王路，程才，李書(shū)奎，劉廣飛，李勇，李凌霞

(1.河北滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001；2.河北滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061001)

微創(chuàng)與開(kāi)放跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟距關(guān)節(jié)炎的比較

王路1，程才1，李書(shū)奎1，劉廣飛1，李勇1，李凌霞2

(1.河北滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001；2.河北滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061001)

目的對(duì)比應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟距關(guān)節(jié)炎的效果。方法自2007年3月至2012年3月，作者對(duì)跟距關(guān)節(jié)炎需行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)患者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘植骨融合術(shù)(A組)治療12 例13足，應(yīng)用踝關(guān)節(jié)外側(cè)“L”形切口跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)(B組)治療14 例14足。通過(guò)回顧性分析，對(duì)比兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后足踝功能評(píng)估，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后跟距關(guān)節(jié)融合率。結(jié)果26 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～32個(gè)月，平均19.5個(gè)月，A組手術(shù)所用時(shí)間及術(shù)中出血量均少于B組；在術(shù)后并發(fā)癥方面，A組出現(xiàn)1 例跟骨處螺釘尾帽處疼痛，B組2 例出現(xiàn)切口皮膚皮瓣感染或壞死，2 例出現(xiàn)腓骨肌腱卡壓癥狀，1 例出現(xiàn)晚期足外翻畸形致脛神經(jīng)受壓，出現(xiàn)足內(nèi)側(cè)疼痛；術(shù)后足踝功能評(píng)分A組優(yōu)8 例，良3 例；B組優(yōu)7 例，良4 例；術(shù)后兩組患者末次影像學(xué)隨訪顯示均得到有效骨性融合，無(wú)明顯差異。結(jié)論應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟距關(guān)節(jié)炎，可重建距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可獲得良好的復(fù)位及固定，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，在保證得到有效的骨性融合前提下，具有手術(shù)耗時(shí)少、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)；跟距關(guān)節(jié)；融合；對(duì)比研究

跟骨骨折為高能量骨折，發(fā)生率逐年上升，常為跟骨粉碎性骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多累及跟距關(guān)節(jié)及周?chē)￡P(guān)節(jié)，跟距關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的承重關(guān)節(jié)，如跟骨骨折復(fù)位不良，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)足承重及行走造成極大影響，對(duì)于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性跟距關(guān)節(jié)炎，常常需要行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以重建跟距關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減輕疼痛刺激[1]。2007年3月至2012年3月，應(yīng)用經(jīng)皮跟骨空心螺釘內(nèi)固定法及踝關(guān)節(jié)后外側(cè)“L”形切口跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療創(chuàng)傷性跟距關(guān)節(jié)炎26 例，現(xiàn)將對(duì)比研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例患者，男15 例，女11 例；年齡21～68 歲，平均43.1 歲；右足14足，左足13足，其中，由于跟骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、距骨骨折導(dǎo)致的創(chuàng)傷性跟距關(guān)節(jié)炎20 例，退變性骨性跟距關(guān)節(jié)炎6 例。所有患者就診時(shí)主要臨床表現(xiàn)為：踝關(guān)節(jié)周?chē)弁?、跟骨外?cè)疼痛，久站、行走、負(fù)重或足內(nèi)、外翻時(shí)疼痛加重，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)動(dòng)作無(wú)力及跛行。主要體征為：踝關(guān)節(jié)背伸，跖屈活動(dòng)角度減小，踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻受限，外踝內(nèi)前下方局限性壓痛等。影像學(xué)主要表現(xiàn)為：跟骨形態(tài)不規(guī)則或增寬，跟距關(guān)節(jié)面局部密度增高，B?hler角減小，Gissane角增大。

A組(微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘植骨融合術(shù))病例共12 例13足，男7 例，女5 例；年齡22～65 歲，平均年齡44.5 歲；B 組(后外側(cè)“L”形切口植骨融合術(shù))病例共14 例14足，男7 例，女7 例；年齡23～68 歲，平均年齡42.9 歲，兩組患者在年齡性別構(gòu)成、致病原因等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

所有患者術(shù)前均常規(guī)行跟骨側(cè)位及軸位X線檢查、CT平掃及三維重建。所有患者由同一組醫(yī)生治療，采用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前囑患者應(yīng)用碘伏鹽水足浴3～5次，每次20～30 min，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。

