劉紅光，吳小濤，唐根林，張文捷

(1.南通大學附屬泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300；2.東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210009)

通道下單側(cè)椎體間減壓融合內(nèi)固定結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病

劉紅光1，吳小濤2，唐根林1，張文捷1

(1.南通大學附屬泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300；2.東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210009)

目的探討采用 Quadrant通道下單側(cè)椎體間減壓融合內(nèi)固定結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病的方法及療效。方法2009年9月至2012年12月，采用 Quadrant通道下單側(cè)PLIF技術結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療腰椎退變性疾病共20 例，男8 例，女12 例；年齡45～ 66 歲，平均57.5 歲。病程1～8年，平均36.5個月。腰椎間盤突出癥11 例，復發(fā)性腰椎間盤突出癥4 例，腰椎間盤突出合并1°退變性滑脫癥3 例，腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥2 例。術前患者腰痛視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)為(6.5±1.1)分。結(jié)果患者手術時間(150±20) min，術中出血量(340±90) mL，術后住院時間為(11.0±3.5) d。術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均15.2個月。末次隨訪時VAS評分為(1.4±2.2)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。X線片示術后6個月椎體間達骨性融合，未見椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)松動、斷裂或移位。末次隨訪時臨床療效按改良Macnab標準評定，獲優(yōu)18 例，良2 例。結(jié)論對于單節(jié)段病變，且只需要單側(cè)操作即可完成減壓和椎間融合者，Quadrant通道下單側(cè)椎體間融合內(nèi)固定結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是一種可供臨床選擇的微創(chuàng)手術方式。

Quadrant通道；單切口；腰椎后路椎間融合術

經(jīng)后路腰椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)已成為臨床治療腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等腰椎退變性疾病的經(jīng)典手術方式，其術后融合率、生物學穩(wěn)定性及臨床效果得到廣大學者肯定[1，2]。但是傳統(tǒng)腰椎融合術存在如下缺點：廣泛肌肉剝離及長時間牽拉導致椎旁肌缺血、攣縮、失神經(jīng)支配[3]，以及臨近節(jié)段退行性變(adjacent segment disease，ASD)等，因而也成為腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)的因素之一[4]。2009年9月至2012年12月我們采用MAST Quadrant通道下單側(cè)椎體間減壓融合內(nèi)固定結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾病，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2012年12月我們采用MAST Quadrant通道下單側(cè)椎體間減壓融合內(nèi)固定結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病共20 例，其中男8 例，女12 例；年齡 45～66 歲，平均57.5 歲。病程1～8年，平均36.5個月。腰椎間盤突出癥11 例，復發(fā)性腰椎間盤突出癥4 例，腰椎間盤突出合并Ⅰ度退變性滑脫癥3 例，腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥2 例。

1.1.1 臨床表現(xiàn) 患者均有明顯腰背部疼痛及腰部活動受限，其中合并下肢放射痛18 例(90%)，下肢麻木9 例(45%)，下肢肌力減退3 例(15%)。

1.1.2 影像學檢查 X線片：本組病例均常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位和動力位，了解腰椎大體形態(tài)、有無側(cè)彎畸形及有無腰椎不穩(wěn)。

MRI：常規(guī)行腰椎MRI檢查，了解椎管容積、椎間盤突出程度、黃韌帶厚度、關節(jié)突增生、硬膜及神經(jīng)根受壓等情況，同時測量多裂肌和最長肌之肌肉間隙與棘突中線的距離。

1.1.3 納入標準 病例入選標準：a)具有典型單側(cè)腰腿痛癥狀的單間隙腰椎間盤突出癥患者；b)經(jīng)至少3個月正規(guī)保守治療癥狀不緩解甚至加重者；c)腰椎過屈過伸側(cè)位X線片示矢狀面位移大于等于4 mm，或角度變化大于等于10°，或存在腰椎椎間盤變性、椎間高度丟失等提示椎間不穩(wěn)者；d)伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄需要同時行部分椎板切除減壓影響到脊柱穩(wěn)定性者；e)復發(fā)性腰椎間盤突出者。排除標準為：a)無椎間不穩(wěn)因素，僅需行單純髓核摘除者；b)合并有其他脊柱疾病患者，如腰椎Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度滑脫及腰椎結(jié)核、腫瘤等；c)合并有嚴重基礎疾病不能耐受手術者。

