劉 錕，陳宏林，尤慶生，王常田，景 華

0 引 言

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育需要醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基本理論、基本技能和臨床操作能力，其中醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作能力是衡量醫(yī)學(xué)教育成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)［1］。然而目前醫(yī)學(xué)生臨床考核體系存在著設(shè)置不規(guī)范、各專業(yè)考核方法雷同、過于程式化等弊端。因而尋求合適的臨床考核方法成為提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的方向之一［2］。臨床多站式考試又稱目標(biāo)結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)，是主要通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，其強(qiáng)調(diào)“知識、技能、態(tài)度”三點(diǎn)并重的考評原則，是目前公認(rèn)的較為有效評價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的考核方式［3］。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients)是指經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)能較為逼真地模仿患者臨床癥狀的人。在臨床多站式考試中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人能使考試更為客觀、公正。目前，已見使用標(biāo)準(zhǔn)化病人來進(jìn)行臨床技能考核的報(bào)道［2］。南通大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科從2007年起通過招募、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，并采用臨床多站式考核系統(tǒng)對2008級263名和2009級292名共555名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了測試，現(xiàn)對考核方法和結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn) 在2007年至2009年的胸心外科研究生中招募15名醫(yī)學(xué)生，通過測試研究生的表演能力和溝通技巧來判斷其是否能勝任標(biāo)準(zhǔn)化病人的角色。再通過3周的正規(guī)培訓(xùn)，重點(diǎn)依據(jù)所選擇的胸心外科疾病腳本，能模仿出所選病種的典型癥狀。對于難以模仿的體征，如肋骨骨折后的反常呼吸、胸部皮下氣腫、心臟疾病的特殊雜音等，則通過制作影像資料，由考核老師進(jìn)行考核。最后，研究生需經(jīng)過考核教師、被測試者的代表綜合評估，認(rèn)為合格后才具備考核資格。

1.2 胸心外科典型疾病選擇 選取胸心外科12種常見疾病作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬腳本:①氣胸;②肋骨骨折;③支氣管擴(kuò)張;④肺癌;⑤食管癌;⑥胸腺腫瘤;⑦縮窄性心包炎;⑧房間隔缺損;⑨法洛四聯(lián)癥;⑩二尖瓣狹窄;?主動脈瓣狹窄;?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.3 臨床技能多站點(diǎn)的設(shè)置 基于臨床多站式考試的分站式綜合考評法來設(shè)置考核項(xiàng)目，即病史采集、體格檢查、醫(yī)療文獻(xiàn)書寫、影像資料判讀、綜合能力評判及外科基本操作等，據(jù)此設(shè)置以下6個考試站點(diǎn)，見表1。每個站點(diǎn)安排2名具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師作為考官，并邀請1名學(xué)校教學(xué)管理人員參加。每個站點(diǎn)都突出重點(diǎn)考試內(nèi)容，指標(biāo)詳細(xì)分解，教師在評判時客觀公正，減少誤差。采用抽簽的方式?jīng)Q定學(xué)生考試的先后順序。①病史采集站:由標(biāo)準(zhǔn)化病人來扮演相應(yīng)的專病角色，依據(jù)學(xué)生的問題進(jìn)行回答，但不予主動提供相關(guān)的資料。②體格檢查站:分為全身體格檢查、重要陽性體征檢查和?？茩z查3個部分，考核醫(yī)學(xué)生檢查手法是否準(zhǔn)確、規(guī)范，檢查順序是否正確，能否突出重點(diǎn)。③病史書寫站:依據(jù)采集病史及體格檢查的情況，完成病歷的撰寫，做出疾病的診斷、鑒別診斷，并提出治療方案。④影像資料判讀站:選取所選腳本病例的典型影像資料，以幻燈片的形式進(jìn)行播放，醫(yī)學(xué)生進(jìn)行書面回答。⑤答辯站:考核教師針對12種?？撇》N，設(shè)計(jì)出相應(yīng)的問題，采用面試方式，測試醫(yī)學(xué)生診斷能力、醫(yī)療決策能力及醫(yī)療執(zhí)行能力等。⑥外科操作站:將此站的考核內(nèi)容再細(xì)分為2類:a類為基本操作站，在仿真模擬人體上進(jìn)行換藥、拆線、鼻胃管引流術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等操作;b類為基本手術(shù)站，在模擬人體上進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒、鋪單;切開、縫合、打結(jié)等操作。