1.2 手術(shù)方法 A組：麻醉成功后，俯臥位，患肢縛氣囊止血帶，取跟腱外側(cè)縱行切口，保護(hù)跟腱并將其適度牽向內(nèi)側(cè)，去除部分跗骨竇區(qū)域脂肪墊及軟組織，橫行切開(kāi)跟距關(guān)節(jié)囊，自后內(nèi)側(cè)顯露跟距關(guān)節(jié)，觀察跟距關(guān)節(jié)面畸形及軟骨面破壞情況，用骨刀或者磨鉆處理跟距關(guān)節(jié)軟骨面，適度向下?tīng)恳?，充分暴露跟距關(guān)節(jié)間隙，并取同側(cè)髂骨塊及部分松質(zhì)骨植于跟距關(guān)節(jié)中并砸實(shí)，部分撐開(kāi)跟距關(guān)節(jié)面，在C型臂X線機(jī)輔助下，經(jīng)皮自跟骨結(jié)節(jié)下方由跟骨向距骨置入1～2枚克氏針，透視見(jiàn)克氏針穿過(guò)跟距關(guān)節(jié)面，并固定植骨塊，未見(jiàn)滑移，位置理想，沿克氏針做小切口并擰入合適長(zhǎng)度空心螺釘，充分止血后，負(fù)壓引流，加壓包扎。術(shù)后不用石膏固定，避免負(fù)重8～12周后可扶拐行部分負(fù)重功能鍛煉。

B組：麻醉成功后，置健側(cè)臥位，切口縱形于跟腱與腓骨長(zhǎng)短肌腱之間，橫形于足背皮膚與足底皮膚之交界處略上方，遠(yuǎn)端止于跟骰關(guān)節(jié)，做“L”形弧形切口，全層切開(kāi)皮膚與皮下組織，應(yīng)用3枚克氏針?lè)侵苯咏佑|技術(shù)(分別鉆入腓骨遠(yuǎn)端、距骨頸和骰骨)保護(hù)下掀起全厚皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁、距跟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，觀察跟骨情況、跟距關(guān)節(jié)面退變及破壞情況。如有陳舊跟骨骨折后跟骨外側(cè)壁膨隆，適度應(yīng)用骨刀去除跟骨外側(cè)皮質(zhì)，應(yīng)用小刮匙刮除殘余距下關(guān)節(jié)軟骨面至軟骨下骨，然后用電鉆均勻打磨跟距關(guān)節(jié)面，修整植骨床，取合適大小自體三面皮質(zhì)髂骨塊植入跟距關(guān)節(jié)間隙，并適量填塞部分松質(zhì)碎骨粒，植骨棒壓實(shí)，透視見(jiàn)跟骨無(wú)內(nèi)外翻畸形后，沖洗術(shù)野，充分止血，放置橡皮下引流，加壓包扎。術(shù)后短腿石膏托固定，4～6周后開(kāi)始在保護(hù)下有限的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后12～16周時(shí)攝X線或者CT，確認(rèn)跟距關(guān)節(jié)內(nèi)骨小梁通過(guò)后可去除石膏固定并部分負(fù)重。

1.3 術(shù)后處理 A組患者術(shù)后即刻進(jìn)行足趾主被動(dòng)功能鍛煉，并抬高患者以利于消腫，第3天開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后8～12周部分負(fù)重行走，術(shù)后12～16周視CT或者X線復(fù)查骨折愈合情況決定何時(shí)行完全負(fù)重行走。

B組患者術(shù)后下肢踝關(guān)節(jié)中立位(女性患者適度跖屈5°～10°)石膏固定，術(shù)后第3天拔除引流管后在石膏托保護(hù)下行足趾功能鍛煉，石膏固定4～6周后在有限保護(hù)下行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后12～16周拍攝X線或重建CT，如植骨融合良好，可部分負(fù)重。

