劉景鋒　馮永洪　盧國樑　肖署陽

【摘要】 目的：觀察應用唑來膦酸對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折臨床療效的影響。方法：將本院2012年1月-2014年1月采用閉合復位髓內釘固定術治療的64例骨質疏松性粗隆間骨折患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組34例和對照組30例。其中治療組應用唑來膦酸進行治療，對照組未應用唑來膦酸進行治療。觀察比較兩組患者術前及術后1年的骨密度值、Harris髖關節(jié)功能評分、骨折愈合時間和再次骨折發(fā)生率。結果：治療組的骨折愈合時間和Harris評分分別為（12.14±1.38）周、（89.42±4.82）分；對照組分別為（13.86±1.76）周、（88.54±4.54）分，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1年治療組骨密度平均為（0.728±0.134）g/cm2明顯高于對照組的（0.542±0.138）g/cm2，且治療組術后1年與術前骨密度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組術后1年與術前骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組再次骨折發(fā)生率5.8%明顯低于對照組的20.0%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折內固定術后應用唑來膦酸能明顯升高患者骨密度，預防患者再次骨折的發(fā)生，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折； 骨質疏松； 唑來膦酸

骨質疏松癥（OP）是常見于老年人的骨代謝性疾病。它是一種以單位體積內骨量減少、骨骼的微結構退化、骨皮質變薄、骨小梁數(shù)目減少、骨髓腔增寬、骨強度減低為特征，導致骨質量降低，脆性增加，在無明顯外力作用下也易發(fā)生骨折的骨骼疾病[1]。骨質疏松癥已成為我國常見的老年性多發(fā)性疾病，嚴重影響著老年人的生活質量和預期壽命，因此，近年來骨質疏松癥已成為越來越受關注的公眾健康問題[2]。而骨質疏松性骨折是因骨量減少、骨組織微結構破壞，引起骨強度降低而導致的骨折。骨折后由于臥床制動，活動減少，患者在短期內骨量會快速丟失，骨質疏松迅速加重，此時1周的骨量丟失可達身體骨量的1%，而這幾乎是一個正常老年人1年所減少的骨量，這種短期內快速骨量丟失使患者容易再發(fā)骨折[3-5]。因此，治療骨折的同時，需要積極進行規(guī)范化抗骨質疏松治療，防止再發(fā)骨折的發(fā)生。目前，常用的抗骨質疏松藥物包括鈣劑、活性維生素D、鮭魚降鈣素、阿侖膦酸鈉、雷洛昔芬、唑來膦酸等。唑來膦酸1年輸注1次給藥，患者的用藥依從性較高。筆者通過應用唑來膦酸對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折進行規(guī)范化抗骨質疏松治療，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2014年1月由同一組醫(yī)師采用閉合復位股骨近端髓內釘固定術治療的64例骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組34例和對照組30例，應用唑來膦酸者為治療組，其中男12例，女22例；平均年齡（76.54±6.42）歲；未應用唑來膦酸者為對照組，其中男9例，女21例；平均年齡（75.26±6.14）歲。兩組患者的年齡和性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 麻醉成功后患者取仰臥位置于手術牽引床上，G臂機透視下對其進行手法閉合復位，行手法復位前認真閱讀患者X線片及CT三維重建片，全面了解骨折移位情況，腦海里提前形成骨折移位的三維立體圖像；采用中醫(yī)正骨手法先行拔伸牽引糾正下肢重疊短縮移位，逐漸內旋稍內收牽引患肢，復位完畢后體位為患肢內收至與軀干軸線呈15度左右固定于牽引床上，以方便髓內釘主釘打入，牽引復位后，G臂機透視正側位，位置滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于患肢股骨大轉子頂端以上約5 cm處縱行切開皮膚約4～7 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露大轉子頂點，于大轉子頂點稍偏外側處插入導針，確認位于股骨髓腔后近端擴髓，擴髓完畢后選用直徑比髓腔小1 mm的PFNA主釘插入股骨髓腔內，G臂機正側位透視調整主釘?shù)奈恢?，通過股骨頸向股骨頭內打入導針一根，測深后選取螺旋刀片，于股骨外側皮質進行擴孔，打入旋轉刀片，遠端在瞄準器導引下擰入鎖釘一根，根據(jù)情況決定是否采取靜力孔，最后擰入主釘尾帽，高齡患者亦可不需要主釘尾帽。

