羅鵬剛，熊浩，賴茂松，凌華軍，夏雄超，吳增志

(廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528500)

經(jīng)Quadrant通道單側椎弓根置釘聯(lián)合TLIF治療下腰椎退行性疾病

羅鵬剛，熊浩，賴茂松，凌華軍，夏雄超，吳增志

(廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528500)

目的探討經(jīng)Quadrant微創(chuàng)通道單邊椎弓根置釘聯(lián)合單枚Cage經(jīng)椎間孔椎體間融合術治療下腰椎退行性疾病中的療效及手術并發(fā)癥的預防。方法自2011年12月至2013年7月，應用Quadrant可擴張微創(chuàng)通道全層切開法對32 例患者實行單側椎弓根置釘，單枚Cage經(jīng)椎間孔椎體間融合術。其中男23 例，女9 例；年齡22～57 歲，平均37.3 歲。椎間盤突出31 例，單節(jié)段L3～42 例，L4～515 例，L5S113 例；雙節(jié)段L4～5～L5S11 例。退行性下腰椎不穩(wěn)1 例。所有患者術前均有不同程度的下腰部疼痛，伴或不伴有單側下肢放射性疼痛或感覺異常。觀察手術時間，出血量，切口長度，住院時間，術后并發(fā)癥情況。應用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行術前和末次隨訪時疼痛評定，Nakai評定臨床療效，正側位X線片觀察植骨融合、椎間隙高度恢復情況。結果手術時間82～180 min，平均100 min；術中出血90～200 mL，平均120 mL；切口長度3～6 cm，平均4.5 cm；住院時間5～14 d，平均7 d。術后未出現(xiàn)切口區(qū)明顯皮緣壞死、傷口感染等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間為8個月(3～16個月)。隨訪期間未見椎弓根釘棒松動、斷裂，末次隨訪VAS評分由術前的(7.1±1.3)分降至(2.3±1.6)分。臨床療效評定：優(yōu)15 例，良11 例，可6 例，優(yōu)良率81.25%。末次隨訪椎間融合率93.3%，椎間隙高度前緣由術前(1.31±0.33) cm升高到術后(1.54±0.21) cm；后緣由術前(0.55±0.11) cm升高到術后(0.65±0.1) cm。結論微創(chuàng)單側椎弓根置釘聯(lián)合椎間孔椎體間融合術手術時間短，出血少，對人體正常組織結構破壞小，治療費用低，全層切開法對于預防皮緣壞死、脂肪液化具有良好的臨床效果。

退行性病；下腰椎；微創(chuàng)；脊柱融合術；全層切開法

下腰椎退行性疾病在脊柱外科診療過程中占據(jù)相當大的比例，傳統(tǒng)的手術方式要求徹底減壓、堅強的內(nèi)固定和充分的融合。然而堅強的內(nèi)固定往往會導致相鄰節(jié)段的退變，同時由于過多的對周圍解剖結構的破壞易引起術后腰部慢性疼痛。隨著各種微創(chuàng)器械的應用，生物力學研究的升華，脊柱微創(chuàng)治療越來越受到重視。大量國內(nèi)外研究報道表明，采用單側椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合單側Cage椎體間融合術治療下腰椎疾病，與雙側固定具有同樣的融合率和維持椎體間的穩(wěn)定。單側固定對周圍組織損傷小，手術時間短，降低了治療費用。本研究主要是通過對2011年12月至2013年7月期間的32 例下腰椎退行性疾病患者，采用全層切開法實施經(jīng)Quadrant微創(chuàng)通道單邊椎弓根置釘聯(lián)合單枚Cage經(jīng)椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，探討該手術的臨床療效及并發(fā)癥的預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應用Quadrant可擴張微創(chuàng)通道全層切開法對32 例患者實行單側椎弓根置釘單枚Cage經(jīng)椎間孔椎體間融合術，其中男23 例，女9 例；年齡22～57 歲，平均37.3 歲。椎間盤突出31 例，單節(jié)段L3～42 例，L4～515 例，L5S113 例；雙節(jié)段L4～5～L5S11 例。退行性下腰椎不穩(wěn)1 例。所有患者術前均有不同程度的下腰部疼痛，伴或不伴有單側下肢放射性疼痛或感覺異常。觀察手術時間，出血量，切口長度，住院時間，術后并發(fā)癥情況。應用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行術前和末次隨訪時疼痛評定，Nakai評定臨床療效，正側位X線片觀察植骨融合、椎間隙高度恢復情況。