1.4 觀察項(xiàng)目與方法 比較A、B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。其中，術(shù)后早期并發(fā)癥包括傷口周?chē)つw皮瓣壞死、感染；晚期并發(fā)癥主要包括踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、植骨畸形融合、足內(nèi)外翻畸形、肌腱撞擊征等。按照美國(guó)足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)足與踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(American orthopedic foot and ankle score，AOFAS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后患者行足踝功能評(píng)分，其中90～100為優(yōu)，75～89為良，50～74為可，小于50分為差，術(shù)后根據(jù)踝關(guān)節(jié)矢狀位CT重建觀察距下關(guān)節(jié)融合情況。

1.5 術(shù)后統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、AOFAS評(píng)分、融合率等定量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥等定性資料采用卡方檢驗(yàn)及確切概率法計(jì)算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～32個(gè)月，平均19.5個(gè)月。A組患者平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于B組。A組患者中術(shù)后手術(shù)切口均愈合良好，未發(fā)生皮膚皮瓣壞死、竇道形成及骨髓炎等并發(fā)癥出現(xiàn)，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)跟骨處螺釘尾帽處疼痛，B組患者2 例出現(xiàn)傷口周?chē)つw壞死，2 例患者術(shù)后出現(xiàn)腓骨肌腱卡壓癥狀，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)足外翻畸形致脛神經(jīng)受壓(見(jiàn)表1)，所有患者經(jīng)術(shù)后隨訪后全部得到骨性融合，所有病例AOFAS評(píng)分結(jié)果范圍為60～100分，A組平均88.5分，其中優(yōu)8 例，良3 例，可1 例，優(yōu)良率為91.7%；B組平均80.1分，其中優(yōu)7 例，良4 例，可3 例，優(yōu)良率為70.6%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

表1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥比較

圖1 跟距關(guān)節(jié)術(shù)前X線片

圖2 術(shù)中經(jīng)皮空心螺釘固定跟距關(guān)節(jié)

圖3 術(shù)后1年取出空心釘后矢狀位CT重建顯示跟距關(guān)節(jié)融合良好

圖4 術(shù)前X線片示跟距關(guān)節(jié)炎

圖5 術(shù)后復(fù)查CT示跟距關(guān)節(jié)融合良好

踝關(guān)節(jié)扭傷及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較為常見(jiàn)，多累及距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷后由于周?chē)捻g帶的破壞，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)應(yīng)力多集中在中、后足關(guān)節(jié)面間，這直接導(dǎo)致了關(guān)節(jié)面慢性骨軟骨破壞而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎[2]，部分患者早期行切開(kāi)復(fù)位雖可在術(shù)中充分調(diào)整跟骨力線和恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，但對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折患者，可發(fā)生跟骨高度復(fù)位不良，即使跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位良好，因部分骨碎塊喪失血液供應(yīng)，附著的關(guān)節(jié)軟骨變性壞死，也可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨上部具有前、中、后三個(gè)關(guān)節(jié)面，因其后的關(guān)節(jié)面面積大，承受大部分體重，故在受到損傷時(shí)后關(guān)節(jié)面最易塌陷，骨折常使跟骨長(zhǎng)度縮短、寬度增加、高度減低、距下關(guān)節(jié)不平整、B?hler角變小、Gissane角變大等解剖關(guān)系變化，疾病發(fā)展晚期將導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并且常使患者遺留疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥[3]。

目前對(duì)于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎治療方法有很多，主要以關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，關(guān)節(jié)融合術(shù)又稱關(guān)節(jié)固定術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)，是通過(guò)手術(shù)將嚴(yán)重病變的關(guān)節(jié)永久骨性融合于功能位，以獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定、解除關(guān)節(jié)疼痛和部分恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能[4]。既往距下關(guān)節(jié)融合術(shù)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)多采用內(nèi)固定方式以求得更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及融合率。既往踝關(guān)節(jié)或者跟距關(guān)節(jié)融合手術(shù)切口多采用后外側(cè)弧形或“L”形切口，切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中需較大范圍剝離，部分患者術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、切口感染及不愈合等并發(fā)癥，局部皮膚攣縮與瘢痕形成，進(jìn)一步影響后足功能[5]。同時(shí)，術(shù)中切開(kāi)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊影響了距跟骨的血液供應(yīng)，術(shù)后距骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)增高。

