余建榮 李珍 張偉

[摘要] 目的 應(yīng)用錐形束CT（CBCT）評(píng)價(jià)分析放療過程中因患者體型變化、腫瘤大小改變等因素導(dǎo)致的擺位誤差，并修正治療等中心。 方法 80例胸腹部腫瘤患者行調(diào)強(qiáng)放射治療，治療進(jìn)行到一半的時(shí)候，運(yùn)用CBCT的圖像與靶區(qū)勾畫輪廓線進(jìn)行重新匹配，并以新的中心作為后半期放療的中心。分析兩次CBCT的治療中心點(diǎn)的位置變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 分析結(jié)果表明，56例患者治療中心點(diǎn)位移等于或少于5mm，無需調(diào)整治療中心。24例患者中心點(diǎn)位移大于5mm，需調(diào)整治療中心。按調(diào)整后的治療中心完成后期治療。需調(diào)整比例占總病例的30%。 結(jié)論 利用CBCT對(duì)放療擺位的誤差測(cè)量準(zhǔn)確有效。放療時(shí)間跨度長(zhǎng)，患者體型、腫瘤在治療期間變化大，所以在治療的中期進(jìn)行合理的調(diào)整非常必要。

[關(guān)鍵詞]放射治療；CBCT；胸腹部腫瘤

[中圖分類號(hào)] R730.55 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-201-03

隨著腫瘤放療治療技術(shù)與設(shè)備的更新，調(diào)強(qiáng)放療IMRT、容積調(diào)強(qiáng)放療VMAT、圖像引導(dǎo)放療IGRT、自適應(yīng)放療ART等先進(jìn)放療技術(shù)的應(yīng)用與開展給患者帶來了福音[1]。但靶區(qū)的高劑量和危及器官的保護(hù)，使劑量梯度變大，對(duì)治療位置的準(zhǔn)確性要求更高?；颊咴跀?shù)周的放療中，體型、腫瘤的大小和形狀、腫瘤周邊的危及器官的位置，都可能隨著時(shí)間的變化而變化。在胸腹部腫瘤放療中，位置變化尤為明顯。目前CBCT對(duì)擺位誤差的測(cè)量和分析最為方便準(zhǔn)確，在臨床中得以廣泛應(yīng)用[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1～10月，進(jìn)行放射治療的80例胸腹部腫瘤患者，其中胸部40例（50%），腹部40例（50%）。年齡25～70歲，中位年齡52歲。全部病例均采用容積調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。以第1次放療前的體位驗(yàn)證的CBCT圖像和治療中期的CBCT圖像作為分析數(shù)椐。

1.2 設(shè)備材料

美國(guó)瓦利安Trilogy直線加速器；瓦利安Eclipse10.0治療計(jì)劃系統(tǒng)；菲利浦CT-SIM；墊塑體膜及體架固定板。

1.2.1 體位固定 患者均采用聚乙烯材料制作的熱塑體膜制品固定；B型頭枕；80例患者均取仰臥位，雙手抱頭，緊貼雙耳。

1.2.2 圖像獲取 用熱塑體膜固定好患者體位后，采用Phlips 64排80cm大口徑螺旋CT模擬機(jī)做增強(qiáng)掃描，將掃描圖像傳輸至TPS計(jì)劃系統(tǒng)；將完成的調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃和CT定位圖像傳輸至加速器治療控制室OBI系統(tǒng)的圖像工作站；首次治療擺位后，采集錐型束CBCT圖像，與CT定位圖像進(jìn)行灰度匹配。放療中期，再次使用OBI系統(tǒng)。采集第2次錐型束CBCT圖像，與CT定位圖像及靶區(qū)勾畫輪廓線進(jìn)行灰度匹配。

1.3 方法

第1次CBCT放療前的體位驗(yàn)證，確定治療中心點(diǎn)。第2次CBCT是治療期間的體位驗(yàn)證與第1次的圖像匹配，除分析誤差的范圍外，同時(shí)分析靶區(qū)勾畫輪廓線與CBCT圖像中腫瘤的位置關(guān)系。通過治療床數(shù)值的變化，X/Y/Z三維坐標(biāo)的數(shù)值，對(duì)應(yīng)治療床值Lateral/Longitudinal/Vertical三個(gè)數(shù)值的變化進(jìn)行誤差分析?！?mm的作為擺位誤差，治療中心不作調(diào)整。>5mm的偏差，需對(duì)治療中心作出調(diào)整，治療后期按新的治療中心治療。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS13.0軟件，對(duì)以體位偏差與靶區(qū)偏差X、Y、Z三個(gè)方向數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。先把兩組偏差均值進(jìn)行分組加權(quán)計(jì)算均數(shù)。再采用t檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本文測(cè)量結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，以（）的方式表示擺位誤差大小。80例胸腹部患者進(jìn)行放射治療，通過CBCT位置驗(yàn)證后分析結(jié)果。位置偏差分為兩種。