納入標準：a)診斷明確且具有典型單側腰腿痛癥狀的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)至少3個月正規(guī)保守治療癥狀仍不緩解，影響工作和生活；b)腰椎動力位X線側位片示L3～4、L4～5前后滑移大于3 mm，L5S1大于5 mm或終板成角大于10°，提示腰椎不穩(wěn)者；b)經(jīng)CT或MRI檢查提示同側側隱窩狹窄需要同時行部分椎板切除減壓者。排除標準：a)無椎間不穩(wěn)因素僅需行單純髓核摘除者；b)合并有其他脊柱疾患者，如腰椎畸形、腫瘤等；3)合并有嚴重基礎疾病不能耐受手術者。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，俯臥位，胸腹兩側軟枕墊高使腹部懸空。術前采用定位網(wǎng)格經(jīng)C型臂X線機透視確定病變節(jié)段椎間隙及椎弓根，即“狗眼”的位置。標記后正中旁開1.5～2.0 cm作4 cm長旁正中切口(兩個節(jié)段時稍延長1～2 cm)，用長柄尖刀全層切開直達深筋膜下層。尋找多裂肌間隙，術者食指沿間隙輕輕分離并觸摸其下方關節(jié)突關節(jié)，插入定位導針并再次C型臂透視定位，軟組織推開器緊貼需要操作節(jié)段的椎板骨質，縱行推開肌肉等軟組織，逐級置入擴張?zhí)坠?，選擇長度合適的可擴張葉片置入，安放自由臂，取出擴張管后撐開擴張葉片至合適長度，自由臂鎖死后放入冷光源，置入側方拉鉤。清理殘留于術區(qū)的軟組織，顯露椎間隙及關節(jié)突。人字嵴頂點作為椎弓根螺釘進針點，開口、擴孔后置入定位針，C型臂透視定位針位置滿意后撥出定位針，骨蠟封口備用。雪花鑿鑿去上下關節(jié)突，椎板咬骨鉗由外向內(nèi)咬除剩余關節(jié)突，切除黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根及硬脊膜囊，神經(jīng)根管狹窄者予以充分減壓。將神經(jīng)根及硬脊膜囊牽向內(nèi)側，必要時可以腦棉片填塞保護，同時注意保護上位神經(jīng)根，尖刀切開纖維環(huán)，清除椎間盤組織，刮除上下終板軟骨，將咬除的碎骨塊填充于Cage中，放置Cage于合適位置并透視確認。根據(jù)術前測量的數(shù)據(jù)放置合適直徑及長度的椎弓根螺釘及連接棒。再次透視確定椎弓根螺釘及融合器位置滿意后取出擴張管道，沖洗傷口，清點器械，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后2～3 d拔引流管，靜滴抗生素2 d。術后第2天開始踢腿及雙下肢直腿抬高練習。拔除引流管后開始床上腰背肌功能鍛煉。4 d左右下床活動。

1.4 療效觀察 術中觀察切口長度、手術時間、術中出血量，術后并發(fā)癥情況。末次隨訪采用正、側位X線片來判定植骨融合率及椎間高度(椎間隙高度采用上位椎體下緣致密線與下位椎體上緣虛線之間長度[1])。根據(jù)視覺疼痛模擬評分(visual analogue scores，VAS)評估患者術前及末次隨訪時疼痛程度，末次隨訪時按Nakai標準評定臨床療效。

2 結 果

手術時間82～180 min，平均100 min；術中出血90～200 mL，平均120 mL；切口長度3～6 cm，平均4.5 cm；住院時間5～14 d，平均7 d。術后未出現(xiàn)切口區(qū)明顯皮緣壞死、傷口感染等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間為8個月(3～16個月)。隨訪期間未見椎弓根釘棒松動、斷裂，末次隨訪VAS評分由術前的(7.1±1.3)分降至(2.3±1.6)分。臨床療效評定：優(yōu)15 例，良11 例，可6 例，優(yōu)良率81.25%。末次隨訪椎間融合率93.3%，椎間隙高度前緣由術前(1.31±0.33) cm升高到術后(1.54±0.21) cm，后緣由術前的(0.55±0.11) cm升高到術后(0.65±0.1) cm。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 L5S1中央偏右側椎間盤突出術前矢狀位MRI

3 結 論

3.1 單側椎弓根螺釘固定結合TLIF的可行性 對于重度下腰椎疾病的治療，臨床上多采用后路腰椎椎間融合的PLIF手術治療。但是，PLIF技術操作需要較大的椎管空間，可能造成硬脊膜和神經(jīng)根的過度牽拉性損傷，或術后硬膜外廣泛性瘢痕產(chǎn)生等并發(fā)癥[2]。同以往傳統(tǒng)TLIF手術相比，單側固定盡可能地保留了人體正常解剖結構，這對于脊柱穩(wěn)定性的維持及生物力學傳導起到了至關重要的作用[3]。Kabins等首先報告了單側內(nèi)固定的臨床應用[4，5]。單純就內(nèi)固定的強度而言，目前為止大量國內(nèi)外研究均表明，單邊椎弓根螺釘固定的強度明顯要低于雙邊椎弓根固定。Goel等[6]的一系列實驗表明，單側固定穩(wěn)定性較雙側固定差，其中旋轉活動時最差僅有雙側固定時的18%。Chen及Slucky[7，8]等進行體外生物力學研究也得出了同樣的結論。然而，堅強的內(nèi)固定并不表示就最符合人體生物力學原理。McAfee等[9]認為過度堅強的固定可引起植骨區(qū)應力遮擋，導致操作椎體出現(xiàn)骨質疏松和移植骨的吸收。Shono等[10]也指出過于堅強的內(nèi)固定可加速鄰近節(jié)段退變，適當?shù)乜刂苾?nèi)固定物強度可降低應力遮擋效應。單側椎弓根螺釘固定可以為植骨區(qū)提供更為理想生物力學環(huán)境，有益于椎間植骨區(qū)融合。Suk等[11]研究發(fā)現(xiàn)，單側與雙側椎弓根螺釘固定具有幾乎相近的融合率[12]，而單側固定手術時間及住院時間明顯縮短，醫(yī)療費用降低。國內(nèi)陳一衡等[13]也都得出了同樣的結論。

