藍(lán)業(yè)平 蔣宏輝 鐘俊濤

[摘要] 目的 通過(guò)建立醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式，提高患者在生活方式、血壓監(jiān)測(cè)、藥物選擇、服藥依從性等方面的認(rèn)知，并對(duì)其血壓進(jìn)行干預(yù)，提高血壓控制效果及血壓達(dá)標(biāo)率，改善患者的生存質(zhì)量；并將醫(yī)院-社區(qū)雙向管理模式向其他醫(yī)院、社區(qū)推廣。 方法 通過(guò)自行設(shè)計(jì)的血壓監(jiān)測(cè)的認(rèn)知與依從性量表，首先了解東莞市石排鎮(zhèn)1745名高血壓患者的基本情況，隨機(jī)抽取500名患者作為干預(yù)組，指導(dǎo)調(diào)整生活方式、血壓監(jiān)測(cè)、合理選藥、加強(qiáng)服用藥物的依從性；剩余高血壓患者作為對(duì)照組，不做任何干預(yù)；定期每半月對(duì)兩組血壓情況、服藥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。隨訪1年，重新對(duì)血壓進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)血壓控制效果進(jìn)行比較。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式的干預(yù)，干預(yù)組患者在生活方式的調(diào)整、血壓監(jiān)測(cè)、藥物選擇、服藥依從性等方面的認(rèn)知明顯提高，血壓控制效果及血壓達(dá)標(biāo)率較前明顯增高。 結(jié)論 通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式，能夠提高患者在生活方式、血壓監(jiān)測(cè)、選擇藥物、服藥依從性等方面的認(rèn)知，明顯提高患者血壓控制效果及血壓達(dá)標(biāo)率，有效改善患者的生存質(zhì)量；醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式在高血壓病防治中值得向基層醫(yī)院、社區(qū)推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]高血壓??；醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式；干預(yù)；自行設(shè)計(jì)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-241-04

高血壓病是一種慢性疾病，全國(guó)已突破2億患者[1]，該疾病致殘、致死率高，給家庭和國(guó)家?guī)?lái)嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期、正規(guī)的抗高血壓治療和干預(yù)是降低患者血壓水平、改善生存質(zhì)量的唯一方法，然而我國(guó)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率不到5%[2]，如何提高血壓達(dá)標(biāo)率成為高血壓病防治的難點(diǎn)；通常高血壓患者診斷與治療主要在醫(yī)院門(mén)診完成，醫(yī)院與社區(qū)之間缺乏實(shí)質(zhì)性聯(lián)絡(luò)，缺乏社區(qū)的測(cè)量與跟進(jìn)措施是患者不能堅(jiān)持治療的一個(gè)重要因素，且社區(qū)衛(wèi)生中心缺乏來(lái)自醫(yī)院的學(xué)術(shù)資源導(dǎo)致患者不信任。因此，迫切需要建立規(guī)范化的醫(yī)院-社區(qū)管理模式。本文對(duì)500 例高血壓患者進(jìn)行了醫(yī)院-社區(qū)干預(yù)，血壓達(dá)標(biāo)率明顯增高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年以來(lái)在東莞市石排鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心就診的1745名高血壓患者，診斷符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)：（1）成人（≥18歲）在安靜狀態(tài)下，動(dòng)脈收縮壓≥140mm Hg（18.7kPa）和（或）舒張壓≥90mm Hg（12.0kPa）；（2）非同日3次測(cè)量。隨機(jī)抽取500名患者作為干預(yù)，其中男342例，女158例，年齡45～82歲，平均（58.2±3.5）歲；其余人員為對(duì)照組。兩組患者在年齡、學(xué)歷、醫(yī)學(xué)健康知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式、自行血壓監(jiān)測(cè)、服藥依從性、血壓控制率等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

（1）采用HILL-BONE HICH BLOOD PRESSURE COMPLIANCE SCALE（HILL-BONE高血壓依從性量表）以及自行設(shè)計(jì)的高血壓患者自行監(jiān)測(cè)血壓的認(rèn)知與依從性量表，內(nèi)容包括：患者的一般情況、就醫(yī)情況、生活方式、有無(wú)自行血壓監(jiān)測(cè)、藥物選擇、服藥方式、血壓控制情況等。

（2）隨機(jī)抽取500名高血壓患者作為干預(yù)組，發(fā)放高血壓知識(shí)的宣傳資料、給患者提供血壓計(jì)與聽(tīng)診器（魚(yú)躍醫(yī)療器械生產(chǎn)的血壓計(jì)、聽(tīng)診器），由醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師給患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，對(duì)原有的生活方式進(jìn)行合理調(diào)整，進(jìn)行自行血壓測(cè)量知識(shí)與技能培訓(xùn)，幫助患者建立自測(cè)血壓記錄卡，并作好填寫(xiě)培訓(xùn)；同時(shí)對(duì)抗高血壓治療方案進(jìn)行合理調(diào)整：包括藥物的選擇與配伍。其余人員為對(duì)照組，按社區(qū)衛(wèi)生中心常規(guī)高血壓患者管理，建立自測(cè)血壓記錄卡，培訓(xùn)患者根據(jù)自身就醫(yī)習(xí)慣對(duì)血壓、服藥、就診情況作好相關(guān)記錄。