1.2.2 術后處理 術畢冰袋冷敷24 h，記錄術后引流量，第2天拔除負壓引流管；應用有效抗生素2 d預防感染，口服壯骨強筋片（本院制劑）和鈣劑，使用奧美拉唑3 d預防應激性潰瘍；拔除負壓引流管后開始逐漸使用下肢靜脈泵、雙下肢穿彈力襪和利用CPM進行輔助功能鍛煉；指導患者主動功能鍛煉：（1）術后第1、2天，臥床練習股四頭肌等長收縮鍛煉，持續(xù)5 s后放松；踝關節(jié)伸屈鍛煉：踝關節(jié)盡量背伸，持續(xù)5 s后放松。（2）術后第3、4天，可坐起活動髖關節(jié)及膝關節(jié)，進行屈曲和伸直功能鍛煉。亦可坐在床沿做膝關節(jié)伸屈運動，可用健側腿鉤住患腿，幫助患腿做伸屈動作。同時利用CPM進行輔助功能鍛煉，屈曲角度由30度開始逐漸增加。（3）術后第5天后開始可扶助行架保護下左下肢不負重行走功能鍛煉。上述全部動作每遍重復60次，每天3遍。術后2周拆線后患者出院，出院前給予靜脈點滴唑來膦酸（諾華制藥，瑞士）抗骨質疏松治療，出院后長期服用壯骨強筋片（本院制劑）和鈣劑。囑患者術后半年內每個月復查X線片1次直至骨折愈合。

1.3 觀察指標 術后定期隨訪復查X線片，觀察骨折愈合、內固定物松動等情況；術前和術后1年測量骨密度，兩組患者均采用雙能X線骨密度儀測量骨密度。采用Harris髖關節(jié)評分系統(tǒng)評價患者髖關節(jié)功能[6]。該評分系統(tǒng)觀察指標主要包括疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動度4個方面，滿分100分。其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<69分為差。分別比較兩組患者骨折愈合時間和Harris髖關節(jié)功能評分。比較每組患者術前和術后1年骨密度變化，對比兩組患者術后1年骨密度值及再次骨折發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，如兩組患者年齡、骨密度、骨折愈合時間、Harris評分比較采用t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。endprint

2 結果

2.1 兩組再次骨折發(fā)生率的比較 治療組隨訪時間為6～22個月，平均12.8個月；對照組隨訪時間為5～20個月，平均12.2個月。兩組無發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合、股骨頭壞死、螺釘松動和傷口感染等。治療組34例共2例發(fā)生其他部位骨折，有1例在術后8個月出現(xiàn)對側股骨粗隆間骨折，1例在術后18個月出現(xiàn)胸12和腰1椎體壓縮性骨折，再次骨折發(fā)生率為5.9%。而對照組共有6例患者發(fā)生再骨折，3例為胸腰椎壓縮性骨折，1例為股骨頸骨折，2例為橈骨遠端骨折，再次骨折發(fā)生率為20.0%。兩組再次骨折發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組骨折愈合時間和Harris評分的比較 兩組的骨折愈合時間和Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組骨折愈合時間和Harris評分的比較（x±s）

組別 骨折愈合時間（周） Harris評分（分）

治療組（n=34） 12.14±1.38 89.42±4.82

對照組（n=30） 12.86±1.76 88.54±4.54

2.3 兩組術前及術后1年骨密度的比較 治療組術后1年的骨密度明顯高于術前及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而對照組術前與術后1年的骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術前及術后1年骨密度的比較（x±s） g/cm2

組別 術前 術后1年

治療組（n=34） 0.564±0.128 0.728±0.134

對照組（n=30） 0.556±0.132 0.542±0.138

3 討論

骨質疏松導致的骨折多發(fā)生于脊柱、髖部及橈骨遠端等部位，骨質疏松性股骨粗隆間骨折是由于骨質疏松癥導致骨質量下降，骨強度降低，骨脆性增加，輕微外力作用而引起的骨折。股骨粗隆間骨折是老年骨質疏松性骨折中危害最大的骨折，它有較高的發(fā)病率及死亡率。患者因長期臥床和肢體制動，骨礦物質進一步丟失而導致繼發(fā)性骨質疏松，從而使再骨折的可能性也隨之增加，形成惡性循環(huán)。隨著社會老齡化速度加快，股骨粗隆間骨折發(fā)病率也在不斷增高。骨質疏松骨折患者愈合后，發(fā)生再骨折的風險較常人高3～5倍[7]。因而，骨質疏松癥治療的重要目標是減少骨折發(fā)生及再發(fā)的風險。

