李群華　鄧孫林　陳秀友　霍瑞君　盤毅輝　劉凱

【摘要】 目的：探討如何提高嚴重肝外傷的搶救成功率。方法：回顧性分析2003年7月-2014年3月在本院診治的采用損傷控制性手術的25例嚴重肝外傷的臨床資料，根據(jù)不同的填塞方法將所有患者分成傳統(tǒng)紗布填塞組14例和水囊肝周填塞組11例，觀察比較兩組患者的死亡率、再次出血率、再次手術率和并發(fā)癥等差異。結(jié)果：水囊肝周填塞組的死亡率、再出血率、再手術率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)紗布填塞組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：嚴重肝外傷采用損傷控制性手術治療時，自制水囊肝周填塞壓迫止血效果顯著，操作簡單，是一種較為實用的止血方法，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 自制水囊； 紗布填塞； 肝外傷； 損傷控制

嚴重肝外傷往往伴嚴重休克，傷情復雜，長時間的手術和不可控制的大出血是患者主要的死亡原因。損傷控制手術主要是為救治嚴重創(chuàng)傷患者，改變以往在早期進行復雜、完整手術的策略，而采用快捷、簡單的操作，但又能控制傷情的進一步惡化，保留進一步處理的條件，使患者獲得復蘇的時間，有機會再進行完整、合理的再次或分期手術[1]。本文回顧性總結(jié)2003年7月-2014年3月在本院診治的116例嚴重肝外傷患者中采用損傷性控制手術的25例患者的臨床資料，把傳統(tǒng)紗布填塞和水囊肝周填塞這兩種填塞方法作對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年7月-2014年3月在本院診治的采用損傷控制性手術的25例嚴重肝外傷的臨床資料。其中男19例，女6例，年齡16～73歲，22例為閉合性肝損傷，3例為開放性腹部損傷，致傷原因：車禍撞擊傷或碾挫傷15例；汽車方向盤壓傷3例；鈍物擊傷2例；高處墜落傷2例；刀傷2例；墜落沙井壓傷1例。嚴重肝外傷定義是參照1989年Moore等為美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）制定的肝外傷標準化分級，共分6級，其中Ⅲ～Ⅵ級為嚴重肝外傷。合并有嚴重失血性休克、凝血障礙、并其他器官嚴重損傷、低體溫和術中難于采用確定性手術止血時采用損傷控制策略，2003-2009年采用傳統(tǒng)紗布填塞14例，2009年起紗布填塞改為紗布加水囊壓迫填塞的有11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 填塞材料

1.2.1 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組采用大的止血敷紗首尾用7號絲線縫合連接，并予涂用凡士林。

1.2.2 水囊組 水囊組采用2付滅菌橡膠手套套在一起，除中指外其余指套根部用粗絲線結(jié)扎，翻轉(zhuǎn)手套，用22號雙腔導尿管插入手套并穿出中指，導尿管水囊予刺破后水囊端留在指套中，指套遠端及手套袖口處用粗絲線綁扎，達到水囊既不會漏水而導尿管又能注水為適宜，注水檢查水囊的充盈壓力和容量，即制成水囊，大敷紗與傳統(tǒng)組所需的要求相同。

