張軍，張春娟，李冬鳳，劉冠中

(陜西電子409醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞 721006)

鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移在手指離斷再植中的應(yīng)用

張軍，張春娟，李冬鳳，劉冠中

(陜西電子409醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞 721006)

目的探討應(yīng)用鄰指指固有動(dòng)脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接再植復(fù)雜手指離斷的方法和臨床效果。方法自2009年5月至2011年7月，對(duì)11 例擠壓、撕脫手指離斷，離斷手指存在較大面積皮膚軟組織缺損，斷指近端存在一側(cè)或兩側(cè)指固有動(dòng)脈毀損，近端血管無(wú)法吻合再植的斷指，應(yīng)用鄰指指固有動(dòng)脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接再植，以鄰指指固有動(dòng)脈為軸線(xiàn)，指掌側(cè)總動(dòng)脈為蒂旋轉(zhuǎn)串聯(lián)重建斷指遠(yuǎn)端血供，同時(shí)解決斷指皮膚軟組織缺損的問(wèn)題。原則上皮瓣遠(yuǎn)端不超過(guò)手指中節(jié)中遠(yuǎn)1/3交界處，皮瓣兩側(cè)不超過(guò)指掌、背側(cè)中線(xiàn)，皮瓣切取面積1.2 cm×1.5 cm～2.2 cm×2.5 cm。結(jié)果術(shù)后皮瓣及再植手指全部成活，隨訪(fǎng)時(shí)間6～12個(gè)月，皮瓣外形及彈性良好，患指長(zhǎng)度近似原長(zhǎng)度。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)7指，良3指，差1指。結(jié)論指固有動(dòng)脈及掌側(cè)總動(dòng)脈血管恒定，位置表淺，皮瓣順行旋轉(zhuǎn)，相鄰指血管管徑相匹配，是復(fù)雜斷指再植的有效方法。

島狀皮瓣；斷指；轉(zhuǎn)移；再植術(shù)

隨著我國(guó)工業(yè)迅速發(fā)展，手指離斷中30%～40%為擠壓或旋轉(zhuǎn)撕脫離斷，清創(chuàng)后手指斷端均存在不同程度皮膚軟組織缺損及血管缺損。以往大部分采取患指短縮、前臂游離靜脈皮瓣倒置橋接等方法解決，小的缺損上述方法可以解決，若皮膚軟組織缺損較大并斷指近端血管毀損嚴(yán)重，無(wú)法行血管橋接，則傳統(tǒng)的方法無(wú)法解決。自2009年5月至2011年7月，筆者對(duì)11 例擠壓、撕脫手指離斷，離斷手指存在較大面積皮膚軟組織缺損，斷指近端存在一側(cè)或兩側(cè)指固有動(dòng)脈毀損，近端血管無(wú)法吻合再植的斷指，應(yīng)用鄰指指固有動(dòng)脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接再植，11 例斷指及皮瓣均成活，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11 例(11指)，男8 例，女3 例；年齡18～41 歲，平均年齡25 歲。損傷原因：機(jī)器絞壓傷9 例，車(chē)禍傷2 例。11 例中，示指3 例，中指6 例，環(huán)指2 例。離斷范圍：手指近節(jié)、中節(jié)中段近端的離斷，9指為完全離斷，2指為不完全離斷。11 例斷指清創(chuàng)后近端均存在一側(cè)或兩側(cè)指固有動(dòng)脈損毀，同時(shí)存在較大面積皮膚軟組織缺損，缺損面積范圍1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.2 cm，離斷時(shí)間均在3 h以?xún)?nèi)，11 例均為急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上充氣止血帶，以中指中節(jié)近端離斷合并橈側(cè)皮膚軟組織缺損并斷端近端指固有動(dòng)脈毀損，應(yīng)用示指尺側(cè)指固有動(dòng)脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接再植中指為例。