骨密度（Bone mineral density，BMD）是指單位體積或單位面積的骨量，可以通過無創(chuàng)技術來對活體進行檢測。骨密度變化與骨折危險性有顯著的相關性，目前也是以骨密度測定作為診斷骨質疏松及預測骨折危險因素的依據(jù)。骨密度的測定從過去的單光子到現(xiàn)在的雙能量X線，準確性和可重復性已明顯提高。它操作簡單、無創(chuàng)，易為患者接受。通過骨密度測定發(fā)現(xiàn)骨質疏松人群，進一步發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折的高危人群，提前采取保護和預防措施，以減少髖部骨折的發(fā)生。因此雙能X線骨密度值的監(jiān)測是骨密度測定的金標準，不僅可用于診斷骨質疏松癥，還可以檢測患者對治療的反應，廣泛用于外周骨骼部位骨折危險性測定。股骨粗隆間骨折老年患者往往是由于輕微外力摔跤所致，伴有不同程度的骨質疏松，如何來預防患者再發(fā)骨折是臨床醫(yī)師需要面對的難題。因此抗骨質疏松顯得相當重要，抗骨質疏松藥物在臨床應用中常遇到用藥連續(xù)性難以保證的問題。研究顯示，患者每周1次口服阿侖膦酸鈉，1年后的藥物使用率降到約30.4%；患者每月1次口服伊班膦酸鈉，1年后的藥物使用率降到約47.5%[8]。然而，抗骨質疏松藥物如較長時間停用，則會明顯增加骨質疏松性骨折風險[9]。唑來膦酸是目前預防和治療骨質疏松癥的一線藥物，主要通過抑制破骨細胞骨吸收而抑制骨量丟失，從而降低骨質疏松性骨折的發(fā)生率。唑來膦酸對骨表面某些結構有高親和力，吸收后可以在骨小梁表面聚集，通過抑制甲羥戊酸代謝的關鍵酶，抑制破骨細胞對骨的破壞溶解，同時可以被破骨細胞攝取，抑制破骨細胞的活性并誘導破骨細胞凋亡，并且可重新激活被抑制的成骨細胞，產生正向骨平衡，從而增加骨量[10-11]。與其他抗骨質疏松藥物不同的是，作為雙膦酸鹽類藥物之一的注射用唑來膦酸，1年輸注1次給藥，這樣不但可通過抑制破骨細胞活性來抑制骨吸收，提高骨密度及降低骨折發(fā)生率，而且可保證患者的用藥依從性，減少患者用藥脫失[12-13]。Reid等[14]研究發(fā)現(xiàn)，只輸注1次唑來膦酸的患者，3年后髖部骨密度可提高3.8%，降低32%的臨床癥狀骨折，降低椎體新發(fā)影像學骨折約68%；而連續(xù)3年輸注3次的患者髖部骨密度可提高6.2%。Eriksen等[15]研究顯示，唑來膦酸能有效降低髖部骨折后的椎體骨折及非椎體骨折，并可提高髖部骨密度。林華等[16]報道5 mg唑來膦酸聯(lián)合活性維生素可以提高骨質疏松患者的骨密度，降低患者的跌倒風險。本研究結果提示治療組再次骨折發(fā)生率為5.8%，對照組再次骨折發(fā)生率為20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明唑來膦酸能很好地降低骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者再次骨折的發(fā)生。同時唑來膦酸組患者術后1年髖部平均骨密度較術前明顯升高（P<0.05），同時治療組和對照組術后1年比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示唑來膦酸能夠顯著抑制骨吸收，從而降低骨轉換率，能夠提高中心骨密度，從骨密度這個客觀數(shù)值方面來顯示唑來膦酸預防再骨折有一定作用。曾有學者提出，既然唑來膦酸能抑制破骨細胞骨吸收，那會不會同時抑制成骨細胞生長而延遲骨折愈合。從本臨床結果得知，兩組骨折愈合時間和Harris功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明唑來膦酸不會影響骨折的愈合而影響髖關節(jié)的功能恢復。

綜上所述，老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折內固定術后應用唑來膦酸能明顯升高患者骨密度BMD，預防骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者再次骨折的發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-04-11） （本文編輯：歐麗）endprint

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