1.3 方法 手術及操作方法：按照“損傷控制性手術”觀點，初次手術以控制出血為首要目標，進腹后迅速控制肝蒂阻斷入肝血流，初部控制出血，迅速了解肝臟及其他臟器損傷程度，根據(jù)患者情況進一步確認是否需采用損傷控制性手術，明確后對于肝臟破裂大出血即予采用填塞止血方法，盡快結(jié)束手術，2003-2009年采用大敷紗填塞止血，共有14例；同時采用肝動脈結(jié)扎8例；清創(chuàng)性肝切除4例；腸管腫脹延期關腹1例。2009-2014年采用肝周自制水囊填塞的有11例，方法為先予水囊注少量水后填塞在需壓迫處，再用大敷紗首尾縫合連接后填塞在水囊處，再慢慢注水增加填塞壓力，直至能較實地填塞。兩組患者均在肝周填塞周圍放置引流管。兩組患者術后入重癥監(jiān)護病房行進一步復蘇治療，糾正低血容量休克，糾正凝血功能和低體溫，維護各器官功能，預防應用抗菌藥物，加強支持治療，并處理其他合并癥，密切觀察腹腔引流情況，待患者情況穩(wěn)定后，需再行確定性手術在第一次手術后24～48 h經(jīng)過充分準備后再實施。再次行確定性手術患者共12例，其中傳統(tǒng)紗布填塞手術的有10例，水囊方法填塞的2例，方法主要包括：（1）清創(chuàng)性肝切除或肝修補4例；（2）血腫清除引流術5例+處理腸管1例；（3）重新紗布填塞止血2例；（4）重新關腹+引流1例。有13例僅在ICU在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下逐漸取出紗塊和水囊。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實行損傷性控制手術的25例患者中，手術治愈19例（76.0%），死亡6例，均為傳統(tǒng)紗布填塞術的患者；死亡病例中1例術前出血量大，術后DIC難于糾正，普通紗布填塞后在ICU復蘇過程中腹腔引流較多血性液，死于多臟器功能衰竭；1例下腔靜脈及門靜脈均有裂傷，腹腔出血量大，術中處于瀕死狀態(tài)，予快速填塞后結(jié)束手術，在ICU復蘇過程中死亡。1例肝星芒狀破裂合并十二指腸水平部損傷，死于術后嚴重感染性休克。1例合并腹腔間室綜合征，急性腎功能衰竭死亡；1例因右肝合并肝右靜脈及下腔靜脈損傷，術后72 h取出紗塊并清創(chuàng)性肝切除時發(fā)生嚴重再出血，重新填塞后出現(xiàn)ARDS，最終搶救無效死亡。術后拔除紗塊后再出血的有9例，傳統(tǒng)填塞者8例，用水囊填塞者1例；再次手術的有12例；術后并發(fā)癥共有9例，發(fā)生膈下膿腫的有3例，膽瘺3例，肝膿腫1例，切口感染2例，均予相應治療后治愈。水囊肝周填塞組的死亡率、再出血率、再手術率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)紗布填塞組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組死亡、再出血、再手術及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）

組別 再手術 再出血 死亡 并發(fā)癥

紗布填塞組（n=14） 10（71.4） 8（57.1） 6（42.9） 8（57.1）

水囊加紗布填塞組（n=11） 2（18.2） 1（9.1） 0 1（9.1）

P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05endprint

3 討論

肝外傷腹腔大出血是創(chuàng)傷患者主要的死亡原因，有文獻[2]指出，肝外傷合并多個臟器損傷和復雜性肝外傷的死亡率可高達50%，Ⅲ級以內(nèi)的肝外傷將肝創(chuàng)面對攏縫可有效減少術后出血或滲血。Ⅲ級以上嚴重肝外傷患者，往往內(nèi)出血量較大，同時合并嚴重休克、重度酸中毒，凝血功能障礙較多，如果此時失血狀況得不到及時糾正，機體將出現(xiàn)生理功能耗竭死亡三角[3]。損傷控制性手術（damage control operation，DCO）在1983年由美國醫(yī)生Stone[4]提出，原則是采用簡單、損傷較小的應急手術處理致命性創(chuàng)傷，以最快的速度控制內(nèi)臟出血和腸管破裂引起的污染，然后送到ICU進一步復蘇，生命體征穩(wěn)定，條件準備充分，再次行確定性手術，預防酸中毒、低體溫、凝血功能障礙所謂“死亡三聯(lián)征”的出現(xiàn)。大量實踐證明，急危重患者采用損傷性控制手術搶救成功率比一期手術明顯提高，特別在重度肝外傷中的應用不斷成熟完善，已成為搶救重度肝外傷患者進行階段性修復的外科策略。肝外傷采用損傷控制的手術處理原則是，盡快控制致死性出血，徹底清除失活組織預防局部感染，建立有效引流防止并發(fā)癥，其中控制出血是減少早期死亡的關鍵。由于肝臟由雙重血液供應，由創(chuàng)傷引起的出血絕大部分來自門靜脈系統(tǒng)，因此通過壓迫肝臟止血效果可靠。紗布填塞是救治嚴重肝外傷最便捷而有效的方法[5]。本院在初期對需損傷控制手術的肝外傷患者采用肝周大紗布填塞起到較好的止血效果，為復蘇和進一步確定手術爭取時間，死亡率比文獻報道的要低，但同時也發(fā)現(xiàn)存在填塞不緊；患者翻身填塞紗布易移位；腹腔引流不暢；大多需再次開腹取出紗塊；紗塊容易與肝臟粘連及拔除紗塊又再出血等情況。從2009年起，筆者采用雙7號手套注水插上雙腔導尿管自制成水囊，行肝周填塞，發(fā)現(xiàn)有如下優(yōu)點：（1）填塞較實，壓力大小可隨意調(diào)節(jié)，壓迫止血效果較好；（2）對單純以止血為目的不需清創(chuàng)或重建的病例，通過抽減水囊的水量減少壓力，起到指導拔除紗塊的時間，防止再出血，紗塊存留時間太長引起感染，壓迫肝臟時間太長引起壞死等不良作用，減少對患者第2次手術的再次打擊；（3）放掉水囊水后若再出血，則可重新予水囊注水，重新壓迫，減少因壓迫時間不長導致再手術的發(fā)生；（4）水囊與肝創(chuàng)面或大網(wǎng)膜接觸，避免肉芽組織長入紗塊內(nèi)，拔除時不會引起出血；（5）明顯減少填塞紗塊的數(shù)量，方便紗塊拔除，免除第2次開腹取紗手術，并有利于腹腔引流。