（3）每半個(gè)月組織醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家、社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者到干預(yù)組患者家庭進(jìn)行訪視，講解關(guān)于高血壓常見(jiàn)癥狀、自行監(jiān)測(cè)血壓方法及注意事項(xiàng)、降壓藥物的選擇與正確使用、預(yù)防并發(fā)癥措施及高血壓疾病的危害等方面的知識(shí)，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的調(diào)整指導(dǎo)，根據(jù)每位患者具體情況進(jìn)行健康教育和治療指導(dǎo)，內(nèi)容包括：降壓藥物的選擇、服用藥物的依從性、藥物的副作用、血壓控制情況、是否存在問(wèn)題等等，并做好登記。隨訪1年，重新對(duì)患者血壓情況前后對(duì)比，進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式情況，并發(fā)癥病情監(jiān)測(cè)等。（2）對(duì)比干預(yù)組患者及對(duì)照組患者1年之間高血壓知識(shí)掌握情況及服藥依從性。（3）對(duì)比1年前后干預(yù)組、對(duì)照組血壓控制情況；（4）對(duì)比干預(yù)組與對(duì)照組患者1年之間血壓控制情況。

1.3.2 評(píng)價(jià)工具 采用（1）HILL-BONE高血壓依從性量表以及自行設(shè)計(jì)的高血壓患者自行監(jiān)測(cè)血壓的認(rèn)知與依從性量表。（2）干預(yù)組患者及對(duì)照組患者1年之間血壓紀(jì)錄表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)醫(yī)院-社區(qū)綜合干預(yù)，干預(yù)組患者自行進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的認(rèn)知依從性從46.5%提高到85.6%；HILL-BONE高血壓依從性由原來(lái)的49.7%提高到82.6%；合理選用降壓藥的比例由原來(lái)的45.9%提高到94.5%；血壓達(dá)標(biāo)率由原來(lái)的16.8%提高至75.0%；干預(yù)組500例高血壓患者在對(duì)高血壓病的認(rèn)知、生活方式的調(diào)整、合理選用降壓藥、血壓控制率及達(dá)標(biāo)率方面，干預(yù)后明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

對(duì)照組在自行監(jiān)測(cè)血壓認(rèn)知依從性由44.9%至55.1%；HILL-BONE高血壓依從性由50.3%提高至55.6%；合理用藥率由46.0%提高至49.2%；血壓達(dá)標(biāo)率由17.2%提高至29.5%；對(duì)照組高血壓患者在生活方式的調(diào)整、對(duì)高血壓病的認(rèn)知和依從性、合理用藥方面、血壓控制率及達(dá)標(biāo)率方面在隨訪的1年前后變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

干預(yù)組在生活方式的調(diào)整、自行血壓監(jiān)測(cè)認(rèn)知、合理選藥及服藥依從性方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，尤其在血壓控制率及達(dá)標(biāo)率方面明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓病是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，主要引起心、腦、腎等靶器官功能的損害而危害人體健康，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發(fā)癥，其致殘率、致死率均很高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]；就治療方面來(lái)說(shuō)，高血壓病的治療包括非藥物治療與藥物治療，非藥物治療主要是指高血壓患者通過(guò)控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、科學(xué)飲水的生活方式，有效降低血壓，特別適用于早期高血壓；藥物治療是目前治療高血壓病的主要措施，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)90%高血壓患者服用現(xiàn)有的抗高血壓藥物都能夠把血壓控制在正常水平[4]，由于高血壓病起病緩慢、且病程長(zhǎng)，不易根治，患者往往需要終身服藥治療，通常在高血壓的治療過(guò)程中，必須堅(jiān)持以下3個(gè)原則：（1）長(zhǎng)期性原則，高血壓病發(fā)病緩慢，病程常達(dá)二三十年以上，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期治療才能控制或延緩病情發(fā)展，防止或延緩心腦腎等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）個(gè)體性原則，由于高血壓病由一種或多種因素所致，每個(gè)患者情況都不盡相同，在藥物治療中患者的敏感程度也存在著個(gè)體差異，故必須遵循個(gè)體差異原則；（3）綜合性原則，在臨床治療中，必須強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施。患者如果能夠堅(jiān)持以上治療原則，尤其是服用藥物的依從性，長(zhǎng)期治療，就可以控制病程進(jìn)展，最大限度地防止心、腎、腦、血管等器官并發(fā)癥的發(fā)生。總而言之，有效地控制血壓水平，使血壓達(dá)標(biāo)，是降低高血壓患者致殘率、致死率唯一有效的方法[5]。

