余永強(qiáng) 梁全 劉洋 等

[摘要] 目的 分析顱內(nèi)靜脈竇損傷的臨床特點(diǎn)，探討急診手術(shù)方法和技巧。 方法 回顧分析顱內(nèi)靜脈竇損傷患者30例，手術(shù)方式包括各種縫合、修補(bǔ)、懸吊、壓迫、電凝、以及結(jié)扎等方法。 結(jié)果 上矢狀竇損傷病例15例，橫竇損傷病例10例，竇匯損傷病例5例，單處破口20例，多處破口10例。治愈18例（60.00%），其中靜脈竇結(jié)扎術(shù)患者2例，硬腦膜瓣修補(bǔ)術(shù)患者6例，靜脈竇破口間斷縫合術(shù)患者3例，自體組織縫合懸吊固定術(shù)患者4例，單純采用明膠海綿加濕棉片壓迫處理3例；好轉(zhuǎn)6例（20.00%），其中硬腦膜瓣修補(bǔ)術(shù)3例，靜脈竇破口間斷縫合術(shù)2例，自體組織縫合懸吊固定術(shù)1例，治療總有效率為80.00%；無效4例（13.33%），其中硬腦膜瓣修補(bǔ)術(shù)2例，靜脈竇裂口間斷縫合術(shù)2例，轉(zhuǎn)歸為植物生存1例，中殘1例，重殘2例；死亡2例（6.67%），其中靜脈竇破口間斷縫合1例，自體組織縫合懸吊固定術(shù)1例，術(shù)后并發(fā)腦腫脹、多器官功能衰竭死亡。 結(jié)論 顱內(nèi)靜脈竇損傷是一種危急重癥，手術(shù)難度較大，掌握一定的手術(shù)技巧，選擇正確的治療方案與止血方式，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；靜脈竇損傷；手術(shù)治療

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-179-04

顱內(nèi)靜脈竇損傷（venous sinus injury）是常見的顱腦損傷合并癥，常因顱骨骨折刺傷靜脈竇導(dǎo)致大出血。若處理不當(dāng)，則后果十分嚴(yán)重。臨床上以上矢狀竇、橫竇、乙狀竇、竇匯損傷常見[1]，其中以上矢狀竇損傷最為常見，其次是橫竇。損傷后靜脈竇壁堅韌不回縮容易引起致死性大出血，另外，顱內(nèi)靜脈竇損傷常可伴發(fā)顱內(nèi)高壓，如不及時進(jìn)行手術(shù)搶救治療，可威脅患者的生命[2]。本研究回顧分析我院2008年1月～2013年12月，共收治顱內(nèi)靜脈竇損傷患者30例，手術(shù)方式包括各種縫合、修補(bǔ)、懸吊、壓迫、電凝、以及結(jié)扎等方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男22例，女8例，年齡：19～55歲，平均（34.2±10.3）歲，病程：1～25h，平均病程（8.59±1.37）h；受傷原因：交通事故15例，墜落傷7例，打擊傷4例，其他4例；開放性顱腦損傷24例，閉合性顱腦損傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者受傷部位均為靜脈竇附近，其中21例患者劇烈頭痛、嘔吐，17例患者血壓明顯增高，合并顱內(nèi)血腫患者16例，5例患者出現(xiàn)意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性。顱腦X線和CT掃描均顯示：靜脈竇部位呈粉碎性或凹陷性顱骨骨折。