施行肝周填塞壓迫是搶救嚴重肝外傷破裂出血快速止血的一種有效方法，更多情況下則是作為救治嚴重肝外傷時采取的損傷控制性手術的一個步驟[6]。術后在ICU復蘇治療，通過輸血補充血容量及糾正水電解質(zhì)平衡，通過呼吸支持糾正缺氧，監(jiān)測中心靜脈壓和血氣分析，穩(wěn)定血流動力學和維持酸堿平衡，多學科會診處理合并傷，密切觀察腹腔引流量的情況，快速全面糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，預防患者機體生理功能繼發(fā)性損傷，為確定性手術創(chuàng)造相對理想的手術環(huán)境[7-8]。若腹部外傷僅為單一肝臟損傷，通過肝周水囊填塞止血可靠，可為確定性手術，避免再次手術的創(chuàng)傷，本組行再次手術的僅為12例，13例無再次手術。若術中明確需要再次手術，或術后腹腔引流管仍有較多血性物引出，填塞效果不佳，則手術時機的選擇較為重要，一般選擇在損傷控制手術后24～48 h的“窗口期”，此時，患者經(jīng)ICU積極復蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）尚未形成，準備充分后探查肝臟的損傷情況，清除血腫和壞死組織，行規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除，縫扎活動性出血點，修補肝動靜脈或門脈，同時充分探查腹腔，處理受損的空腔臟器，必要時可放置空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。對清創(chuàng)后肝創(chuàng)面仍有活動性出血的仍可采用壓迫止血，同時重新放置引流管通暢引流，術后加強抗感染、護肝及支持治療。

損傷控制手術不是確定性手術，填塞法容易使相應的肝組織缺血，壞死，繼發(fā)感染及壞死組織脫落，是術后發(fā)生肝臟再出血，膈下積液、感染、膽漏等并發(fā)癥的重要原因，因此要嚴格控制手術適應證[10]。筆者經(jīng)驗認為，患者入院時符合以下之一者啟動損傷控制性手術：（1）患者出血量較大，嚴重休克，估計輸血超過10 U；（2）低體溫T<35℃；（3）酸中毒pH<7.3；（4）凝血功能障礙PT>16 s。（5）合并嚴重多發(fā)傷，病情不允許術中做過多的操作，或術中發(fā)現(xiàn)：（1）腸管腫脹異常明顯，無法關腹；（2）肝損傷合并下腔靜脈或肝靜脈損傷，術中壓迫肝臟可以止血；（3）肝臟嚴重損傷經(jīng)不規(guī)則清創(chuàng)術后創(chuàng)面明顯滲血，不宜作過多操作者；（4）右肝包膜下血腫范圍較大，有繼續(xù)擴大趨勢者；（5）肝損傷在基層醫(yī)院無條件治療，需緊急轉(zhuǎn)院者。在患者需采用損傷控制時要果斷采用，避免在嘗試決定性手術失敗后才考慮。筆者的經(jīng)驗是在探清腹部損傷情況后，對肝創(chuàng)面進行初步清創(chuàng)縫合止血，不能縫合止血的，先予試行壓迫止血，觀察效果，若效果良好則可予水囊肝周填塞，若創(chuàng)面仍有滲血，則需考慮合并存在動脈系統(tǒng)出血，需聯(lián)合采取多種止血方法，包括選擇性肝動脈結(jié)扎等。

在行肝周填塞時情況較危急，往往只注重于能否止血，容易忽視填塞引起的并發(fā)癥，如對空腔臟器造成梗阻及缺血壞死情況和下腔靜脈的回流梗阻，給后繼治療帶來困難。填塞時需注意壓迫的力要均勻有效，防止被壓迫組織缺血壞死；最大限度清除肝臟失活組織，清除血凝塊，擺好雙腔引流管，做好充分引流；同時可利用肝周韌帶縫合成囊袋狀兜住水囊，預防翻身時水囊松脫，并為拔除水囊和紗布預留足夠的空間；在不準備行第2次手術的患者抽減水囊壓力前要做好再次開腹的準備，拔除紗塊前予導尿管注入液體石蠟，在充分鎮(zhèn)痛下分多次排除。