傳統(tǒng)雙關(guān)節(jié)或者三關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)周?chē)L(fēng)濕性或者創(chuàng)傷性炎性疾病的經(jīng)典術(shù)式，但是多關(guān)節(jié)融合術(shù)后多會(huì)產(chǎn)生由于單一關(guān)節(jié)不融合而產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥(多由距舟、跟骰關(guān)節(jié)不愈合所致)[6]，并且，雖然多關(guān)節(jié)融合有利于融合范圍的穩(wěn)定，并且符合后足生物力學(xué)，但是，研究表明在保證術(shù)后融合率的同時(shí)，多關(guān)節(jié)骨性融合術(shù)較單一關(guān)節(jié)融合術(shù)加速了踝關(guān)節(jié)的退變[7]，所以，對(duì)于跟距關(guān)節(jié)炎來(lái)講，單一跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)較傳統(tǒng)多關(guān)節(jié)融合術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后石膏外固定時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)用經(jīng)皮空心螺釘固定跟距關(guān)節(jié)后，術(shù)后不需石膏或支具外固定，患足可早期部分負(fù)重，有利于骨性融合[8]。由于距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)雜，如果距下關(guān)節(jié)面臺(tái)階或硬化壞死區(qū)域位于內(nèi)側(cè)，傳統(tǒng)的外側(cè)入路不易顯露，清除全部關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下硬化壞死區(qū)域非常困難且耗時(shí)。因此，如何減少創(chuàng)傷、減輕對(duì)周?chē)M織的影響、降低并發(fā)癥，一直是融合術(shù)式改進(jìn)的方向，另外對(duì)于距下關(guān)節(jié)的重建，維持跟骨的相對(duì)高度、B?hler角的恢復(fù)、足的橫弓及縱弓的恢復(fù)、距下關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定是決定手術(shù)成功的主要因素。

較傳統(tǒng)的切開(kāi)植骨融合術(shù)式相比，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)應(yīng)用內(nèi)固定方法，與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，跟距關(guān)節(jié)可以得到更好的早期穩(wěn)定，有力的維持了跟骨的相對(duì)高度，維持了重建距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，融合率較傳統(tǒng)的融合方式高；b)以往手術(shù)方法多為截骨或者植骨內(nèi)固定方式，本術(shù)式采用微創(chuàng)手術(shù)方式，小切口暴露跟距關(guān)節(jié)，利用術(shù)中影像監(jiān)測(cè)，經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，減少了大面積皮瓣的骨膜下剝離，不破壞供應(yīng)距骨血運(yùn)的內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及跗骨竇內(nèi)組織，避免了術(shù)后距骨壞死的發(fā)生，最大程度的減少了皮膚皮瓣壞死的可能；c)本術(shù)式采用跟腱旁入路暴露跟距關(guān)節(jié)，解決了傳統(tǒng)入路對(duì)于跟距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)暴露及處理困難的問(wèn)題，術(shù)中可以更好的處理跟距關(guān)節(jié)植骨床，以有利于跟距關(guān)節(jié)融合；d)本術(shù)式采用自跟骨結(jié)節(jié)上方非負(fù)重點(diǎn)處沿跟骨-距舟軸行加壓內(nèi)固定，為縱行固定，不僅可以穩(wěn)定B?hler角，而且隨著患者負(fù)重功能鍛煉的增加，縱向加壓作用有助于骨性融合；f)目前跟距關(guān)節(jié)融合多為兩枚或多枚螺釘融合[9，10]，本術(shù)式采用單枚螺釘內(nèi)固定，在降低患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的同時(shí)也達(dá)到了良好的治療效果。

本研究病例數(shù)較少，雖然試驗(yàn)組隨訪所得臨床結(jié)果較佳，但不排除行大宗病例實(shí)踐后出現(xiàn)單枚螺釘軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、應(yīng)力過(guò)于集中出現(xiàn)斷釘、植骨塊壓實(shí)不牢導(dǎo)致不融合等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，已有學(xué)者研究預(yù)防螺釘固定后軸向不穩(wěn)定技術(shù)[11]及有利于骨性融合的植骨材料選擇[12]，如何避免相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)也是我們繼續(xù)研究的方向。

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2013-08-22

王路(1983- )，男，主治醫(yī)師，河北滄州市中心醫(yī)院骨一科，061001。