1.2.1 清創(chuàng) 徹底清除患指失活組織，在8倍顯微鏡下清創(chuàng)，清除斷指遠(yuǎn)端指固有動(dòng)脈血管直至健康。探查血管管徑大于0.5 mm，找出指背靜脈2～5條，確定離斷遠(yuǎn)端指體能夠再植成活，同法清創(chuàng)近端，探查指固有動(dòng)脈，若挫傷嚴(yán)重予以結(jié)扎。一一標(biāo)記斷端的血管神經(jīng)備用，咬骨鉗咬除斷端污染骨質(zhì)，將斷指擺成原位狀，用紙片測(cè)出缺損范圍及形狀，將斷指遠(yuǎn)端指體置4 ℃冰箱備用。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì)與切取 選擇示指中節(jié)尺側(cè)作為供區(qū)，以示指尺側(cè)指固有動(dòng)脈為軸血管，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在指蹼掌側(cè)近端的1.0～1.5 cm(指掌側(cè)總動(dòng)脈示中指指固有動(dòng)脈分叉處)。皮瓣位于示指中節(jié)尺側(cè)面，皮瓣遠(yuǎn)端不超過(guò)手指中節(jié)中遠(yuǎn)1/3交界處，兩側(cè)不超過(guò)指掌、背側(cè)中線(xiàn)，按紙片形狀長(zhǎng)寬各放大0.2～0.5 cm。先于皮瓣遠(yuǎn)端切開(kāi)、分離，找出示指尺側(cè)血管神經(jīng)束，將血管神經(jīng)束向遠(yuǎn)端游離0.5～1.0 cm，指固有神經(jīng)從血管神經(jīng)束中游離出來(lái)。切斷指固有動(dòng)脈并結(jié)扎血管遠(yuǎn)端，再于皮瓣近端切口找出指固有動(dòng)脈神經(jīng)束，切開(kāi)皮瓣兩側(cè)，自皮瓣兩側(cè)在腱鞘淺面“會(huì)師”法游離皮瓣，游離出指固有神經(jīng)，確保指固有動(dòng)脈及伴行靜脈包含在皮瓣內(nèi)。自皮瓣近端至手掌旋轉(zhuǎn)點(diǎn)“Z”字型切開(kāi)皮膚皮下，于手掌旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處解剖出指掌側(cè)總動(dòng)脈示中指指固有動(dòng)脈分叉點(diǎn)，保留皮瓣蒂寬在0.5 cm以上，游離出指固有神經(jīng)，順行掀起皮瓣，在于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至中指斷端近端橈側(cè)“Z”字型切開(kāi)皮膚皮下，開(kāi)放皮下隧道以容納血管蒂，將皮瓣逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)通過(guò)開(kāi)放隧道至中指橈側(cè)皮膚軟組織缺損處，見(jiàn)皮瓣大小合適，張力正常，于上臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植于皮瓣供區(qū)。

1.2.3 再植 1.0 mm克氏針貫穿斷指骨折端，若是近節(jié)也可用克氏針交叉固定；若肌腱無(wú)缺損，端端kessler法縫合；若部分缺損可采用同側(cè)肢體掌長(zhǎng)肌腱移植；若肌腱從近端抽出，屈肌腱可用示指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，伸肌腱可用示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)。因指固有動(dòng)脈伴行靜脈管徑約為動(dòng)脈的1/8～1/10，太細(xì)無(wú)法吻合。顯微鏡下于指背選擇2～5條靜脈吻合，吻合指固有神經(jīng)，若缺損可于同側(cè)肢體腕背橈側(cè)取橈淺神經(jīng)移植修復(fù)。將皮瓣移至創(chuàng)面，皮瓣軸心血管指固有動(dòng)脈與斷指遠(yuǎn)端指固有動(dòng)脈吻合，若對(duì)側(cè)血管神經(jīng)束可吻合，一定要吻合，確保吻合動(dòng)靜比例為2∶3～2∶5，最少1∶2。再植完畢，包扎，石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理 因再植指遠(yuǎn)端吻合口管徑細(xì)，受術(shù)中血管的牽拉及室內(nèi)溫度低的影響，容易形成血管痙攣、血栓堵塞，故術(shù)后患者患肢制動(dòng)，燈烤保暖，禁煙，常規(guī)“三抗”(抗感染、抗痙攣、抗凝)治療，若肢指體挫傷重，可加用肝素鈉抗凝，術(shù)后患者臥床可加用通便藥物。術(shù)后2周拆線(xiàn)，4周后去除石膏托，克氏針內(nèi)固定時(shí)間根據(jù)病情決定。

2 結(jié) 果

術(shù)后11指及皮瓣全部成活，1 例患指遠(yuǎn)端出現(xiàn)靜脈危象，給其患指遠(yuǎn)端指腹小切口放血、切口肝素鹽水涂抹后患指成活，其余指及皮瓣均未出現(xiàn)動(dòng)靜脈血管危象，傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，皮瓣外形及彈性良好?；贾搁L(zhǎng)度近似原長(zhǎng)度，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]，優(yōu)7指，良3指，差1指。功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

典型病例為一20 歲男性患者，礦井挖煤時(shí)被礦車(chē)夾傷右手示、環(huán)指，傷后3 h來(lái)院。查體見(jiàn)：右手示指近節(jié)背側(cè)僅有0.8 cm皮膚相連，相連皮膚挫傷嚴(yán)重，示指離斷指體干癟，末節(jié)指腹蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)消失。入院診斷為右手示指近節(jié)不全離斷并皮膚軟組織缺損，右環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨開(kāi)放骨折并甲床損傷。入院后完善常規(guī)檢查，急診在臂叢麻醉下行右示指、環(huán)指清創(chuàng)，中指鄰指指固有動(dòng)脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接離斷示指。術(shù)中清除壞死組織后，示指為完全離斷，且示指近中節(jié)尺側(cè)有1.8 cm×2.0 cm皮膚軟組織缺損，同時(shí)伴血管、神經(jīng)缺損。術(shù)后患者患肢制動(dòng)，燈烤保暖，禁煙，常規(guī)“三抗”(抗感染、抗痙攣、抗凝)治療。術(shù)后2周拆線(xiàn)，4周后去除石膏托，6周后取出克氏針，指導(dǎo)患者患指功能鍛煉。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1 示指近節(jié)離斷，吻合橈側(cè)血管神經(jīng)束

