植致敏，江曦，楊維權，孫榮華，李德粦，袁崎竣，蔣冬東，劉大雄

(中國人民解放軍第85醫(yī)院骨科，上海 200052)

應用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折

植致敏，江曦*，楊維權，孫榮華，李德粦，袁崎竣，蔣冬東，劉大雄

(中國人民解放軍第85醫(yī)院骨科，上海 200052)

目的探討經皮微創(chuàng)鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術治療脛骨遠端骨折的手術方法及療效。方法2008年3月至2012年2月采用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折32 例，按AO分型，A型9 例，B型12 例，C型11 例，選擇合適長度的鎖定板內固定，觀察骨折愈合情況。結果32 例均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均24.5個月，全部患者骨折均愈合，愈合時間為3～9個月，平均4.5個月，延遲愈合3 例，未特殊處理7～9個月后愈合，4 例畸形愈合。療效按照Johner-Wruhs評分標準評定，優(yōu)12 例，良18 例，可2 例，優(yōu)良率為93.75%，無切口壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。結論采用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折，可有效提高骨折愈合率，獲得良好功能，治療效果滿意。

經皮微創(chuàng)鋼板內固定技術；脛骨遠端骨折；體會

脛骨遠端骨折是臨床常見的骨折之一，也是骨折治療中較難的一種骨折，治療方法具有多樣性。由于局部軟組織覆蓋少，傳統(tǒng)鋼板固定不但對骨折端血供破壞大，而且容易造成皮膚壞死，感染、骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高[1]。經皮微創(chuàng)鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小等特點，能最大限度的保留骨折端血供、促進骨折愈合、減少感染和骨不連等并發(fā)癥，逐漸為廣大臨床醫(yī)師及學者所推崇。解放軍第85醫(yī)院骨科自2008年3月至2012年2月采用MIPPO技術治療32 例脛骨遠端骨折患者，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男20 例，女12 例；年齡18～55 歲，平均35.5 歲。左側17 例，右側15 例。致傷原因：車禍傷11 例，重物砸傷7 例，高處墜落傷8 例，自行摔傷6 例。骨折按AO分型，A型9 例，B型12 例，C型11 例。

1.2 術前準備 入院后予制動、抬高患肢及消腫等對癥治療，患肢均行跟骨持續(xù)骨牽引以利于手術時手法復位。對于有關節(jié)損傷的患者均行踝關節(jié)CT檢查，明確關節(jié)面有無塌陷、移位。傷后7～14 d軟組織腫脹消退，軟組織條件恢復后行手術治療。對于開放性損傷患者均徹底清創(chuàng)，一期縫合傷口，跟骨持續(xù)骨牽引，傷口愈合后手術。

1.2 手術方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，于內踝前方和大隱靜脈之間作一長約2～3 cm弧形切口，保護好大隱靜脈及隱神經，根據(jù)骨折類型選擇合適長度的接骨板，在骨膜與深筋膜之間采用骨膜剝離器沿脛骨前內側作皮下隧道，跨過骨折線，將鎖定加壓板自內踝尖貼脛骨內側骨面縱行插入，鋼板遠端平內踝尖，鋼板長度超過骨折端4～8孔，確定鋼板位于脛骨內側面正中，于近端滑動孔處打入1枚普通皮質骨螺釘，不用完全擰緊，通過牽引、旋轉、按壓等手法復位方法復位，糾正短縮、成角及旋轉畸形，C型臂下透視觀察骨折對位對線情況。對于累及關節(jié)面的B型、C型骨折，術前均行踝關節(jié)CT檢查明確需行關節(jié)面復位的，切口選擇自內踝尖向踝前橫行切開后沿脛骨嵴轉向近端成“L”形，長約3～4 cm，牽引保護大隱靜脈，充分顯露脛骨遠端關節(jié)面，直視下行骨剝撬撥，螺釘或克氏針維持固定碎骨塊，根據(jù)骨缺損嚴重程度選擇是否行自體骨植骨，盡量做到關節(jié)面解剖復位。確認復位滿意后于脛骨遠端打入1枚螺絲釘，擰緊近端普通螺釘，分別于各鎖釘局部作小切口，于遠、近端依次安置3～4枚鎖定螺釘，透視滿意后縫合傷口(見圖1～3)。

