李海鵬，姚建華，孫天勝，黃炎，劉晨，孫維，楊紅梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

關節(jié)鏡下切除結合縫合治療半月板旁型囊腫

李海鵬，姚建華*，孫天勝，黃炎，劉晨，孫維，楊紅梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

目的探討關節(jié)鏡下切除結合縫合治療半月板旁型囊腫的臨床效果。方法自2007年3月至2009年8月對31 例半月板旁型囊腫采用關節(jié)鏡下囊腫切除結合縫合治療，對患者的臨床療效采用Lysholm評分進行評估。結果25 例患者最終獲得臨床隨訪，隨訪26～37個月，平均隨訪29.3個月。Lysholm評分術前評分為(69.1±17.5)分，術后隨訪時評分(93.7±27.6)分?；颊咴陔S訪期間均無囊腫復發(fā)，膝關節(jié)疼痛癥狀消失或明顯減輕。結論關節(jié)鏡下切除結合縫合是治療半月板旁型囊腫的有效方法，可有效閉合囊腔，避免囊腫復發(fā)，通過縫合穩(wěn)定半月板邊緣，避免半月板的再次損傷。

半月板旁型囊腫；關節(jié)鏡；半月板縫合

膝關節(jié)半月板囊腫的發(fā)病率低，在臨床比較少見，通常被認為是由于創(chuàng)傷后半月板退變所致。近年來，隨著體育運動的廣泛開展，半月板囊腫的發(fā)生率也越來越高[1]。根據(jù)半月板囊腫發(fā)生的位置可分為半月板內(nèi)囊腫、半月板旁囊腫和滑膜囊腫，其中以半月板旁囊腫最為多見。傳統(tǒng)治療半月板囊腫的方法通常為開放手術切除囊腫及損傷的半月板，手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，容易繼發(fā)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，膝關節(jié)鏡下手術切除囊腫已成為廣大骨科醫(yī)師和患者所認同的微創(chuàng)手術，關節(jié)鏡下可對膝關節(jié)半月板囊腫進行徹底切除并同時保留或修復半月板[2]。我們采用關節(jié)鏡下囊腫切除結合縫合治療半月板旁型囊腫31 例，現(xiàn)將相關臨床結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年3月至2009年8月共收治半月板旁型囊腫31 例，其中男23 例，女8 例；年齡19～52 歲，平均29.7 歲。23 例患者既往有明確外傷病史，患者出現(xiàn)癥狀到手術時間3～21個月，平均5.6個月。臨床癥狀以膝關節(jié)周圍疼痛及關節(jié)間隙腫物為主，其中17 例患者存在膝關節(jié)疼痛癥狀，13 例有膝關節(jié)絞鎖癥狀，25 例在膝關節(jié)間隙可觸及明顯包塊。體格檢查19 例存在關節(jié)間隙壓痛，23 例存在麥氏征陽性，15 例有關節(jié)彈響。所有患者在術前均行MRI檢查明確診斷及半月板囊腫的位置(見圖1)。

1.2 手術方法 所有手術均由一位醫(yī)生完成，手術采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，在止血帶下進行。

采用膝關節(jié)常規(guī)前外及前內(nèi)入路，首先通過前外入路全面檢查膝關節(jié)，清理關節(jié)腔內(nèi)滑膜組織，探查是否存在其他結構損傷，顯露半月板囊腫，合并半月板損傷的情況下先進行半月板的成形手術，明確半月板囊腫位置后采用刨刀清理半月板囊腫表面，顯露囊壁，然后用刨刀徹底清理囊壁(見圖2)，清理完畢后采用探鉤反復探查，防止半月板囊腫為多囊性病變導致囊腫的遺漏，清除囊壁后修整半月板囊腫邊緣使創(chuàng)面新鮮化，利于半月板縫合后的愈合。

圖1 MRI顯示半月板囊腫位于半月板前角

根據(jù)半月板囊腫的位置不同采用不同的縫合方法，囊腫位于半月板前角時采用“out-side-in”的縫合方法(見圖3)，囊腫位于半月板體部采用“in-side-out”的方法進行縫合，囊腫位于后角時采用附加后內(nèi)或后外入路進行半月板囊腫的切除，采用全內(nèi)縫合方法進行半月板的縫合?？p合外側半月板后角時避免損傷腓總神經(jīng)。

1.3 術后康復 術后予以傷口加壓包扎，留置引流24 h，術后24 h內(nèi)間斷冷敷，術后24 h開始股四頭肌等長收縮鍛煉，避免股四頭肌萎縮?；贾宕髦Ь?周，避免負重行走，術后2周開始行膝關節(jié)屈伸活動鍛煉。

圖2 刨削刀清理半月板囊腫

圖3 對半月板前角的囊腫采用out-side-in方法縫合

2 結 果

根據(jù)術前MRI檢查結果顯示半月板囊腫的位置，外側半月板囊腫27 例，內(nèi)側半月板囊腫4 例；半月板囊腫位于前角12 例，體部15 例，后角4 例。

31 例患者共縫合49針，平均為1.58針。所有患者在圍手術期無感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

25 例患者最終獲得臨床隨訪，6 例失訪(19.3%)。隨訪時間26～37個月，平均29.3個月。所有患者在術前及隨訪時進行Lysholm評分。術前評分為(69.1±17.5)分，隨訪時評分(93.7±27.6)分。隨訪患者在隨訪期間均無囊腫復發(fā)，膝關節(jié)疼痛癥狀消失或明顯減輕。

