趙洪波，周宏艷，陳德生，張慶恩，郭巖

(河北省唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

關(guān)節(jié)鏡治療青少年脛骨髁間隆突撕脫骨折

趙洪波，周宏艷，陳德生，張慶恩，郭巖

(河北省唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定治療青少年脛骨髁間隆突撕脫骨折的方法與療效。方法2008年1月至2012年6月，本科收治青少年脛骨髁間隆突撕脫骨折31 例，男19 例，女12 例；年齡7～16 歲，平均13.1 歲。根據(jù)Meyers-Mckeever-Zaricnyi分型，Ⅱ型13 例，Ⅲ型18 例(ⅢA型11 例，ⅢB型7 例)，采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位，薇喬可吸收線固定14 例，鋼絲固定17 例。結(jié)果術(shù)后隨訪26 例，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均25.7個(gè)月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lyscholm評(píng)分，薇喬線組(90.4±3.6)分，鋼絲組(90.7±2.9)分。薇喬線組與鋼絲組術(shù)后功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。X線片顯示骨折塊復(fù)位好，骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定治療青少年脛骨髁間隆突骨折，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定可靠，并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。

青少年；脛骨髁間隆突撕脫骨折；前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)固定

脛骨髁間隆突骨折是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。近年來(lái)隨著運(yùn)動(dòng)傷、交通傷的不斷增多，青少年脛骨髁間隆突骨折發(fā)生率明顯增高。以往采用的關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，由于切口大，組織剝離廣泛，創(chuàng)傷大，對(duì)關(guān)節(jié)干擾大，存在著關(guān)節(jié)黏連、活動(dòng)受限、畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥。本科自2008年1月至2012年6月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下撬撥復(fù)位，薇喬可吸收線或鋼絲固定治療31 例青少年脛骨髁間隆突撕脫骨折患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共31 例，其中男19 例，女12 例；年齡7～16 歲，平均13.1 歲；運(yùn)動(dòng)傷16 例，交通傷15 例。X線片及MRI證實(shí)為脛骨髁間隆突撕脫骨折。參照Meyers-Mckeever-Zaricnyi骨折分型，Ⅱ型13 例，Ⅲ型18 例(ⅢA型11 例，ⅢB型7 例)，均為新鮮骨折。31 例患者均在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，薇喬可吸收線固定14 例，鋼絲固定17 例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在腰麻下進(jìn)行，大腿近端上氣囊止血帶。通過(guò)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路，探查關(guān)節(jié)腔，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊，清除滑膜皺襞及部分髕下脂肪墊并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，半月板、軟骨損傷根據(jù)傷情行相應(yīng)處理。關(guān)節(jié)腔清理后，清除骨折部骨床的碎骨屑，用探鉤或刮匙將骨塊連同前交叉韌帶拉向骨床進(jìn)行復(fù)位，評(píng)估骨折復(fù)位及前交叉韌帶張力情況。將前交叉韌帶重建點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器從前內(nèi)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm處作一長(zhǎng)約1 cm縱行切口，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在骨床的后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)邊緣分別以1.5 mm克氏針做骨隧道，兩隧道脛骨前側(cè)出口均位于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)，間距約1 cm，自后外側(cè)隧道拉入薇喬線或鋼絲，跨越復(fù)位的骨折塊后，自前內(nèi)側(cè)隧道拉出，打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后采用支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、髕骨推移訓(xùn)練。術(shù)后滿3周后開(kāi)始在支具保護(hù)下行膝關(guān)節(jié)0°～45°關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練。術(shù)后6周屈曲至90°，并逐步負(fù)重。術(shù)后8周屈曲至120°。術(shù)后8周去除支具。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪26 例，平均隨訪時(shí)間25.7個(gè)月(12～36個(gè)月)。5 例患者因隨其父母遷居外地等原因，未到我院復(fù)查而失隨訪。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位及愈合情況良好，膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均陰性，無(wú)明顯關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lyscholm評(píng)分：薇喬線組(90.4±3.6)分，鋼絲組(90.7±2.9)分，薇喬線組與鋼絲組術(shù)后功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛骨髁間隆突撕脫Ⅲ型骨折

圖2 術(shù)前MRI顯示骨折移位明顯，骨折塊為前交叉韌帶附著部

圖3 術(shù)中X線片顯示骨折復(fù)位

3 討 論

對(duì)于青少年的Ⅱ型脛骨髁間隆突骨折是否行手術(shù)治療，目前仍存在爭(zhēng)議。由于保守治療常引起骨折復(fù)位不良、骨折不愈合或畸形愈合、股骨髁間窩撞擊、膝關(guān)節(jié)伸直受限，因此，大多數(shù)學(xué)者主張此型骨折治療與Ⅲ型骨折一樣需要手術(shù)治療，早期行骨折復(fù)位內(nèi)固定。

與成人不同，青少年撕脫的骨折塊骨化尚未完成，其實(shí)際體積往往比X線片所顯示的要大；青少年膝關(guān)節(jié)骨骺尚未完全閉合，且其生長(zhǎng)潛力約占整個(gè)下肢生長(zhǎng)潛力的70%。因此，無(wú)論選擇何種內(nèi)固定方法，均應(yīng)最大限度的避免損傷脛骨近端骺板。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法直接暴露膝關(guān)節(jié)，對(duì)合并半月板、軟骨損傷的病例處理難度較大，術(shù)后關(guān)節(jié)黏連發(fā)生率高，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙。與切開(kāi)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨髁間隆突骨折具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：a)切口小，創(chuàng)傷小，僅僅需要3個(gè)長(zhǎng)約0.5～1.0 cm左右的小切口，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；b)關(guān)節(jié)鏡下可以徹底處理骨折端軟組織嵌入，最大程度降低骨折不愈合的可能性；c)關(guān)節(jié)內(nèi)視野清晰、鏡下骨折復(fù)位準(zhǔn)確，內(nèi)固定確切可靠；d)關(guān)節(jié)鏡可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并一期處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的合并傷，如半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷等；e)術(shù)后可以早期功能鍛煉，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響小[1，2]。