1.2 手術方法 手術減壓側(cè)應用擴張通道管系統(tǒng)(MAST Quadrant)，內(nèi)植物采用北奧釘板系統(tǒng)及強生碳纖維Cage；另一側(cè)采用樞法模Sextant內(nèi)固定系統(tǒng)。患者全麻成功后俯臥于手術臺上，腹部懸空。C型臂X線機透視下以2.0 mm克氏針定位手術節(jié)段雙側(cè)椎弓根“牛眼”體表投影位置，以標記筆體表標識后消毒鋪巾。以減壓側(cè)椎弓根投影連線作一縱形切口，長約3.5 cm，一般距離棘突中線約1.5～2.0 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，鈍性分離最長肌和多裂肌間隙(Wilstes入路)。依次放置擴張?zhí)坠埽卜臡AST Quadrant微創(chuàng)工作通道，安裝自由臂及光源，顯露上、下關節(jié)突及椎板間隙，常規(guī)植入椎弓根螺釘。直視下完成椎板減壓、椎間盤摘除、上下位神經(jīng)根的松解，處理軟骨終板。使用植骨漏斗向椎體間隙前方植入骨粒并夯實，后以內(nèi)傾45°角置入大小合適充滿骨粒的Cage，再次探查椎管及神經(jīng)根管后，連接弧形縱連板。徹底止血及沖洗后，切口內(nèi)置引流管切口旁引出，逐層關閉切口。無癥狀側(cè)僅行經(jīng)皮椎弓根螺釘及弧形縱連桿植入。

1.3 術后處理 術后1周內(nèi)使用抗生素、激素及脫水劑等藥物。術后24～48 h拔除引流管。術后次日行直腿抬高鍛煉，臥床1個月后酌情戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)避免從事體力活動。術后1、3、6個月門診攝片復查。

2 結(jié) 果

本組患者手術時間(150±20) min，術中出血量(340±90) mL，術后住院時間為(11.0±3.5) d。術中無硬膜撕裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術后切口均Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時間6～20個月，平均15.2個月。末次隨訪時VAS評分為(1.4±2.2)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。X線片示術后6個月椎體間達骨性融合，未見椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)松動、斷裂或移位。末次隨訪時臨床療效按改良Macnab標準評定，優(yōu)18 例，良2 例。典型病例影像學資料見圖1～2。

3 討 論

3.1 Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)的優(yōu)勢 Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)是在第一代微創(chuàng)工作通道METRx X-tube基礎上發(fā)展起來的，在臨床應用中具有其獨特的自身優(yōu)勢。a)通過肌間隙入路，建立可擴張微創(chuàng)通道，從而不需太多剝離肌肉，即可到達手術區(qū)域，減少手術出血、時間及促進術后恢復；另外，可通過使用特殊器械，使手術視野呈燒瓶樣擴大，故可兼行兩個節(jié)段的減壓融合。b)配有獨特的冷光源，使手術野更加清晰。c)與MED相比，其在直視下操作，不需要手眼分離，從而減少手術誤傷。本研究組術式較傳統(tǒng)PLIF相比，從單側(cè)肌肉間隙進行部分椎板切除減壓髓核摘除植骨融合內(nèi)固定，完整保留了棘突、棘上韌帶及棘間韌帶等腰部后方張力結(jié)構(gòu)，避免了骶棘肌從椎板上廣泛剝離、脊柱后方的韌帶復合結(jié)構(gòu)損傷小、避免了腰椎的肌性不穩(wěn)。術后住院時間短、臥床時間短(我們通常1個月允許戴腰圍下床)。d)對外側(cè)型、椎間孔型、極外側(cè)型椎間盤突出癥更具優(yōu)勢，對神經(jīng)根、硬膜囊牽拉少，術后并發(fā)癥少。