圖1 脛骨遠端骨折術前正側位X線片

圖2 MIPPO術后1周正側位X線片

圖3 術后半年復查正側位X線片示骨折基本愈合

2 結 果

本組32 例均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均24.5個月，全部患者骨折均愈合，愈合時間為3～9個月，平均4.5個月。延遲愈合3 例，其中A1型2 例，愈合時間分別為7個月、7.5個月，A3型1 例，愈合時間為9個月；4 例畸形愈合，1 例出現(xiàn)旋轉畸形，3 例出現(xiàn)成角畸形，經過加強肢體功能鍛煉，關節(jié)功能良好。有3 例出現(xiàn)內固定物刺激，但是均不影響患者關節(jié)功能及日常生活。療效按照Johner-Wruhs評分標準評定，優(yōu)12 例，良18 例，可2 例，優(yōu)良率為93.75%，無切口壞死、感染等并發(fā)癥。

3 結 論

3.1 脛骨遠端骨折的治療方法 脛骨遠端骨折是骨折治療中的一個難點，脛骨遠端骨折是由旋轉暴力及軸向壓縮暴力所致，骨折接近或累及關節(jié)面，脛前軟組織覆蓋少，易發(fā)生軟組織壞死、感染、鋼板及骨外露和骨不連等并發(fā)癥。治療方法主要是髓內釘技術和切開復位鋼板螺釘內固定術。髓內釘技術更適合于偏中段的骨折，如果骨折線距離踝關節(jié)面小于5 cm，則髓內釘固定較難操作且易發(fā)生成角畸形[2]。近年來有學者報道選擇超遠端髓內釘治療脛骨遠端骨折取得了較好的效果[3-4]，但是髓內釘?shù)闹行墓潭ㄌ匦詻Q定了其遠端的機械穩(wěn)定性相對差，骨折端易旋轉、成角。由于該部位骨折后軟組織及骨折塊的血運較差，傳統(tǒng)鋼板固定對骨折端血供破壞大，骨折容易延遲愈合及不愈合，且該部位皮膚薄，傳統(tǒng)鋼板直接放置于切口下，容易出現(xiàn)皮膚壞死導致鋼板外露。外固定支架對部分干骺端粉碎性骨折或開放性骨折皮膚條件差的有較好療效，但由于需要跨關節(jié)固定，容易引起關節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥?、骨折再移位等并發(fā)癥，僅適用于骨折粉碎及軟組織損傷嚴重不適宜內固定者。MIPPO技術結合鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折，將醫(yī)源性創(chuàng)傷盡可能減小到最低，對骨膜及軟組織血運破壞較小，充分體現(xiàn)了BO原則，促進了骨折愈合。且鋼板不直接位于切口下，即使發(fā)生切口壞死也不容易外露鋼板。近年來，脛骨遠端鎖定加壓鋼板得到了廣泛的應用，并取得了較好的臨床療效[5]。

3.2 MIPPO技術的優(yōu)點 MIPPO技術在遠離骨折端作切口，鋼板自皮下隧道推進，不直接破壞骨折端血運，能最大限度的保留骨折端血供、保護骨折端周圍的軟組織，能促進骨折愈合、減少感染和骨不連等并發(fā)癥。鎖定加壓鋼板具有良好的成角穩(wěn)定性，鋼板不直接壓迫骨膜，內固定物堅強可靠。MIPPO技術結合鎖定加壓鋼板充分體現(xiàn)了BO原則，最大程度的減少骨膜剝離、減小骨折端血運的破壞，保護骨折端周圍的生物環(huán)境，從而促進骨折愈合。

3.3 MIPPO技術的操作要點 切皮時一定不能過深，僅切開皮下即可，血管鉗分離顯露大隱靜脈后再繼續(xù)操作，如果切皮時切開過深，往往容易損傷大隱靜脈。閉合復位技術是MIPPO技術操作的關鍵，主要是在C型臂透視下的牽引和旋轉，以糾正骨折端的短縮、成角和旋轉畸形。必要時也可結合經皮骨折復位鉗直接鉗夾復位。鋼板插入成功后，確定鋼板位于脛骨內側中間，在近端打入1枚普通皮質骨螺釘，不擰緊，起到大致維持接骨板于脛骨前內側面的作用，然后進行閉合復位，復位滿意如果位置良好則直接置入空心螺釘后擰緊近端普通皮質骨螺釘，如果遠端骨塊仍有移位，則于遠端打入1枚普通螺釘，擰緊后可起到類似拉力螺釘?shù)淖饔?，即將遠端骨折塊拉向接骨板，通?？梢约m正殘留的側方移位。再擰緊近端的皮質骨螺釘，C型臂透視滿意后于骨折遠、近端各打入3～4枚鎖定螺釘[6]。作為橋接鋼板，復位后骨折端有接觸，鋼板的長度要求越長越好，固定螺釘?shù)奈恢帽M量遠離骨折線以增加工作長度，減少鋼板所承受的應力[7]。