圖2 L5S1中央偏右側椎間盤突出術前冠狀位MRI

圖3 單側置釘聯(lián)合TLIF術后正位X線片

圖4 單側置釘聯(lián)合TLIF術后側位X線片

3.2 關于手術入路問題 理想的手術入路是既能充分顯露術野，又可以最大限度保留局部解剖結構的完整。傳統(tǒng)脊柱手術包括經(jīng)微創(chuàng)通道X-Tube等多采用的是經(jīng)椎旁肌入路[14，15]。術中將整個椎旁肌向兩側剝離，往往引起肌肉斷端不整齊，術野內(nèi)可見大量毛絮狀肌肉碎片，操作過程破壞了血管和神經(jīng)，引起其所支配的相應肌肉缺血性和失神經(jīng)性壞死。另外，由于手術操作直徑過大，對肌肉的過度牽拉引起局部肌肉水腫，縫合張力大，容易引起肌肉壞死。19世紀初期Foley 教授首次提出了椎旁肌間隙入路行TLIF的微創(chuàng)手術方式[16]。隨后的Villavicencio[17]及Schwender[18]等先后利用一些特制的微創(chuàng)手術器械由椎旁肌間隙行TLIF手術取得了良好的效果。國內(nèi)黎慶初等[19]對47 例下腰椎疾病患者應用直視下可擴張管微創(chuàng)系統(tǒng)(Quadrant系統(tǒng))，經(jīng)多裂肌間隙入路單側椎弓根螺釘固定單枚Cage椎間植骨融合術也取得了不錯的臨床療效。多裂肌是控制脊柱旋轉的最重要的肌肉，起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，分淺、深兩層。多裂肌與最長肌之間無血管神經(jīng)分布，存在一個自然的肌間隙[20]，是較為理想的手術界面。術前只要定位準確，經(jīng)該間隙順勢向下即可到達對應椎體的關節(jié)突及橫突根部即椎弓根進針點位置，而不需要對肌肉過多的牽引。本組病例均采用經(jīng)多裂肌間隙入路，借助Quadrant可擴張通道大大縮短了手術時間，術中出血少，肌肉水腫不明顯，縫合時張力不大。

3.3 關于Quadrant可擴張通道引起的皮緣壞死問題的探討 傳統(tǒng)手術均采用皮膚及皮下組織、深筋膜、肌肉逐層分離的方法進行術野的暴露，在皮下組織與深部組織之間有大量血管穿支經(jīng)過，分離過程中容易破壞這些血管分支，造成表層組織的缺血，因此減少皮下軟組織分離有利于皮下穿支血供的保存[21]。另外，由于可擴張通道器械的長時間高強度對軟組織的牽拉，肥胖及電凝的使用都有可能引起皮緣壞死及皮下脂肪液化[22]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，凡出現(xiàn)皮膚壞死的病例中均有不同程度皮下脂肪液化現(xiàn)象，而且液化越明顯皮緣壞死越嚴重。逐層分離過程中皮下組織與深部組織之間難免會形成人工腔隙，血腫及液化的脂肪存積于此處，成為感染的一個潛在危險因素。與此同時，局部血腫及脂肪液化造成的壓力又會破壞周圍血運，加重缺血壞死形成惡性循環(huán)[23]。筆者的經(jīng)驗是以長柄尖刀全層切開直達深筋膜下，找到多裂肌與最長肌間隙，手指輕輕分離后并觸摸到對應節(jié)段的關節(jié)突關節(jié)，再以軟組織推開器緊貼骨質推開軟組織，逐一安放擴張?zhí)坠芗翱蓴U張葉片。操作過程中盡量避免使用電刀，這樣最大限度地保留了局部供血的連續(xù)性，又保持了正常組織層次的連續(xù)性。本組32 例患者均采用全層切開法，全部病例一期愈合出院，未見明顯皮緣壞死及切口感染現(xiàn)象。

本手術值得推廣的地方在于達到同等臨床效果的同時簡化了手術操作過程，減少了組織的損傷，最大限度地保持脊柱生物力學的穩(wěn)定性，降低了治療費用。當然由于該術式開展時間不長，還缺乏對大宗病例遠期效果的評估，對于多節(jié)段(大于等于3個節(jié)段)的臨床療效還有待于考證。

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1008-5572(2014)06-0536-04

R681.5+7

：B

2013-09-02

羅鵬剛(1977- )，男，主治醫(yī)師，廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院骨科，528500。