劉 錕，陳宏林，尤慶生，王常田，景 華

0 引 言

現(xiàn)代醫(yī)學教育需要醫(yī)學生掌握醫(yī)學基本理論、基本技能和臨床操作能力，其中醫(yī)學生實踐操作能力是衡量醫(yī)學教育成功與否的重要標準［1］。然而目前醫(yī)學生臨床考核體系存在著設置不規(guī)范、各專業(yè)考核方法雷同、過于程式化等弊端。因而尋求合適的臨床考核方法成為提高醫(yī)學教育質(zhì)量的方向之一［2］。臨床多站式考試又稱目標結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)，是主要通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生的臨床能力，其強調(diào)“知識、技能、態(tài)度”三點并重的考評原則，是目前公認的較為有效評價醫(yī)學生臨床能力的考核方式［3］。標準化病人(Standardized Patients)是指經(jīng)過正規(guī)培訓能較為逼真地模仿患者臨床癥狀的人。在臨床多站式考試中使用標準化病人能使考試更為客觀、公正。目前，已見使用標準化病人來進行臨床技能考核的報道［2］。南通大學附屬醫(yī)院心胸外科從2007年起通過招募、培訓標準化病人，并采用臨床多站式考核系統(tǒng)對2008級263名和2009級292名共555名醫(yī)學生進行了測試，現(xiàn)對考核方法和結果進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 標準化病人的培訓 在2007年至2009年的胸心外科研究生中招募15名醫(yī)學生，通過測試研究生的表演能力和溝通技巧來判斷其是否能勝任標準化病人的角色。再通過3周的正規(guī)培訓，重點依據(jù)所選擇的胸心外科疾病腳本，能模仿出所選病種的典型癥狀。對于難以模仿的體征，如肋骨骨折后的反常呼吸、胸部皮下氣腫、心臟疾病的特殊雜音等，則通過制作影像資料，由考核老師進行考核。最后，研究生需經(jīng)過考核教師、被測試者的代表綜合評估，認為合格后才具備考核資格。

1.2 胸心外科典型疾病選擇 選取胸心外科12種常見疾病作為標準化病人的模擬腳本:①氣胸;②肋骨骨折;③支氣管擴張;④肺癌;⑤食管癌;⑥胸腺腫瘤;⑦縮窄性心包炎;⑧房間隔缺損;⑨法洛四聯(lián)癥;⑩二尖瓣狹窄;?主動脈瓣狹窄;?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.3 臨床技能多站點的設置 基于臨床多站式考試的分站式綜合考評法來設置考核項目，即病史采集、體格檢查、醫(yī)療文獻書寫、影像資料判讀、綜合能力評判及外科基本操作等，據(jù)此設置以下6個考試站點，見表1。每個站點安排2名具有豐富臨床教學經(jīng)驗的教師作為考官，并邀請1名學校教學管理人員參加。每個站點都突出重點考試內(nèi)容，指標詳細分解，教師在評判時客觀公正，減少誤差。采用抽簽的方式?jīng)Q定學生考試的先后順序。①病史采集站:由標準化病人來扮演相應的專病角色，依據(jù)學生的問題進行回答，但不予主動提供相關的資料。②體格檢查站:分為全身體格檢查、重要陽性體征檢查和?？茩z查3個部分，考核醫(yī)學生檢查手法是否準確、規(guī)范，檢查順序是否正確，能否突出重點。③病史書寫站:依據(jù)采集病史及體格檢查的情況，完成病歷的撰寫，做出疾病的診斷、鑒別診斷，并提出治療方案。④影像資料判讀站:選取所選腳本病例的典型影像資料，以幻燈片的形式進行播放，醫(yī)學生進行書面回答。⑤答辯站:考核教師針對12種?？撇》N，設計出相應的問題，采用面試方式，測試醫(yī)學生診斷能力、醫(yī)療決策能力及醫(yī)療執(zhí)行能力等。⑥外科操作站:將此站的考核內(nèi)容再細分為2類:a類為基本操作站，在仿真模擬人體上進行換藥、拆線、鼻胃管引流術、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術等操作;b類為基本手術站，在模擬人體上進行手術區(qū)域消毒、鋪單;切開、縫合、打結等操作。

1.4 多站式考核后的問卷調(diào)查 臨床多站式考試結束后在醫(yī)學生中現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查表，采用無記名方式填寫，對臨床多站式考試方法進行滿意度調(diào)查和各站考試難易程度進行調(diào)查，于第2天回收問卷調(diào)查表。

1.5 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計2008級和2009級醫(yī)學生多站式考核的各站成績以均數(shù)±標準差()表示，并使用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 多站式考核的整體情況 通過分析2008、2009級醫(yī)學生各分站成績的比值，可以發(fā)現(xiàn)2個年級學生的分站成績顯示出相同的趨勢，即各站中均以影像資料判讀站的得分比值最低，其次為答辯站及外科操作站，而以病史書寫站的得分比值最高，見表2。

表1 臨床各站式考試的站點設置Table 1 six-station clinical examination for OSCE

表2 2008、2009級醫(yī)學生外科手術學成績分析表()Table 2 OSCE score for medical undergraduates of grade 2008 and grade 2009()

表2 2008、2009級醫(yī)學生外科手術學成績分析表()Table 2 OSCE score for medical undergraduates of grade 2008 and grade 2009()