3 討 論

半月板囊腫最早的文獻報道在1883年，第一次被詳細描述并記錄是在1904年[3]。半月板囊腫作為膝關節(jié)病變中的一種少見類型[4]，文獻報道發(fā)生率為1.2%～19.5%[5]。半月板囊腫的病因尚未完全清楚，有多種學說。最初，人們認為半月板囊腫是由于結締組織黏液樣變性，沉積于半月板組織所致；而一些學者則認為慢性感染、出血或間質細胞分泌積累黏多糖是導致出現(xiàn)月板囊腫的原因；還有一些學者認為半月板囊腫的形成是由于先天性因素所致[6]。目前最廣為接受的理論是半月板囊腫的發(fā)生與半月板創(chuàng)傷有關，多數(shù)學者認為半月板囊腫的發(fā)生是由于半月板損傷后關節(jié)腔內(nèi)的關節(jié)滑液異常蓄積在半月板包膜下或半月板內(nèi)而形成[7，8]。本組31 例患者中有23 例存在明確的外傷病史，占病例總數(shù)的74%。

半月板囊腫的臨床診斷主要依靠體格檢查及MRI檢查，X線片及CT檢查對其診斷有一定局限性[4]。半月板囊腫的臨床表現(xiàn)主要包括膝關節(jié)疼痛及關節(jié)線附近囊性腫物。由于多數(shù)合并半月板損傷，可出現(xiàn)半月板損傷的癥狀和體征。MRI技術作為一種無創(chuàng)性檢查，其準確率、敏感性和特異性均高于其他方法，是目前有效的無創(chuàng)性檢查方法。MRI不僅能夠確定病變的性質，還能清晰顯示病變與關節(jié)及關節(jié)內(nèi)結構的關系，對半月板囊腫臨床治療方案的選擇具有重要指導意義[5]。De Smet等[8]通過對7 771膝關節(jié)MRI檢查的情況進行分析，發(fā)現(xiàn)有134 例半月板囊腫，認為MRI對于評估膝關節(jié)半月板囊腫具有重要價值。由于半月板囊腫的囊腫壁由結締組織組成，可見典型黏液樣退變，不同細胞以半透明點散布，囊腫內(nèi)容物則包含以酸性黏多糖為主的黏蛋白液體，因此在MRI表現(xiàn)為T1W1低信號、T2W1高信號[4]。

半月板囊腫的部位分布上目前大多數(shù)文獻報道外側半月板發(fā)生率高于內(nèi)側半月板，但是發(fā)生比率各家報道不一，內(nèi)外側半月板囊腫發(fā)生的比例從1∶3至1∶8不等[2]。學者根據(jù)半月板囊腫在MRI表現(xiàn)分為半月板內(nèi)型、半月板旁型和滑膜囊腫型，半月板內(nèi)囊腫表現(xiàn)為半月板內(nèi)液體聚集，半月板旁囊腫表現(xiàn)為半月板周圍囊腫，滑膜囊腫表現(xiàn)為關節(jié)囊的帶狀突起，其中半月板旁型囊腫最多見，MRI表現(xiàn)為半月板周圍囊腔或單純性液體積聚[4]。 對于半月板囊腫的治療，一致意見是一旦診斷應及早進行手術治療，避免繼發(fā)骨性關節(jié)炎。傳統(tǒng)治療方法采取開放式囊腫切除及半月板全切，囊腫切除徹底，通常無復發(fā)，但手術創(chuàng)傷大，影響關節(jié)功能，更重要的是，無論臨床研究還是生物動力學研究都證明了半月板的重要性。半月板切除后會促使骨關節(jié)炎的早期發(fā)生或加速其退變進程，研究顯示半月板切除后關節(jié)發(fā)生退變者高達21%，15年后高達57.5%[2，5，7]。

近年來，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展和普及，膝關節(jié)鏡下治療半月板囊腫已被醫(yī)生和患者所接受，關節(jié)鏡治療半月板囊腫已成為最佳的選擇。關節(jié)鏡下可以對膝關節(jié)半月板囊腫進行徹底的切除并同時保留或修復半月板，應用關節(jié)鏡進行半月板囊腫切除及半月板修整或部分切除，保留未損傷的半月板組織，對膝關節(jié)穩(wěn)定性影響小、創(chuàng)傷小、恢復快，可以延緩骨關節(jié)炎的發(fā)展[7，9]。關節(jié)鏡下囊腫清理與半月板縫合術，與傳統(tǒng)的關節(jié)切開囊腫切除術和半月板切除術相比，手術創(chuàng)傷小，可早期行康復鍛煉，術后患者恢復更快[10]。本組病例均為半月板旁型囊腫，切除后出現(xiàn)較大缺損，如不進行有效處理，會導致半月板不穩(wěn)，并出現(xiàn)繼發(fā)的半月板撕裂或囊腫復發(fā)。我們采用關節(jié)鏡下半月板部分切除加囊腫內(nèi)減壓進行治療，可最大限度保留半月板，手術創(chuàng)傷小、恢復快、療效佳。我們認為通過縫合半月板可有效閉合囊腔，避免復發(fā)，穩(wěn)定半月板邊緣，避免半月板的再次損傷。由于本組病例較少，隨訪時間短，確切的療效有待長時間大規(guī)模的隨訪。

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*本文通訊作者：姚建華

2014-04-22

李海鵬(1980- )，男，主治醫(yī)師，北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，100700。