圖1 術前MRI示L4～5椎間盤左后側(cè)突出，神經(jīng)根受壓，椎間盤變性伴椎間高度丟失

圖2 Quadrant通道下單側(cè)椎體間減壓融合內(nèi)固定結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術后X線片

3.2 術前影像學測量及評估 因不同患者的解剖差異，術前對影像學資料的測量評估顯得至關重要。通過腰椎CT和MRI測量皮膚到關節(jié)突的距離，可以輔助判斷選用的Quadrant微創(chuàng)工作通道葉片的尺寸大??；通過腰椎X線片和MRI，可了解有無脊柱側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)，為使術中置釘及植入Cage順利，術前切口選擇及術中Quadrant工作通道葉片傾斜角度需精心設計。另外，對于復發(fā)性椎間盤突出患者，應判明瘢痕組織增生的情況，不應強求行微創(chuàng)手術，以防損傷硬膜或神經(jīng)根等。一般認為，對于體重過重、肥胖患者，會導致微創(chuàng)手術難度增加[5]。

3.3 手術適應證的選擇 對于單節(jié)段單側(cè)病變者，部分學者采用單側(cè)椎弓根螺釘固定輔助單枚Cage椎間融合，何蔚等[6]研究認為腰椎單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體間融合器兩者在生物力學性能上無顯著差異；繆國平等[7]認為Quadrant通道輔助下單側(cè)椎弓根螺釘固定加單枚Cage植入術治療腰椎間盤突出癥較傳統(tǒng)雙側(cè)切開減壓融合內(nèi)固定可以獲得相同的臨床療效，且具有手術時間短、術中出血量少、組織損傷輕等優(yōu)點。但Suk等發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘固定的斷釘率(12.8%)高于雙側(cè)椎弓根螺釘固定(5%)，尤其是在腰椎滑脫癥患者中，可達到30.8%。故筆者采用單側(cè)椎體間融合內(nèi)固定結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定。本次研究對象臨床癥狀表現(xiàn)為單側(cè)腰腿疼痛，影像學顯示單間隙椎間盤側(cè)后方突出或脫出，單一神經(jīng)根受累，臨床表現(xiàn)與影像學結(jié)果一致。本術式主要適應于椎間盤源性下腰痛、腰椎退變性及峽部裂性Ⅰ度滑脫、退變性腰椎不穩(wěn)、復發(fā)性腰椎間盤突出等，腰椎Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度滑脫及腰椎感染、結(jié)核、腫瘤等予以排除。筆者認為，腰椎Ⅱ度及以上滑脫，因椎間盤清除(椎體間)及后方結(jié)構(gòu)松解不徹底，滑脫難以得到理想復位；腰椎結(jié)核、腫瘤等內(nèi)鏡下操作因操作空間較小，存在手術的不徹底性。本組資料在適應證選擇確切的情況下，隨訪發(fā)現(xiàn)椎間融合率及臨床療效顯著。