3 討 論

目前多數(shù)外傷導(dǎo)致的手指離斷均存在皮膚軟組織及血管神經(jīng)的缺損，輕微的大部分都采取患指短縮、靜脈血管移植橋接[2]、前臂游離靜脈皮瓣倒置橋接等方法解決。手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)吻合血管管徑大小不一，血管斷端需端側(cè)吻合，增加手術(shù)難度，靜脈皮瓣易壞死，手術(shù)繁瑣且美觀性差。但對(duì)于皮膚軟組織及血管缺損面積大，同時(shí)斷指近端動(dòng)脈挫傷重，無(wú)法吻合，加之手指兩側(cè)血管都損傷時(shí)，上述方法將無(wú)法解決，大部分手指放棄再植，增加致殘率。

圖2 尺側(cè)近端血管神經(jīng)缺損并軟組織缺損

圖3 中指近中節(jié)切取指動(dòng)脈島狀皮瓣

圖4 順行掀起皮瓣并旋轉(zhuǎn)至示指進(jìn)行橋接

3.1 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：a)解決了離斷手指近端血管挫傷重，無(wú)法吻合，也無(wú)法橋接的斷指。b)解決了存在一側(cè)或者兩側(cè)較大皮膚軟組織缺損斷指再植的問(wèn)題，降低了致殘率。c)皮瓣遠(yuǎn)端指固有動(dòng)脈管徑與斷指遠(yuǎn)端指固有動(dòng)脈管徑相似，容易吻合，增加了斷指再植成功率。d)相鄰指皮膚質(zhì)地基本一致，橋接再植之后，皮瓣外形、彈性、耐磨程度似原指。e)將組織移植與斷指再植融合在一起，一次性解決了皮膚軟組織及血管缺損的問(wèn)題。f)此皮瓣軸心血管，蒂部血管恒定，位置表淺，變異少，手術(shù)簡(jiǎn)單，療程短，有利于在基層醫(yī)院開(kāi)展。g)指固有動(dòng)脈島狀皮瓣內(nèi)存在知名動(dòng)脈，靜脈回流存“迷宮”途徑和“瓣膜失效”途徑兩種[3]，且蒂部旋轉(zhuǎn)不超過(guò)60°，皮瓣容易成活。h)手術(shù)能在一個(gè)手術(shù)野、同一個(gè)麻醉、同一個(gè)止血帶下完成，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn)：a)手術(shù)需切斷鄰指一側(cè)指固有動(dòng)脈及皮膚軟組織，對(duì)鄰指創(chuàng)傷較大。b)手術(shù)瘢痕跨指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)有一定影響。

圖5 橋接完畢示指血運(yùn)恢復(fù)，供區(qū)植皮

圖6 術(shù)畢患指血運(yùn)、外形良好

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) a)徹底清創(chuàng)，顯微鏡探查斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈管徑大于等于0.5 mm，確定斷指遠(yuǎn)端指體能夠再植。b)皮瓣遠(yuǎn)端預(yù)留血管長(zhǎng)度大于等于0.5 cm，皮瓣最遠(yuǎn)端不超過(guò)手指中節(jié)中遠(yuǎn)1/3交界處。c)皮瓣的面積要大于創(chuàng)面0.2～0.5 cm，蒂寬大于等于0.5 cm，運(yùn)用開(kāi)放隧道轉(zhuǎn)移[4]。d)斷指動(dòng)靜脈吻合數(shù)比例2∶3～2∶5，最少1∶2。e)修復(fù)離斷范圍：手指近節(jié)、中節(jié)中段近端的離斷，中環(huán)指可延至整個(gè)中近節(jié)范圍，拇小指不作為供區(qū)。

[1]范啟申，周祥吉，劉玉杰.骨科顯微與微創(chuàng)手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：76-78.

[2]李文東，王欣，陳宏，等.嚴(yán)重卷軋傷所致上肢動(dòng)脈血管損傷的血供重建[J].中華手外科雜志，2012，28(4)：253.

[3]王欣，張世民，王棟，等.結(jié)扎伴行靜脈對(duì)逆行島狀皮瓣存活的影響[J].中華手外科雜志，2011，27(3)：181-184.

[4]張偉平，段中禮，杜維衛(wèi)，等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2009，25(6)：377.

1008-5572(2014)06-0548-04

R616.2

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2013-11-11

張軍(1979- )，男，主治醫(yī)師，陜西電子409醫(yī)院骨二科，721006。