1.4 多站式考核后的問卷調(diào)查 臨床多站式考試結(jié)束后在醫(yī)學(xué)生中現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查表，采用無記名方式填寫，對臨床多站式考試方法進(jìn)行滿意度調(diào)查和各站考試難易程度進(jìn)行調(diào)查，于第2天回收問卷調(diào)查表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)2008級和2009級醫(yī)學(xué)生多站式考核的各站成績以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，并使用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多站式考核的整體情況 通過分析2008、2009級醫(yī)學(xué)生各分站成績的比值，可以發(fā)現(xiàn)2個年級學(xué)生的分站成績顯示出相同的趨勢，即各站中均以影像資料判讀站的得分比值最低，其次為答辯站及外科操作站，而以病史書寫站的得分比值最高，見表2。

表1 臨床各站式考試的站點(diǎn)設(shè)置Table 1 six-station clinical examination for OSCE

表2 2008、2009級醫(yī)學(xué)生外科手術(shù)學(xué)成績分析表()Table 2 OSCE score for medical undergraduates of grade 2008 and grade 2009()

表2 2008、2009級醫(yī)學(xué)生外科手術(shù)學(xué)成績分析表()Table 2 OSCE score for medical undergraduates of grade 2008 and grade 2009()

總分2008 級(n=263) 9.49 ±0.35 8.91 ±0.77 19.56±1.22 6.83 ±0.71 16年級 各站點(diǎn)分?jǐn)?shù)病史采集站(10分) 體格檢查站(10分) 病史書寫站(20分) 影像資料判讀站(10分) 答辯站(20分) 外科操作站(30分).42 ±2.13 25.84±2.89 86.92 ±8.85 2009 級(n=292) 9.53 ±0.31 8.84 ±0.81 19.47±1.18 7.12 ±0.62 16.13 ±2.02 26.08±2.75 87.55 ±9.01 t值 1.43 1.04 0.88 5.13 1.64 1.00 0.79 P值0.15 0.29 0.38 0.00 0.10 0.32 0.43

2008級與2009級醫(yī)學(xué)生臨床多站式考核成績比較接近，各站成績之間經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，僅在影像資料判讀站上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，其余各站差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2009級學(xué)生總體成績有所提高，主要表現(xiàn)在影像資料判讀站和外科操作站，而答辯站的分?jǐn)?shù)卻偏低，反映出醫(yī)學(xué)生不能將所學(xué)的基本醫(yī)學(xué)知識和臨床技能很好地運(yùn)用至臨床診療，顯示出較弱的醫(yī)療執(zhí)行能力。

2.2 多站式考核后的問卷調(diào)查 臨床多站式考試后在醫(yī)學(xué)生中共發(fā)放問卷調(diào)查表555份，收回543份，回收率97.8%，其中32.4%的學(xué)生對臨床多站式考試表示非常滿意，49.3%的學(xué)生表示較為滿意，結(jié)合這2項(xiàng)，滿意度達(dá)81.7%。進(jìn)一步對各站考試難易程度進(jìn)行調(diào)查，58.6%學(xué)生認(rèn)為影像資料判讀站為難點(diǎn)，而25.4%和13.8%的學(xué)生則認(rèn)為答辯站和外科操作站較難，僅有2.2%的學(xué)生選擇了其余3個站點(diǎn)，這與各站的考試成績基本相符。

