李滔，季建華，陳仲，楊華剛，李燦章

(云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心，云南 昆明 650021)

螺釘結(jié)合錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

李滔，季建華，陳仲，楊華剛，李燦章

(云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心，云南 昆明 650021)

目的探討螺釘結(jié)合錨釘固定后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。方法自2009年6月至2012年6月對(duì)22 例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位，以空心螺釘聯(lián)合錨釘內(nèi)固定治療，術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定保護(hù)下，早期開(kāi)始循序漸進(jìn)的伸屈膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果本組22 例患者隨訪時(shí)間5～22個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后12周X線片示所有患者撕脫骨折均獲骨性愈合，未見(jiàn)骨折端明顯移位。術(shù)后6個(gè)月按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)18 例，良3 例，可1 例，優(yōu)良率95.5%。結(jié)論膝后內(nèi)側(cè)入路應(yīng)用空心螺釘結(jié)合錨釘內(nèi)固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可有效地重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

后交叉韌帶；撕脫骨折；骨折固定術(shù)

單純的后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨附著處撕脫性骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)較常見(jiàn)的損傷，該損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，對(duì)于移位的Meyer Ⅱ型及Ⅲ型骨折，目前認(rèn)為需行骨折復(fù)位及固定[1-3]，云南省第二人民醫(yī)院于2009年6月至2012年6月對(duì)22 例該類(lèi)型骨折采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位，空心螺釘結(jié)合錨釘對(duì)骨折進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22 例，男14 例，女8 例；年齡16～52 歲，平均31 歲。致傷原因：交通傷10 例，墜落傷5 例，重物砸傷7 例。均為新鮮骨折，合并傷：同側(cè)股骨骨折2 例，同側(cè)脛骨上段骨折1 例，通過(guò)X線片、CT+三維重建及MRI確診。骨折按Meyer分型，Ⅱ型移位5 例，Ⅲ型17 例。單塊撕脫骨折15 例，含有2塊以上粉碎性骨折7 例；骨塊大于10 mm 9 例，骨塊5～10 mm間9 例，骨塊小于5 mm 4 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)Meyer分型Ⅰ型的患者行保守治療；b)合并交叉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂；c)后交叉韌帶撕脫骨折很小，行后抽屜試驗(yàn)(-)，僅為韌帶部分附著撕脫病例采用保守治療。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，常規(guī)先行后抽屜試驗(yàn)，證實(shí)后向不穩(wěn)定，患者取俯臥位，墊高足部使膝關(guān)節(jié)屈曲約45°。作膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，腘窩橫紋線下倒“L”形切口，長(zhǎng)5～7 mm，切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半腱肌間隙，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間鈍性分離，顯露后關(guān)節(jié)囊，拉鉤將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘血管、神經(jīng)一并牽向外側(cè)，沿骨膜下剝離至后中部，觸及髁間后正中凹陷處，可見(jiàn)脛骨后緣的骨折床，向上縱行部分切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露后交叉韌帶撕脫骨塊，清理骨折床，通過(guò)縫合腱骨交界處牽拉骨塊、骨膜剝離器推頂骨折塊及屈膝等方法解剖復(fù)位骨折塊，用2枚1.0 mm細(xì)克氏針固定骨塊，方向與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面成30°～45°，配套空心鉆頭經(jīng)克氏針擴(kuò)孔，4.5 mm或4.0 mm的空心螺釘經(jīng)克氏針擰入，拔除克氏針。骨塊直徑大于10 mm的骨塊病例行2枚空心螺釘固定，并加用墊片，骨塊較小或骨塊粉碎成數(shù)塊，行1枚空心螺釘固定較大骨塊，之后加用1枚骨錨釘于骨折床下方擰入后，通過(guò)錨釘?shù)目p線橫穿后交叉韌帶腱骨交界，并行碎骨附著的韌帶編織縫合，打結(jié)拉緊后，可加強(qiáng)固定骨塊，并加強(qiáng)穩(wěn)定后交叉韌帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定，術(shù)后開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，所有患者均術(shù)后第2天開(kāi)始被動(dòng)屈膝功能鍛煉，根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定程度決定膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉屈膝的度數(shù)，2枚空心螺釘固定牢固者可屈曲0～30°開(kāi)始，逐漸加大被動(dòng)屈膝功能鍛煉，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)屈曲活動(dòng)度范圍0～90°，4～8周屈曲范圍0～120°，12周后再行大于120°的鍛煉，12周后逐漸負(fù)重行走，術(shù)后3 d、1、2、3、6、12個(gè)月攝膝關(guān)節(jié)X線片，定期門(mén)診復(fù)診。

2 結(jié) 果

本組22 例患者隨訪時(shí)間5～22個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為120°，6個(gè)月時(shí)為135°。術(shù)后12周X線片示所有患者撕脫骨折均獲骨性愈合，未見(jiàn)骨折端明顯移位。術(shù)后6個(gè)月19 例膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗(yàn)陰性，3 例殘留后抽屜試驗(yàn)1+。無(wú)伸膝受限，無(wú)腘窩部血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18 例，良3 例，可1 例。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 右膝關(guān)節(jié)術(shù)前正位X線片