綜上所述，嚴重肝外傷采用損傷性控制手術能提高搶救成功率，用水囊代替部分紗布行肝周填塞有較多優(yōu)點，止血效果顯著，操作簡單，是一種較為實用的搶救方法，值得推廣應用。

參考文獻

[1]黎介壽.腹部損傷控制性手術[J].中國實用外科雜志，2006，26（8）：561-562.

[2]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1325.

[3] Nicol A J，Navsaria P H，Krige J E.Damage control surgery[J].S Afr J Surg，2010，48（1）：4-5.

[4] Stone H H，Strom P R，Mullins R J.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg，1983，197（5）：532-535.

[5]武禮琴，毆陽軍，帕哈提.損傷控制在救治嚴重肝臟創(chuàng)傷中的臨床應用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（5）：392-395.

[6]周學魯.填塞法在嚴重肝外傷中的應用（附13例報告）[J].廣西醫(yī)學，2004，26（8）：1108-1109.

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[8]楊光明，張開俊，徐東，等.損傷控制手術在基層醫(yī)院的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2011，9（1）：137.

[9]楊布和，徐明月，史憲杰，等.損傷控制性手術在嚴重肝外傷中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（10）：147-149.

[10]楊永清，徐峰，黃曉敏.不規(guī)則性肝切除對嚴重肝外傷的診治體會[J].肝膽外科雜志，2010，10（5）：353-355.

（收稿日期：2014-06-06） （本文編輯：歐麗）endprint

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肝外傷腹腔大出血是創(chuàng)傷患者主要的死亡原因，有文獻[2]指出，肝外傷合并多個臟器損傷和復雜性肝外傷的死亡率可高達50%，Ⅲ級以內(nèi)的肝外傷將肝創(chuàng)面對攏縫可有效減少術后出血或滲血。Ⅲ級以上嚴重肝外傷患者，往往內(nèi)出血量較大，同時合并嚴重休克、重度酸中毒，凝血功能障礙較多，如果此時失血狀況得不到及時糾正，機體將出現(xiàn)生理功能耗竭死亡三角[3]。損傷控制性手術（damage control operation，DCO）在1983年由美國醫(yī)生Stone[4]提出，原則是采用簡單、損傷較小的應急手術處理致命性創(chuàng)傷，以最快的速度控制內(nèi)臟出血和腸管破裂引起的污染，然后送到ICU進一步復蘇，生命體征穩(wěn)定，條件準備充分，再次行確定性手術，預防酸中毒、低體溫、凝血功能障礙所謂“死亡三聯(lián)征”的出現(xiàn)。大量實踐證明，急危重患者采用損傷性控制手術搶救成功率比一期手術明顯提高，特別在重度肝外傷中的應用不斷成熟完善，已成為搶救重度肝外傷患者進行階段性修復的外科策略。肝外傷采用損傷控制的手術處理原則是，盡快控制致死性出血，徹底清除失活組織預防局部感染，建立有效引流防止并發(fā)癥，其中控制出血是減少早期死亡的關鍵。由于肝臟由雙重血液供應，由創(chuàng)傷引起的出血絕大部分來自門靜脈系統(tǒng)，因此通過壓迫肝臟止血效果可靠。紗布填塞是救治嚴重肝外傷最便捷而有效的方法[5]。本院在初期對需損傷控制手術的肝外傷患者采用肝周大紗布填塞起到較好的止血效果，為復蘇和進一步確定手術爭取時間，死亡率比文獻報道的要低，但同時也發(fā)現(xiàn)存在填塞不緊；患者翻身填塞紗布易移位；腹腔引流不暢；大多需再次開腹取出紗塊；紗塊容易與肝臟粘連及拔除紗塊又再出血等情況。從2009年起，筆者采用雙7號手套注水插上雙腔導尿管自制成水囊，行肝周填塞，發(fā)現(xiàn)有如下優(yōu)點：（1）填塞較實，壓力大小可隨意調(diào)節(jié)，壓迫止血效果較好；（2）對單純以止血為目的不需清創(chuàng)或重建的病例，通過抽減水囊的水量減少壓力，起到指導拔除紗塊的時間，防止再出血，紗塊存留時間太長引起感染，壓迫肝臟時間太長引起壞死等不良作用，減少對患者第2次手術的再次打擊；（3）放掉水囊水后若再出血，則可重新予水囊注水，重新壓迫，減少因壓迫時間不長導致再手術的發(fā)生；（4）水囊與肝創(chuàng)面或大網(wǎng)膜接觸，避免肉芽組織長入紗塊內(nèi)，拔除時不會引起出血；（5）明顯減少填塞紗塊的數(shù)量，方便紗塊拔除，免除第2次開腹取紗手術，并有利于腹腔引流。