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，到目前為止，高血壓患者的數(shù)量在全國(guó)已突破2億[6]，存在著發(fā)病率、致殘率、死亡率高的“三高”和知曉率、服藥率、控制率低的“三低”特點(diǎn)[7]，血壓達(dá)標(biāo)率只有5%[8]，造成以上原因中，服藥依從性差是最主要的因素之一，尤其是終身服藥是本病防治的難點(diǎn)。結(jié)合目前我鎮(zhèn)高血壓患者的情況分析，大部分患者的診療主要在醫(yī)院門(mén)診完成，醫(yī)院門(mén)診的醫(yī)生因滿負(fù)荷工作不能夠做到與患者進(jìn)行跟蹤、隨訪；而患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任度不高，原因是全科醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)比較豐富，但是并不側(cè)重于具體的某一專(zhuān)科，對(duì)社區(qū)醫(yī)生存在不信任，而醫(yī)院與社區(qū)之間又缺乏實(shí)質(zhì)性聯(lián)絡(luò)，綜合因素導(dǎo)致大部分高血壓患者對(duì)高血壓病的認(rèn)知、控制率及服藥的依從性均低，因此，缺乏社區(qū)醫(yī)生對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)與跟進(jìn)措施可直接導(dǎo)致患者服藥依從性差，也是影響患者血壓不能達(dá)標(biāo)的重要因素；因此，建立起以社區(qū)衛(wèi)生中心為中心，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單易行的管理規(guī)范，通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)雙方對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合管理，使血壓達(dá)標(biāo)顯得尤為重要。

本研究通過(guò)建立醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式干預(yù)，組織醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家、社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)人員定期每半月到干預(yù)組患者家庭進(jìn)行訪視，根據(jù)每位患者具體情況進(jìn)行健康教育、生活方式干預(yù)和調(diào)整適當(dāng)治療的治療方案，重點(diǎn)是自行監(jiān)測(cè)血壓及服用藥物的依從性方面。隨訪1年后觀察：干預(yù)組500例高血壓患者在對(duì)高血壓病的認(rèn)知、生活方式的調(diào)整、合理選用降壓藥、血壓控制率及達(dá)標(biāo)率方面，干預(yù)后明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組在隨訪的1年前后變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組在生活方式的調(diào)整、自行血壓監(jiān)測(cè)認(rèn)知、合理選藥及服藥依從性方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，尤其在血壓控制率及達(dá)標(biāo)率方面明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從本次研究中可以發(fā)現(xiàn)在血壓監(jiān)測(cè)認(rèn)知、血壓控制率、藥物治療依從性、合理用藥率都明顯提高，說(shuō)明干預(yù)管理有成效。

通過(guò)建立醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式，加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的綜合管理，一方面幫助患者建立良好的生活方式或?qū)υ械纳罘绞竭M(jìn)行調(diào)整：包括飲食控制、適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙戒酒等；另一方面，通過(guò)講解高血壓病的相關(guān)知識(shí)，患者提高了藥物治療依從性，提高了治療效果，減緩并發(fā)癥，降低死亡率，從而整體提高血壓病患者的生活質(zhì)量[9]。同時(shí)醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式能夠給醫(yī)生與患者提供了溝通平臺(tái)，幫助患者樹(shù)立正確的健康信念，同時(shí)可糾正高血壓患者認(rèn)為高血壓病無(wú)癥狀或者血壓控制好后就不需長(zhǎng)期服藥的一些錯(cuò)誤觀念。醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家也可以對(duì)家屬做好健康宣教工作，加強(qiáng)對(duì)高血壓病的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的預(yù)防、疾病的預(yù)后等相關(guān)知識(shí)的了解，可結(jié)合家中患者的身體生理狀況，配合監(jiān)督指導(dǎo)患者服藥，更進(jìn)一步提高了患者服藥依從性；通過(guò)建立醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式，醫(yī)生、患者、及家屬還能根據(jù)患者自身的家庭經(jīng)濟(jì)狀況，選用價(jià)格合適，療效確切的降壓藥物，盡可能減少患者服用降壓藥物的種類(lèi)和次數(shù)[10]，增加患者服藥的依從性；而且醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家也可根據(jù)患者的具體病情，如需要住院時(shí)，可及時(shí)將患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)一步治療，為醫(yī)院-社區(qū)實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”創(chuàng)造條件[11-13]。

本研究建立了高血壓患者醫(yī)院與社區(qū)之間綜合的管理模式，一方面彌補(bǔ)了專(zhuān)科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生各自在高血壓病治療中的不足，同時(shí)又通過(guò)多種綜合方法幫助患者調(diào)整生活方式、合理選用降壓藥物，提高患者服藥的依從性，使高血壓患者的血壓控制在理想水平，最大程度上減緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率、病死率，改善了高血壓患者的生存質(zhì)量，在高血壓病的防治中值得向其他社區(qū)推廣。

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（收稿日期：2014-04-17）