3 討 論

通過臨床技能多站式考核，可以發(fā)現(xiàn)病史采集站和病史書寫站的分?jǐn)?shù)較高，反映出醫(yī)學(xué)生能較好的掌握理論知識，并具備良好的與患者溝通能力;而影像資料判讀站及答辯站的成績較低，則表明醫(yī)學(xué)生將基本醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐的能力較為欠缺，臨床思維能力較弱。通過2008級和2009級醫(yī)學(xué)生的考試成績比較，雖然通過臨床帶教老師的重點(diǎn)關(guān)注和仔細(xì)講解，2009級學(xué)生的成績有所提高，但仍不理想，說明對理論知識的消化吸收、培養(yǎng)臨床綜合運(yùn)用能力，需要較長的時間和較多的實(shí)踐。此外，盡管在設(shè)置外科操作站的考試內(nèi)容時降低了難度，僅選擇最基本的操作，但得分仍偏低。其中基本操作站的成績較好，因這些考核項(xiàng)目相對簡單，且大多為常規(guī)操作，學(xué)生較為熟悉;而對于基本手術(shù)站的考核，因?qū)W生平時操作機(jī)會較少，加之考試時較為緊張，常常出現(xiàn)手足無措的情況，導(dǎo)致大量的丟分。因此，在實(shí)習(xí)過程中，帶教老師需注重技能操作的示教，強(qiáng)化學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練，提高學(xué)生實(shí)際操作能力面［4］。

較傳統(tǒng)的考核而言，臨床技能多站式考核增加了考試內(nèi)容，提高了考試的難度，拓寬了考試知識面［5］，這有助于提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力，促進(jìn)學(xué)生重視臨床實(shí)踐，始終以一種“求知”的心態(tài)來對待臨床實(shí)習(xí)工作，自覺將所學(xué)理論知識與實(shí)際相結(jié)合，培養(yǎng)獨(dú)立思考和解決實(shí)踐問題的能力，這能有效的提高學(xué)生臨床綜合技能，克服在實(shí)習(xí)過程中得過且過、考試時突擊應(yīng)付的想法，使學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中就能培養(yǎng)出良好的臨床思維能力。再有，臨床技能多站式考核評分標(biāo)準(zhǔn)客觀、公正，考試成績能較為真實(shí)的反映出醫(yī)學(xué)生掌握臨床技能的程度，并且這種考核方式與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱相銜接［6］，有利于學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，提高通過率。

通過進(jìn)一步對參加臨床技能多站式考核的醫(yī)學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分學(xué)生給予了很好的評價(jià)，認(rèn)為這種考核方式能較為真實(shí)的模擬出臨床診治患者的過程，并客觀反映出自身的實(shí)際操作水平，特別是在考試結(jié)束后通過考官點(diǎn)評，能使其明了錯誤所在，從中獲益;同時，對考核時選用高年資的教師作為考官，也使其感覺受到重視，對其發(fā)揮了激勵作用，促使其認(rèn)真準(zhǔn)備，盡力發(fā)揮出自身的水平。

多站式考核法雖具上述優(yōu)點(diǎn)，本研究也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如:①選擇12種常見的病例腳本，并使用胸心外科研究生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，仍不能完全模擬疾病的癥狀，有些體征缺乏真實(shí)感;結(jié)合多媒體進(jìn)行考核，與實(shí)際情況仍有一定差距，還需進(jìn)一步探討適合的模型構(gòu)建方法。②臨床技能多站式考核法在本院開展的時間不長，學(xué)生對這種考核體系較為生疏，在考核過程中與考官面對面交流時較為緊張，影響了其正常水平的發(fā)揮。

綜上所述，臨床多站式技能考核體系具有較好的考試深度和廣度，并具備良好的實(shí)踐性和可操作性，同時通過與標(biāo)準(zhǔn)化病人的結(jié)合使用，能客觀公正的反映出考生的臨床實(shí)踐能力，使之成為評判學(xué)生臨床技能的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。但該考核體系尚有許多待改進(jìn)之處，需在今后的臨床教學(xué)中不斷的探索和完善。

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