3.4 手術體會 a)由于Quadrant通道下操作空間較小，既要完成內(nèi)固定物的植入，又兼椎間盤摘除、神經(jīng)根松解等，故體表定位的精確性顯得尤為重要。術前C型臂機透視定位，盡量使棘突至雙側(cè)關節(jié)突位置等距，當然對于存在脊柱側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)的患者除外。定位后，不要再變動患者體位，體表定位一般采用椎弓根體表投影位置的連線。對于脊柱側(cè)彎患者，在行凹側(cè)通道下操作時，通道要適當內(nèi)傾，以利于置釘及減壓等。b)在處理椎間盤側(cè)后方突出合并中央型突出時，因通道操作空間有限及小關節(jié)突的遮擋，處理中央型椎間盤往往不徹底，筆者一般會去除下關節(jié)突及上關節(jié)突上方部分，此時操作內(nèi)傾角度變大，即由PLIF途徑轉(zhuǎn)變?yōu)門LIF途徑。c)對于復發(fā)性腰椎間盤突出者，在置入通道后，因椎板間隙及黃韌帶等解剖結(jié)構(gòu)消失，取而代之是瘢痕組織，考慮其與硬膜黏連，筆者一般從關節(jié)突處著手，去除殘留之下關節(jié)突及上關節(jié)突上方部分，注意保護好神經(jīng)根，局部黏連松解后，牽開神經(jīng)根，再依次減壓融合，這樣可避免由直接切除瘢痕可能導致的硬膜損傷。d)如果多裂肌和最長肌之肌肉間隙太過偏外側(cè)，即與棘突中線距離過大，則在通道下行椎管減壓、融合及內(nèi)固定操作難度增大，也可經(jīng)多裂肌的肌肉間隙逐級擴張建立通道。我們體會該情況最常見于L4～5節(jié)段，影像學上測量，若距離大于30 mm，在需對椎管行充分減壓的情況下，一般我們經(jīng)多裂肌的肌肉間隙進入。

綜上所述，在適應證把握確切的前提下，MAST Quadrant通道下PLIF手術不失為治療腰椎退變性疾病的一種理想方法。當然，因本組病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，遠期臨床療效還需進一步觀察。

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UnilateralInterbodyFusionandInternalFixationCombinedwithContralateralPercutaneousPedicleScrewFixationthroughtheQuadrantChannelintheTreatmentoflumberDegenerativeDiscDisease

LIU Hong-guang，WU Xiao-tao，TANG Gen-lin，etal

(Department of Orthopaedics，Taizhou People′s Hospital，Nantong Unicersity，Taizhou 225300，China；2.Department of Orthopeadics，Affiliated Zhongda Hospital of Southeast University，Nanjing 210009，China)

ObjectiveTo evaluate the safety and effectiveness of unilateral interbody decompression fusion and internal fixation combined with contralateral percutaneous pedicle screw fixation through the Quadrant channel in the treatment of lumbar degenerative disc disease.Methods20 patients were enrolled between September 2009 and December 2012.There were 12 females and 8 males.Their mean age was 57.5 (range 45～66)，with the mean duration of 36.5 (range 24～96) months.Among these patients，there were 11 cases of lumbar disc herniation，4 cases of recurrent lumbar disc herniation，3 cases of lumbar disc herniation conbined with degenerative spondylolisthesis (degree I) and 2 cases of lumbar disc herniation conbined with instability.The average lumbar pain Visual Analog Scale (VAS) before surgery was(6.5±1.1).ResultsThe average operative time was(150±20) min.Mean blood loss during operation was(340±90) mL.Postoperative hospital stay averaged(11.0±3.5) d.The incision were healed in stage I.At last follow-up，all patients were available for evaluation，and mean follow-up was 15.2 (range 6～20) months.Mean VAS was(1.4±2.2)at the final follow-up，which was significantly improved as compared to preoperation (P<0.05).At the 6 month follow-up，interbody bony fusion was investigated，and no cases of pedicle screw loosening，fracture or displacement was detected as shown by X-ray.According to Modified Macnab scale，18 patients had excellent outcomes，and 2 had good outcomes.ConclusionUnilateral interbody decompression fusion and internal fixation combined with contralateral percutaneous pedicle screw fixation through the Quadrant channel is a minimally invasive surgery which is available for clinical choice for patients with single segmental lesions and need only a unilateral operation to complete decompression and interbody fusion.

Quadrant channe；unilatera operation；lumber interbody fusion

1008-5572(2014)06-0488-04

R681.5+7

：B

2013-11-13

劉紅光(1979- )，男，副主任醫(yī)師，南通大學附屬泰州市人民醫(yī)院骨科，225300。