1.3 病變部位

上矢狀竇損傷病例15例，其中上矢狀竇前1/3段損傷8例，上矢狀竇中1/3段損傷5例，上矢狀竇后1/3段損傷2例，橫竇損傷病例10例，竇匯損傷病例5例，單處破口20例，多處破口10例。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備充分，備血，手術(shù)采取頭高15°～ 30°及避免高血壓出現(xiàn)等措施。術(shù)中常用止血方式包括各種縫合、修補(bǔ)、懸吊、壓迫、電凝、以及結(jié)扎等方法，明膠海綿加濕棉片壓迫止血、雙極電凝止血等。具體方法如下：清除壓迫靜脈竇的血腫、以及骨折碎片，對于上矢狀竇前1/3段損傷伴斷裂的患者行靜脈竇結(jié)扎術(shù)；靜脈竇壁缺損或破口不齊的患者采用硬腦膜瓣修補(bǔ)術(shù)，竇壁破口整齊的患者采用靜脈竇破口間斷縫合術(shù)，硬腦膜瓣修補(bǔ)術(shù)與靜脈竇破口間斷縫合術(shù)后均采用明膠海綿加2～3塊濕棉片壓迫聯(lián)合醫(yī)用膠封閉處理；靜脈竇破口小患者采用明膠海綿加濕棉片壓迫聯(lián)合自體組織縫合懸吊固定術(shù)后使用醫(yī)用膠封閉處理；對于靜脈竇壁呈點(diǎn)狀小破口且腔隙血流較少患者單純采用明膠海綿加濕棉片壓迫聯(lián)合醫(yī)用膠封閉處理，對于難治性靜脈竇出血患者加用雙極電凝止血，電凝功率8～10W。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈：患者經(jīng)手術(shù)治療后得以恢復(fù)，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)臨床治療后無繼發(fā)性出血的出現(xiàn)，但顱內(nèi)靜脈竇的生理功能受損。無效：手術(shù)后無明顯的改善，或?qū)е虏l(fā)癥且經(jīng)治療后沒有明顯效果?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

30例患者，治愈18例（60.00%）：其中靜脈竇結(jié)扎術(shù)患者2例，硬腦膜瓣修補(bǔ)術(shù)患者6例，靜脈竇破口間斷縫合術(shù)患者3例，自體組織縫合懸吊固定術(shù)患者4例，單純采用明膠海綿+濕棉片壓迫處理3例。

好轉(zhuǎn)6例（20.00%）：硬腦膜瓣修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫3例，予手術(shù)再次血腫清除術(shù)后緩解，自體組織縫合懸吊固定術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫1例，經(jīng)臨床處理后稍好轉(zhuǎn)，靜脈竇破口間斷縫合術(shù)后并發(fā)靜脈竇破裂2例，經(jīng)臨床處理后恢復(fù)良好，經(jīng)CT檢查未見繼發(fā)性出血，手術(shù)治療總有效率為80.00%。

無效4例（13.33%）：2例硬腦膜瓣修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)靜脈竇破裂導(dǎo)致中殘1例，重殘1例，2例靜脈竇裂口間斷縫合術(shù)后并發(fā)靜脈竇破裂，導(dǎo)致1例植物生存，重殘1例。

死亡2例（6.67%）：靜脈竇破口間斷縫合1例，自體組織縫合懸吊固定術(shù)1例，術(shù)后并發(fā)腦腫脹、多器官功能衰竭死亡。

各種手術(shù)方法的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇損傷多見于顱腦損傷，靜脈竇上或靜脈竇旁的顱骨凹陷性或粉碎性骨折，橫跨靜脈竇的顱骨線性骨折導(dǎo)致，可形成硬膜外血腫等，有時血腫或骨折片可壓迫靜脈竇導(dǎo)致其回流障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓甚至出現(xiàn)腦疝而死亡。由于靜脈竇壁組織堅韌，不容易回縮，故靜脈竇損傷后出血相當(dāng)兇猛，如不及時進(jìn)行止血，極易導(dǎo)致休克的發(fā)生，威脅患者生命。所以靜脈竇損傷術(shù)中處理頗為棘手，既要解決止血，又要考慮靜脈回流，不能簡單結(jié)扎，正確的處理至關(guān)重要。止血和保持靜脈竇的通暢，是血管外科的處理基本原則。

在開顱手術(shù)中，為了避免損傷靜脈竇或腫瘤組織侵犯靜脈竇，需要熟悉靜脈竇的局部解剖結(jié)構(gòu)、正確使用各種開顱器械，減少靜脈竇損傷。因而，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前評估靜脈竇的情況及準(zhǔn)備充足的血液，當(dāng)靠近靜脈竇的碎骨片時，應(yīng)做好充足準(zhǔn)備，待充分暴露靜脈竇對側(cè)的硬膜后方可輕輕掀起碎骨片，避免損傷靜脈竇[4]。上矢狀竇中后1/3段損傷患者如無活動性出血、且無明顯腦腫脹的患者最好不要取出碎骨片[5]。