（1）體位偏差，即CBCT體位與CT定位掃描體位之間的偏差，包括X/Y/Z三個(gè)方向上的偏差。X/Y/Z三個(gè)方向分別為（-0.3±0.412）cm，（-0.4±0.325）cm，（-0.3±0.212）cm。最大值的絕對(duì)值分別是0.6cm，0.9cm，0.7cm。

（2）靶區(qū)偏差，即CBCT復(fù)位后的腫瘤和危及器官的位置與CT定位掃描腫瘤和危及器官位置的偏差。靶區(qū)偏差需即時(shí)分析當(dāng)前CBCT圖像中腫瘤和危及器官的位置與靶區(qū)勾畫輪廓線之間的關(guān)系。同樣包括X/Y/Z三個(gè)方向上的偏差。X/Y/Z三個(gè)方向分別為（-0.3±0.443）cm，（-0.6±0.327）cm，（-0.4±0.322）cm。最大值的絕對(duì)值分別是0.6cm，1.0cm，0.8cm。在體位偏差與靶區(qū)偏差的分析結(jié)果上，靶區(qū)偏差稍比體位偏差大。胸腹部放療的患者體型變化非常明顯，所以實(shí)際工作中也不盲從于體位。更多地是考慮靶區(qū)和重要器官的保護(hù)。80例患者中，24例患者偏差>5mm，需重新調(diào)整了治療中心。占總患者人數(shù)的30%。說明放療的后期調(diào)整治療中心的必要性。

3 討論

放療中，患者的擺位誤差、器官運(yùn)動(dòng)和變形、機(jī)械固定誤差等，是阻礙計(jì)劃精確實(shí)施的3個(gè)主要問題。調(diào)強(qiáng)放療的精確擺位，是治療成敗的關(guān)鍵。目前我國(guó)開展調(diào)強(qiáng)放療患者多數(shù)情況下只接受1次放療計(jì)劃設(shè)計(jì)和1次放療前的復(fù)位。這樣的方式?jīng)]有考慮到患者因體形和器官隨著治療和時(shí)間發(fā)生變化的現(xiàn)實(shí)情況。有些單位開展了二次放療計(jì)劃的方式來提高治療的準(zhǔn)確性[4]。但這種方法的工作量無疑是巨大的。且患者有可能因二次計(jì)劃沒有及時(shí)完成而暫停放療。同樣影響了治療的效果。

相比二次計(jì)劃，二次復(fù)位的調(diào)整在操作上簡(jiǎn)單易行。擺位誤差大于1cm，會(huì)導(dǎo)致周圍靶區(qū)丟失6cm[5-6]。這表明擺位的精準(zhǔn)性對(duì)調(diào)強(qiáng)放療非常重要。放療期間運(yùn)用CBCT調(diào)整治療中心，并且新一代的加速器，不僅在體位上進(jìn)行匹配，還能根據(jù)CBCT圖像中腫瘤的大小和形狀、腫瘤周邊的危及器官的位置與靶區(qū)勾畫輪廓線和危及器官輪廓線等多方面進(jìn)行匹配。對(duì)于與重要危及器官緊密相鄰的靶區(qū)， CBCT圖像和危及器官輪廓線之間的匹配精度就變得更加重要了。不及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，會(huì)大大增加腫瘤周邊的危及器官放療損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。在二次復(fù)位的時(shí)間上，一般是在治療次數(shù)到一半的時(shí)候進(jìn)行。但也可以根據(jù)體型或腫瘤變化情況，由醫(yī)生靈活掌握。如體型變化過大和對(duì)放療高度敏感的腫瘤。

二次復(fù)位和二次放療計(jì)劃是相類似的。既能保證腫瘤劑量又能保護(hù)危及器官[8]。本文80例患者中，24例因X/Y/Z三個(gè)方向上的某一個(gè)偏差>5mm，而重新調(diào)整了治療中心。占總患者人數(shù)的30%。所以也說明放療期間運(yùn)用CBCT調(diào)整治療中心是很的必要的[9-11]。使用CBCT的圖像與醫(yī)生勾畫靶區(qū)線的結(jié)合來指導(dǎo)擺位的誤差，或者是對(duì)誤差進(jìn)行修正是非常有意義的。而且它能在一定程度地反饋設(shè)備質(zhì)量控制的精度[12-13]。

近年來影像引導(dǎo)放療（IGRT）和CBCT都能夠及時(shí)糾正擺位的誤差。但提高精度的同時(shí)，也給患者帶來多一次的輻射。放療技師的工作量也增加了不少。所以二次復(fù)位的時(shí)間、是否需要增加復(fù)位次數(shù)等問題，還有需要作進(jìn)一步研究和分析。

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（收稿日期：2014-04-04）