肖成偉，楊在東，張小芹，陳源浩

（佛山市婦幼保健院重癥監(jiān)護室，廣東 佛山 528000）

膿毒癥是臨床常見的多發(fā)危重疾病，進一步發(fā)展可導(dǎo)致嚴重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）。嬰幼兒處于免疫功能不健全的狀態(tài),易發(fā)生感染性疾病，如治療不及時很容易發(fā)展成膿毒癥。膿毒性休克是兒科常見的急危重癥，病死率高，其中3歲以下的嬰幼兒病例占75%［1］。其病死率隨著功能衰竭器官的數(shù)量增加而上升，其中2個臟器功能衰竭的病死率為52%～65%，3個臟器功能衰竭的病死率高達84%，4個或以上臟器功能衰竭的病死率幾乎為100%［2］。細胞因子失控性釋放是全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）向MODS轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。對早期膿毒癥患者，動態(tài)監(jiān)測降鈣素原（PCT）可預(yù)警膿毒癥病情嚴重程度及預(yù)后［3］。烏司他丁具有抑制炎性介質(zhì)釋放、穩(wěn)定溶酶體膜及清除氧自由基等作用［4］。本研究觀察烏司他丁對膿毒性休克嬰幼兒白介素－1（IL－1）、腫瘤壞死因子 α（TNF－α）及 PCT 的影響，探討其治療嬰幼兒膿毒性休克的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2011年6月至2013年6月佛山市婦幼保健院收治入ICU的膿毒性休克嬰幼兒60例，均符合嬰幼兒膿毒性休克診斷標準［5］。其中男38例，女22例，平均20個月齡；重癥細菌性肺炎28例，細菌性腹瀉22例，先天性膽管畸形術(shù)后感染4例，化膿性腦膜炎6例。將60例患兒按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組30例。2組患兒在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患兒入住ICU后均按兒科感染性休克診療推薦方案［5］給予抗休克和病因治療。治療組在此治療基礎(chǔ)上給予烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號:021307013 ）2 萬 U·kg－1加入 5%葡萄糖注射液50 mL中靜脈滴注，q8h。2組均 5 d為1個療程。

1.3 檢測指標

2組患兒入住ICU時及治療5 d后采集靜脈血4 mL，應(yīng)用 ELISA 法檢測 TNF－α、IL－1；采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法測定PCT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前2組 IL－1、TNF－α 和 PCT水平的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）；治療 5 d 后2組IL－1、TNF－α和PCT均下降，治療組下降較對照組更明顯（均 P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組患兒治療前后IL-1、TNF-α和PCT水平變化的比較

表1 2組患兒治療前后IL-1、TNF-α和PCT水平變化的比較

*P＜0.05 與同組治療前比較，#P＜0.05 與對照組治療 5 d 后比較。

組別 n 時間 IL－1 ρ/（pg·L－1） TNF－a ρ/（pg·L－1） PCT/（ng·mL－1）對照組 30治療前 132.14±23.46 358.23±43.32 18.13±2.32治療 5 d 后 112.34±18.54* 189.04±28.36* 8.54±1.43*治療組 30治療前 136.20±24.45 360.45±39.25 20.04±2.21治療 5 d 后 86.48±17.29*# 105.86±20.79*# 5.33±0.85*#

3 討論

嬰幼兒處于免疫功能不完善的狀態(tài)而易發(fā)生感染性疾病，如治療不及時很容易發(fā)展成膿毒癥、膿毒性休克。膿毒性休克是在膿毒癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓，當患兒出現(xiàn)嚴重膿毒癥時，細菌內(nèi)毒素將激活體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)如PCT、TNF－α、IL－1 等， 各種酶類從活化的白細胞中釋放，直接破壞細胞膜，從而加重機體各器官組織的損傷，進而出現(xiàn)多臟器功能障礙、衰竭［6］。有研究［7］表明，PCT、TNF－α、IL－1 的高低與嬰幼兒膿毒癥病情嚴重程度相關(guān)，可作為嬰幼兒膿毒癥病情變化的早期及特異性指標。機體在受到病原菌刺激后，產(chǎn)生多種促炎因子，IL－1和TNF－α可誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生，放大并加重膿毒癥病理過程，促進炎性反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。

烏司他丁是一種廣譜蛋白水解酶抑制劑，其分解形成的低分子成分也具有很強地抑制水解酶的作用，同時具有溶酶體穩(wěn)定作用，可能與其清除自由基及抑制炎性遞質(zhì)釋放有關(guān)。烏司他丁還具有糾正機體細胞代謝障礙和血流動力學(xué)紊亂的作用，具有抗炎、減少細胞與組織損傷、改善微循環(huán)與組織灌注等作用，可從多個方面減輕體外循環(huán)中各種因素對肺的刺激，包括減少炎性細胞的遷移與聚集，抑制TNF－α合成，從而減少內(nèi)毒素刺激巨噬細胞釋放［3,8］。烏司他丁還能減少促炎因子的生成，下調(diào)機體的免疫反應(yīng)狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)的進展，使炎性反應(yīng)不至于過度，從而避免炎性反應(yīng)對機體的損傷。

本研究結(jié)果顯示，治療組患兒在治療5 d后PCT、TNF－α、IL－1 水平明顯低于對照組（P＜0.05），說明烏司他丁能有效地調(diào)控感染患兒血漿PCT、TNF－α、IL－1水平。1）烏司他丁可能通過減少促炎因子，在調(diào)控機體炎性反應(yīng)過程中較早地阻斷了感染繼續(xù)發(fā)展，在感染的控制中發(fā)揮著重要作用；2）減少了膿毒性休克的全身炎癥反應(yīng)，起到保護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用，同時降低了膿毒性休克對各臟器功能的損害。筆者認為，烏司他丁在治療嬰幼兒膿毒性休克的臨床應(yīng)用中療效肯定，值得臨床應(yīng)用。

［1］甘曉莊.全國PICU膿毒癥調(diào)查的多中心臨床研究［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)， 會議專輯）:

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［5］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科組.兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案［J］.中華兒科雜志,2006,13（4）:313－314.

［6］姚詠明,盛志勇,林洪遠,等.膿毒癥定義及診斷的新認識［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16（6）:321－324.

［7］劉嵐、鄭玉強、景春梅,等.兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征內(nèi)毒素水平與 IL－6、IL－10、TNF－α 及 PCT 的動態(tài)監(jiān)測［J］.中國抗生素雜志,2008,33（5）:297－299.

［8］景炳文.烏司他丁在急危重癥臨床應(yīng)用的進展［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18（2）:117－120.