顱內(nèi)靜脈竇損傷是一種危急重癥，手術(shù)難度較大，必須掌握一定的手術(shù)技巧。術(shù)中常用止血方式包括各種縫合、修補(bǔ)、懸吊、壓迫、電凝、以及結(jié)扎等方法。具體方法：對于上矢狀竇前1/3段損傷患者，如果修復(fù)困難，可以結(jié)扎，結(jié)扎時應(yīng)避免損傷周圍橋靜脈，非功能區(qū)橋靜脈也可結(jié)扎。而中后2/3段損傷的患者靜脈竇結(jié)扎則容易出現(xiàn)嚴(yán)重腦腫脹而死亡，所以中后2/3段損傷出血的手術(shù)就顯得比較困難，在控制出血的同時還要保證血液回流的暢通，否則可能招致嚴(yán)重的腦腫脹而死亡[6]。對于竇壁缺口不齊則需行硬腦膜瓣修補(bǔ)術(shù)，竇壁破口整齊需采用靜脈竇破口間斷縫合術(shù)；靜脈竇破口小則采用自體組織縫合固定術(shù)，對于靜脈竇壁呈點(diǎn)狀小破口且腔隙血流較少則單純采用明膠海綿止血。注意：術(shù)前依據(jù)手術(shù)的難度和復(fù)雜性，備足血量；術(shù)中應(yīng)先咬除靜脈竇周圍的顱骨，最后處理破口處骨片，以免大出血而措手不及；對于較小量的出血，可單純用明膠海綿加棉片壓迫止血；靜脈竇損傷多數(shù)以手術(shù)治療為主，但是對于無活動性出血，血腫量未達(dá)手術(shù)指征者，且未引起靜脈竇回流障礙者，經(jīng)觀察傷情平穩(wěn)，無明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，可暫不手術(shù)。

竇壓迫止血技巧：竇出血可用明膠海綿、外加2～3塊濕棉片進(jìn)行壓迫，力度須恰到好處，不可過份壓迫?！扒〉胶锰帯保菏紫纫ＷC靜脈竇的暢通，同時給予一定的力度壓迫止血。壓迫時必須保證血管暢通，則破口的壓力可得到緩解，否則越壓迫血管壓力越大，則越容易出血。這是奧妙所在。壓迫止血的力量來源：可以來自多塊濕棉片的重力；也可加上術(shù)者手指的外力；另外，還有一個方法：可以在棉片上邊用雙極電凝壓迫，邊用吸引器吸干棉片水份，邊沖水邊吸，借此將棉片收縮壓力下傳進(jìn)行壓迫。更換明膠海綿及棉片，反復(fù)幾次，即可止血[7]。

碎骨片與靜脈竇：顱骨凹陷性骨折壓迫靜脈竇，可造成二大惡果，一竇出血，二是嚴(yán)重腦腫脹[8]。當(dāng)有碎骨片壓迫靜脈竇，引起靜脈竇回流障礙時，必須取出碎骨片，解除對竇的壓迫，同時才能更有效地止血。因為骨折壓迫靜脈竇，血流阻力增加，造成血管內(nèi)壓力增高，破口的壓力也必然增高，如果不取出碎骨片，則很難止血，甚至可能術(shù)后再出血。

顯微技術(shù)的應(yīng)用：靜脈竇出血，在顯微鏡下能獲得更加清晰的顯露，更加準(zhǔn)確的判斷，從而更加精準(zhǔn)地進(jìn)行定點(diǎn)電凝止血。特別注意，在靜脈竇上也可使用雙極電凝進(jìn)行電凝止血，但是一定要調(diào)小功率到8～10W，否則可能灼穿竇壁引起大出血[9]。另外，60歲以上老年患者竇壁變薄，在電凝時更要小心[10]。

手術(shù)醫(yī)生的心理素質(zhì)：竇的損傷出血本身不一定會死亡，而手術(shù)醫(yī)生的慌亂可能直接造成手術(shù)的失敗而死亡。竇出血首先不要慌亂和急躁，多數(shù)的病例是可以通過壓迫止血、縫合、修補(bǔ)、懸吊、電凝等方法而獲得成功[11-12]。竇壓迫止血要有耐心，往往需要3～4次反復(fù)更換明膠海綿和綿片，進(jìn)行反復(fù)壓迫才能最終成功。

因此，顱內(nèi)靜脈竇損傷患者，及時的診斷與果斷鎮(zhèn)定的處理非常重要，這種危急重癥，手術(shù)難度較大，撐握一定的手術(shù)技巧，選擇正確的治療方案與止血方式，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-03-26）