總分2008 級(n=263) 9.49 ±0.35 8.91 ±0.77 19.56±1.22 6.83 ±0.71 16年級 各站點分數(shù)病史采集站(10分) 體格檢查站(10分) 病史書寫站(20分) 影像資料判讀站(10分) 答辯站(20分) 外科操作站(30分).42 ±2.13 25.84±2.89 86.92 ±8.85 2009 級(n=292) 9.53 ±0.31 8.84 ±0.81 19.47±1.18 7.12 ±0.62 16.13 ±2.02 26.08±2.75 87.55 ±9.01 t值 1.43 1.04 0.88 5.13 1.64 1.00 0.79 P值0.15 0.29 0.38 0.00 0.10 0.32 0.43

2008級與2009級醫(yī)學生臨床多站式考核成績比較接近，各站成績之間經(jīng)過統(tǒng)計學分析，僅在影像資料判讀站上差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)，其余各站差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2009級學生總體成績有所提高，主要表現(xiàn)在影像資料判讀站和外科操作站，而答辯站的分數(shù)卻偏低，反映出醫(yī)學生不能將所學的基本醫(yī)學知識和臨床技能很好地運用至臨床診療，顯示出較弱的醫(yī)療執(zhí)行能力。

2.2 多站式考核后的問卷調(diào)查 臨床多站式考試后在醫(yī)學生中共發(fā)放問卷調(diào)查表555份，收回543份，回收率97.8%，其中32.4%的學生對臨床多站式考試表示非常滿意，49.3%的學生表示較為滿意，結合這2項，滿意度達81.7%。進一步對各站考試難易程度進行調(diào)查，58.6%學生認為影像資料判讀站為難點，而25.4%和13.8%的學生則認為答辯站和外科操作站較難，僅有2.2%的學生選擇了其余3個站點，這與各站的考試成績基本相符。

3 討 論

通過臨床技能多站式考核，可以發(fā)現(xiàn)病史采集站和病史書寫站的分數(shù)較高，反映出醫(yī)學生能較好的掌握理論知識，并具備良好的與患者溝通能力;而影像資料判讀站及答辯站的成績較低，則表明醫(yī)學生將基本醫(yī)學知識應用于臨床實踐的能力較為欠缺，臨床思維能力較弱。通過2008級和2009級醫(yī)學生的考試成績比較，雖然通過臨床帶教老師的重點關注和仔細講解，2009級學生的成績有所提高，但仍不理想，說明對理論知識的消化吸收、培養(yǎng)臨床綜合運用能力，需要較長的時間和較多的實踐。此外，盡管在設置外科操作站的考試內(nèi)容時降低了難度，僅選擇最基本的操作，但得分仍偏低。其中基本操作站的成績較好，因這些考核項目相對簡單，且大多為常規(guī)操作，學生較為熟悉;而對于基本手術站的考核，因學生平時操作機會較少，加之考試時較為緊張，常常出現(xiàn)手足無措的情況，導致大量的丟分。因此，在實習過程中，帶教老師需注重技能操作的示教，強化學生臨床技能的訓練，提高學生實際操作能力面［4］。

較傳統(tǒng)的考核而言，臨床技能多站式考核增加了考試內(nèi)容，提高了考試的難度，拓寬了考試知識面［5］，這有助于提升醫(yī)學生學習的動力，促進學生重視臨床實踐，始終以一種“求知”的心態(tài)來對待臨床實習工作，自覺將所學理論知識與實際相結合，培養(yǎng)獨立思考和解決實踐問題的能力，這能有效的提高學生臨床綜合技能，克服在實習過程中得過且過、考試時突擊應付的想法，使學生在實習過程中就能培養(yǎng)出良好的臨床思維能力。再有，臨床技能多站式考核評分標準客觀、公正，考試成績能較為真實的反映出醫(yī)學生掌握臨床技能的程度，并且這種考核方式與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱相銜接［6］，有利于學生畢業(yè)后適應國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，提高通過率。

通過進一步對參加臨床技能多站式考核的醫(yī)學生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分學生給予了很好的評價，認為這種考核方式能較為真實的模擬出臨床診治患者的過程，并客觀反映出自身的實際操作水平，特別是在考試結束后通過考官點評，能使其明了錯誤所在，從中獲益;同時，對考核時選用高年資的教師作為考官，也使其感覺受到重視，對其發(fā)揮了激勵作用，促使其認真準備，盡力發(fā)揮出自身的水平。

多站式考核法雖具上述優(yōu)點，本研究也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如:①選擇12種常見的病例腳本，并使用胸心外科研究生作為標準化病人，仍不能完全模擬疾病的癥狀，有些體征缺乏真實感;結合多媒體進行考核，與實際情況仍有一定差距，還需進一步探討適合的模型構建方法。②臨床技能多站式考核法在本院開展的時間不長，學生對這種考核體系較為生疏，在考核過程中與考官面對面交流時較為緊張，影響了其正常水平的發(fā)揮。

綜上所述，臨床多站式技能考核體系具有較好的考試深度和廣度，并具備良好的實踐性和可操作性，同時通過與標準化病人的結合使用，能客觀公正的反映出考生的臨床實踐能力，使之成為評判學生臨床技能的重要標準之一。但該考核體系尚有許多待改進之處，需在今后的臨床教學中不斷的探索和完善。

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