 組 20 12.00±1.09 11.60±1.25 12.00±0.99 12.00±1.23 LCVP+AHHD 組 20 11.47±1.24 10.13±1.09# 10.13±1.09# 10.40±1.13#CVP LCVP 組 20 0.74±0.11 0.34±0.03# 0.34±0.04# 0.39±0.02#p/kPa AHHD 組 20 0.74±0.12 0.71±0.09 0.77±0.13 0.74±0.08 LCVP+AHHD 組 20 0.75±0.12 0.40±0.07# 0.36±0.05# 0.37±0.07#Hb LCVP 組 20 125.0±7.1 118.0±8.3* 115.0±7.8* 112.0±8.2*ρ/（g·L－1） AHHD 組 20 123.0±8.2 113.0±9.4* 113.0±7.4* 111.0±8.2*LCVP+AHHD 組 20 123.0±9.3 112.0±8.2* 114.0±8.2* 112.0±8.5*

表2 3組患者T0及T3時(shí)LAC、PaO2變化的比較

表2 3組患者T0及T3時(shí)LAC、PaO2變化的比較

組別 n 時(shí)間 LAC PaO2 c/(mmol·L－1) p/kPa LCVP 組 20 T0 1.50±0.15 9.40±2.64 T3 1.51±0.16 9.39±2.64 AHHD 組 20 T0 1.51±0.14 9.39±2.64 T3 1.52±0.15 9.37±2.64 LCVP+AHHD 組 20 T0 1.50±0.15 9.40±2.63 T3 1.51±0.16 9.39±2.63

表3 3組患者術(shù)中出血量的比較 ,V/mL

表3 3組患者術(shù)中出血量的比較 ,V/mL

*P＜0.01與 AHHD 組比較。

組別 n 肝實(shí)質(zhì)橫斷時(shí)出血量 總出血量LCVP 組 20 834±170* 958±200*AHHD 組 20 1021±201 1208±234 LCVP+AHHD 組 20 818±150* 940±166*

3 討論

CVP是指胸腔內(nèi)上腔靜脈和下腔靜脈進(jìn)入右心房的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測(cè)得［7］，正常值為 0.49～1.18 kPa。 臨床研究表明，肝葉切除手術(shù)中，當(dāng)CVP＜0.49 kPa時(shí)，能大大減少手術(shù)中的出血量［8］。依據(jù)泊肅葉層流公式，肝葉切除時(shí)，肝臟靜脈血管損傷引起的出血量與血管壁的壓差和血管半徑的 4 次方成正比（Q=△pr4）［9］，降低患者中心靜脈壓力，不僅能使血管壁的壓差降低，同時(shí)也縮小了血管半徑，因而能明顯降低患者術(shù)中的出血量。

AHHD不同于術(shù)前簡單的預(yù)擴(kuò)容，而是手術(shù)過程中亦保持一種血容量的超容狀態(tài)，由于血液得到稀釋，所以手術(shù)過程中紅細(xì)胞的丟失也會(huì)減少。AHHD使有效循環(huán)的血量增加，血管張力升高，血壓升高及心率減慢。而LCVP降壓藥物硝酸甘油（硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈為主，在控制性降壓期間，硝酸甘油比硝普鈉更有利于心肌血供，對(duì)合并冠脈供血不足的老年患者降壓更合適）的使用使血管容量增加，外周血管阻力下降，有利于稀釋血液貯存于外周容量血管，降低了AHHD引起的心血管反射程度，故AHHD聯(lián)合LCVP技術(shù)使患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

乳酸是機(jī)體在缺氧狀態(tài)下依靠糖酵解供能的最終產(chǎn)物，乳酸蓄積可作為組織缺氧的可靠指標(biāo)［10］。本研究結(jié)果表明，與T0時(shí)比較:3組T1～T3時(shí)的Hb均明顯降低（均 P＜0.01），但 LAC 及 PaO2無明顯變化，組織氧供需能夠保持平衡狀態(tài)。

綜上所述，LCVP聯(lián)合AHHD可明顯減少肝葉切除手術(shù)中出血量，且組織氧供能夠保持平衡狀態(tài)，可安全用于肝葉切除術(shù)中。

［1］林成新,何文政,王喜軍,等.控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者血液流變學(xué)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25（1）:10－12.

［2］余健,印紅梅,張軍,等.低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除患者失血和肝腎功能的影響［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2008,18（4）:334－337.

［3］常業(yè)恬,林梁.低中心靜脈壓在肝臟切除手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7（1）:68－70.

［4］張?jiān)品?低中心靜脈壓減少肝切除術(shù)中出血的臨床研究［J］.中國新醫(yī)學(xué)論壇,2008,8（4）:11－14.

［5］Wang W D,Liang L J,Huang X Q,et al.Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy ［J］.World J Gastroenterol,2006,12（6）:935－939.

［6］Mielke L L,Entholzner E K,Kling M,et al.Preoperative acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethylst arch:an alternative to acute normovolemic hemodilution［J］.Anesth Analg,1997,84（1）:26－30.

［7］陳伯鑾,曾因明,莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)［N］.3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1927－1928.

［8］林成新,何文政,王喜軍,等.控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者血液流變學(xué)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25（1）:10－12.

［9］Qike.F,Uryuhara K,Qtsuke M,et al,Simplified techuique of ortho topic transplantation in Pigs［J］.Transplantation,2001,71:328－331.

［10］金沐,孫來保,譚潔芳,等.淺低溫體外循環(huán)圍術(shù)期異丙酚的腦保護(hù)效應(yīng)［J］.中華麻醉學(xué)雜志,2003,23（8）:587－591.