3.4 MIPPO技術在Pilon骨折中的應用 脛骨Pilon骨折為脛骨遠端涉及踝關節(jié)面的骨折，骨折常為高能量創(chuàng)傷所致，脛骨干骺端呈爆裂性或壓縮移位，且脛骨遠端為皮下骨，軟組織損傷嚴重，是臨床常見的難治性關節(jié)內骨折之一。MIPPO技術結合鎖定鋼板治療Pilon骨折有大量的文獻報道了許多成功的案例，但是也有不少學者認為鎖定鋼板在Pilon骨折治療的作用仍需進一步研究[8]。本組32 例脛骨遠端患者有7 例為脛骨遠端Pilon骨折，我們對于Pilon骨折患者術前均行踝關節(jié)CT檢查明確關節(jié)面移位、塌陷情況，行內踝遠端“L”形切口顯露踝關節(jié)關節(jié)面，行撬撥、牽引，螺釘或克氏針固定骨塊，必要時植骨。如果復位不滿意關節(jié)面達不到解剖復位則果斷切開復位。筆者認為對于Pilon骨折不必苛求MIPPO技術，如果小切口復位滿意關節(jié)面可以達到解剖復位的，可行經皮鋼板內固定，如果復位不滿意，則果斷行切開復位內固定術，特別是復雜的Pilon骨折。

3.5 MIPPO技術的局限 MIPPO技術雖然有各種各樣的優(yōu)點，但是也存在固有的不足。主要表現(xiàn)為以下幾個方面：a)MIPPO技術最大的優(yōu)點是在遠離骨折端作切口，不直接破壞骨折端血運，但是間接復位必然導致了無法行骨折端清理，一旦骨折端存在軟組織或骨膜嵌插，則無法清除，容易導致骨折延遲愈合甚至骨不連。這種情況在簡單骨折較為多見，本組3 例延遲愈合均發(fā)生在A型骨折，其中A1型2 例，A3型1 例，這主要是A型骨折骨折端的對合面積本來就少，一旦發(fā)生軟組織或骨膜嵌插，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至骨不連。b)間接復位無法精確復位，容易出現(xiàn)骨折斷端輕度分離、旋轉、成角畸形，輕度的分離移位對于簡單骨折易出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連，旋轉、成角畸形則對于患者術后關節(jié)功能活動存在一定程度的影響。本組患者有3 例出現(xiàn)旋轉畸形，1 例出現(xiàn)成角畸形，經過加強肢體功能鍛煉，關節(jié)功能良好。c)MIPPO技術通過皮下隧道插板，且鋼板不需要完全貼附，內固定物對于皮膚存在一定的刺激，特別是消瘦的患者。本組32 例患者有3 例出現(xiàn)內固定物刺激，但是均不影響患者關節(jié)功能及日常生活。

總之，MIPPO技術結合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折，特別是脛骨遠端粉碎性骨折具有較明顯的優(yōu)勢。它通過小切口皮下隧道置入鎖釘加壓鋼板，能最大限度的保留骨折端血供、保護骨折端周圍的軟組織，能促進骨折愈合、減少感染和骨不連等并發(fā)癥，治療效果滿意，已成為脛骨遠端骨折治療中十分重要的方法，為廣大臨床醫(yī)師及學者所接受，值得推廣應用。當然MIPPO技術也有其固有的缺陷，需嚴格掌握其適應證，不可盲目強求微創(chuàng)，如小切口不能達到滿意復位則應果斷行切開復位內固定手術。

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1008-5572(2014)06-0565-03

*本文通訊作者：江曦

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2013-10-18

植致敏(1981- )，男，主治醫(yī)師，中國人民解放軍第85醫(yī)院骨科，200052。