圖2 右膝關(guān)節(jié)術(shù)前側(cè)位X線片

3 討 論

后交叉韌帶，主要功能是限制脛骨后移，在膝關(guān)節(jié)屈膝30°～90°時(shí)承載85%～100%的后移力量[4]。對(duì)于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，相當(dāng)于后交叉韌帶的功能缺失，后向完全松弛不穩(wěn)定。由于PCL脛骨止點(diǎn)一部分在關(guān)節(jié)囊外，撕脫骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊等軟組織的嵌夾常使骨折塊難以復(fù)位，骨折不愈合的發(fā)生率很高，另外由于骨折塊在關(guān)節(jié)液的浸泡中，也會(huì)明顯影響骨折的愈合[5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于移位的Meyer Ⅱ型及Ⅲ型骨折一致認(rèn)為需手術(shù)治療，手術(shù)主要目的是恢復(fù)后交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折的解剖對(duì)位，從而恢復(fù)后交叉韌帶的生理張力，通過(guò)骨-骨間的牢固愈合，可使韌帶的修復(fù)固定變得更為可靠，完全的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性，同時(shí)還能保留韌帶的本體感受器，恢復(fù)韌帶的本體反射穩(wěn)定作用，最終獲得良好的治療效果。

圖3 術(shù)前CT示后交叉韌帶脛骨端附著撕脫骨折塊粉碎

圖4 空心螺釘結(jié)合錨釘內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片

目前手術(shù)治療的方法主要有切開(kāi)復(fù)位固定及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定[6]，文獻(xiàn)報(bào)道固定方式有鋼絲、高強(qiáng)度縫線、空心螺釘、可吸收螺釘、可控加壓騎縫釘、單獨(dú)錨釘?shù)裙潭╗7]，切開(kāi)復(fù)位與關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定各有利弊，鏡下手術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，能發(fā)現(xiàn)、處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他病變。但是由于PCL止點(diǎn)深在，位于脛骨平臺(tái)后方，鏡下操作困難，需要關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及較高的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)[8，9]。另外由于PCL脛骨止點(diǎn)一部分在關(guān)節(jié)囊外，撕脫骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊等軟組織的嵌夾常使骨折塊難以復(fù)位，且關(guān)節(jié)鏡下難以達(dá)到完全解剖復(fù)位，固定不牢靠，不能早期功能鍛煉，因此，更多的學(xué)者推薦使用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法[10，11]。

采用后內(nèi)側(cè)人路已成為常規(guī)手術(shù)入路[12，13]，該手術(shù)入路將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘窩血管神經(jīng)束向外側(cè)牽開(kāi)，避免了術(shù)中解剖分離腘窩部血管神經(jīng)，減少了血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率[14]，手術(shù)入路從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌肌間隙分離，切開(kāi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊后即到達(dá)手術(shù)區(qū)域，平均手術(shù)切口約5～7 cm，同樣符合微創(chuàng)的理念，術(shù)后隨訪患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)快，沒(méi)有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)黏連及僵硬。

堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)，早期功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能快速良好恢復(fù)的保證，各類(lèi)文獻(xiàn)報(bào)告了運(yùn)用鋼絲、高強(qiáng)度縫線、空心螺釘、可吸收螺釘及單獨(dú)錨釘?shù)裙潭ê蠼徊骓g帶附著撕脫骨折，由于骨塊較小，粉碎骨塊常不能牢固固定，術(shù)后均需較長(zhǎng)時(shí)間的外固定，從而延遲了膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間，本組病例在空心半螺紋螺釘對(duì)骨折塊加壓固定的基礎(chǔ)上，加用錨釘對(duì)韌帶腱骨交界的縫合固定加強(qiáng)，既有點(diǎn)的固定又有面的固定，從而達(dá)到對(duì)骨塊及韌帶的堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后3 d后常規(guī)開(kāi)始逐漸在膝關(guān)節(jié)支具的保護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)多數(shù)在1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)屈膝120°，所有病例隨訪屈膝功能均達(dá)優(yōu)良。

切開(kāi)復(fù)位空心螺釘結(jié)合錨釘固定手術(shù)中體會(huì)：a)后內(nèi)側(cè)切口需俯臥位，便于牽開(kāi)顯露，同時(shí)便于屈曲膝關(guān)節(jié)復(fù)位骨折；b)后內(nèi)側(cè)切口手術(shù)需準(zhǔn)備“S”型深拉鉤；c)大部分移位的撕脫骨折塊由于后交叉韌帶攣縮向前牽拉，骨塊移位向髁間窩中部，可用粗縫線臨時(shí)縫合腱骨交界處牽拉骨塊向后，配合骨膜剝離器頂推骨塊，向前推脛骨近端及屈膝后，直視下將骨折塊完全推入撕脫骨折床內(nèi)解剖復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定；d)由于撕脫骨塊較小，只能允許1～2枚螺釘，因此需先用克氏針固定，并通過(guò)透視確認(rèn)適合的方向后，再用空心鉆擴(kuò)孔，擰入金屬空心螺釘，并加墊片增加固定強(qiáng)度；e)骺板未閉青少年患者，更需透視下確認(rèn)空心螺釘導(dǎo)針的方向不超過(guò)骺板；f)因我們的空心螺釘直徑為4.0 mm及4.5 mm，對(duì)于撕脫骨塊較小或含有碎骨者，我們先采用1枚空心螺釘固定較大骨塊，然后通過(guò)錨釘擰入骨折下方，錨釘線縫合未能固定的碎骨腱骨交界區(qū)韌帶，拉緊縫線，可加強(qiáng)固定腱骨。

總之，運(yùn)用后內(nèi)側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位、空心螺釘結(jié)合錨釘固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，可牢固的固定骨折，良好復(fù)位，恢復(fù)后交叉韌帶張力，術(shù)后即開(kāi)始屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，有利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是一種安全有效的治療方法。但本文的不足之處在于沒(méi)有相對(duì)于其他固定方式的對(duì)照比較研究，沒(méi)有不同固定方式之間的生物力學(xué)試驗(yàn)支持。

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1008-5572(2014)11-1039-03

R683.42

：B

王明輝(1973- )，男，副主任醫(yī)師，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，200092。

2014-04-10

作者簡(jiǎn)介：李滔(1975- )，男，主治醫(yī)師，云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心，650021。