對(duì)于髁間隆突骨折塊較大且完整單一的病例，采用鋼絲或薇喬線固定。鋼絲強(qiáng)度較大，固定效果確切[3]，但是存在后期取出時(shí)對(duì)髁間隆突骨質(zhì)及交叉韌帶切割損傷的可能性。對(duì)于骨折塊較為粉碎的病例，必要時(shí)可以采用2～3條薇喬線進(jìn)行不同角度固定，以盡可能恢復(fù)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)的骨性結(jié)構(gòu)完整性。但薇喬線在通過(guò)骨隧道或打結(jié)過(guò)程中有出現(xiàn)個(gè)別斷裂及拉緊程度有限的缺點(diǎn)，對(duì)骨折塊固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，存在膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時(shí)骨塊翹起的可能性，從而導(dǎo)致骨折的畸形愈合或不愈合。

由于青少年存在骨骺發(fā)育等特殊性，因此手術(shù)中要防止損傷骺板引起骨骺早閉，導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)阻滯。目前關(guān)于骺板鉆孔對(duì)生長(zhǎng)板會(huì)產(chǎn)生多大程度的影響尚無(wú)明確結(jié)論。Utukuri等[4]認(rèn)為骺板損傷超過(guò)骺板橫截面積的9%即可引起骨骼生長(zhǎng)停滯。因此，為防止脛骨近端骨骺損傷，術(shù)中應(yīng)用前交叉韌帶定位器對(duì)防止骺板損傷非常重要，建立脛骨隧道時(shí)，采用直徑1.5 mm克氏針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下一次成功，避免反復(fù)穿越骺板，同時(shí)應(yīng)選擇較細(xì)的鋼絲固定骨折塊。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，如骨折愈合需抽出內(nèi)固定鋼絲，以防影響骨骺發(fā)育[5，6]。

對(duì)于陳舊性脛骨髁間隆突骨折，由于青少年存在生長(zhǎng)發(fā)育的潛力，不能簡(jiǎn)單行交叉韌帶重建處理，可在關(guān)節(jié)鏡下徹底清除撕脫骨塊與脛骨間的纖維組織及硬化骨，暴露出骨床松質(zhì)骨，使骨折端新鮮化以利于愈合。由于陳舊性骨折大多存在前交叉韌帶的攣縮，可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下松解前交叉韌帶周圍的黏連，并將脛骨骨床適度加深后移，骨折新鮮化后內(nèi)固定。盡可能恢復(fù)前交叉韌帶的張力和功能。

關(guān)節(jié)鏡的使用為青少年脛骨髁間隆突骨折的治療提供了一種創(chuàng)傷小、復(fù)位準(zhǔn)確、固定可靠的新方法，有利于關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉，是治療青少年脛骨髁間隆突骨折的理想方法，在固定效果上，薇喬線與鋼絲差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在骨折愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定物時(shí)，薇喬線對(duì)交叉韌帶造成切割損傷的可能性是否會(huì)比鋼絲小，需要我們進(jìn)行較大病例樣本的資料統(tǒng)計(jì)，這也將是我們下一步研究的重點(diǎn)。

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[3]章亞?wèn)|，侯樹(shù)勛，張軼超，等.膝關(guān)節(jié)鏡下多種鋼絲固定方法治療脛骨髁間棘骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(2)：116-118.

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ArthroscopicFixationofTibialIntercondylarEminenceAvulsionFractureinAdolescent

ZHAO Hong-bo，ZHOU Hong-yan，CHEN De-sheng，etal

(Department of Orthopaedics，No.2 Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthoscopic fixation for displaced tibial intercondylar eminence avulsion fracture with steel wires and VICRYL Rapide.MethodsFrom January 2005 to June 2012，31 patients(male 19，female 12；type Ⅱ 13 cases，type Ⅲ 18 cases) with an average age of 13.1 years(range 7～16) who suffered displaced tibial intercondylar eminence avulsion fracture underwent surgery treatment，including 14 cases fixed with VICRYL Rapide，17 cases fixed with steel wires.ResultsTwenty-six patients were followed-up(range from 12 to 36 months with an average 25.7 months).Radiological examination showed anatomical reduction in fracure sites at the final of follow-up.The Lysholm scores of VICRYL Rapide group is 90.4±3.6 points，steel wires group is 90.7±2.9 points.There is no statistic difference.ConclusionArthroscopic fixation for displaced tibial intercondylar eminence avulsion fracture with steel wire and VICRYL Rapide can be applied to all types of avulsion fracture，and it has the advantage of simple technique，minimal invasion，stable fixation，fewer complications，earlier rehabilitation of knee joint，and convenience for fixator removal extra-articularlly.

adolescent；tibial intercondylar eminence avulsion fracture；anterior cruciate ligament；arthroscopy；interrnal fixators

1008-5572(2014)11-0989-03

R683.42

：B

河北省2011年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20110624)

2014-01-22

趙洪波(1978- )，男，副主任醫(yī)師，河北省唐山市第二醫(yī)院骨科，063000。