施行肝周填塞壓迫是搶救嚴重肝外傷破裂出血快速止血的一種有效方法，更多情況下則是作為救治嚴重肝外傷時采取的損傷控制性手術的一個步驟[6]。術后在ICU復蘇治療，通過輸血補充血容量及糾正水電解質(zhì)平衡，通過呼吸支持糾正缺氧，監(jiān)測中心靜脈壓和血氣分析，穩(wěn)定血流動力學和維持酸堿平衡，多學科會診處理合并傷，密切觀察腹腔引流量的情況，快速全面糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，預防患者機體生理功能繼發(fā)性損傷，為確定性手術創(chuàng)造相對理想的手術環(huán)境[7-8]。若腹部外傷僅為單一肝臟損傷，通過肝周水囊填塞止血可靠，可為確定性手術，避免再次手術的創(chuàng)傷，本組行再次手術的僅為12例，13例無再次手術。若術中明確需要再次手術，或術后腹腔引流管仍有較多血性物引出，填塞效果不佳，則手術時機的選擇較為重要，一般選擇在損傷控制手術后24～48 h的“窗口期”，此時，患者經(jīng)ICU積極復蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）尚未形成，準備充分后探查肝臟的損傷情況，清除血腫和壞死組織，行規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除，縫扎活動性出血點，修補肝動靜脈或門脈，同時充分探查腹腔，處理受損的空腔臟器，必要時可放置空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。對清創(chuàng)后肝創(chuàng)面仍有活動性出血的仍可采用壓迫止血，同時重新放置引流管通暢引流，術后加強抗感染、護肝及支持治療。

損傷控制手術不是確定性手術，填塞法容易使相應的肝組織缺血，壞死，繼發(fā)感染及壞死組織脫落，是術后發(fā)生肝臟再出血，膈下積液、感染、膽漏等并發(fā)癥的重要原因，因此要嚴格控制手術適應證[10]。筆者經(jīng)驗認為，患者入院時符合以下之一者啟動損傷控制性手術：（1）患者出血量較大，嚴重休克，估計輸血超過10 U；（2）低體溫T<35℃；（3）酸中毒pH<7.3；（4）凝血功能障礙PT>16 s。（5）合并嚴重多發(fā)傷，病情不允許術中做過多的操作，或術中發(fā)現(xiàn)：（1）腸管腫脹異常明顯，無法關腹；（2）肝損傷合并下腔靜脈或肝靜脈損傷，術中壓迫肝臟可以止血；（3）肝臟嚴重損傷經(jīng)不規(guī)則清創(chuàng)術后創(chuàng)面明顯滲血，不宜作過多操作者；（4）右肝包膜下血腫范圍較大，有繼續(xù)擴大趨勢者；（5）肝損傷在基層醫(yī)院無條件治療，需緊急轉(zhuǎn)院者。在患者需采用損傷控制時要果斷采用，避免在嘗試決定性手術失敗后才考慮。筆者的經(jīng)驗是在探清腹部損傷情況后，對肝創(chuàng)面進行初步清創(chuàng)縫合止血，不能縫合止血的，先予試行壓迫止血，觀察效果，若效果良好則可予水囊肝周填塞，若創(chuàng)面仍有滲血，則需考慮合并存在動脈系統(tǒng)出血，需聯(lián)合采取多種止血方法，包括選擇性肝動脈結(jié)扎等。

在行肝周填塞時情況較危急，往往只注重于能否止血，容易忽視填塞引起的并發(fā)癥，如對空腔臟器造成梗阻及缺血壞死情況和下腔靜脈的回流梗阻，給后繼治療帶來困難。填塞時需注意壓迫的力要均勻有效，防止被壓迫組織缺血壞死；最大限度清除肝臟失活組織，清除血凝塊，擺好雙腔引流管，做好充分引流；同時可利用肝周韌帶縫合成囊袋狀兜住水囊，預防翻身時水囊松脫，并為拔除水囊和紗布預留足夠的空間；在不準備行第2次手術的患者抽減水囊壓力前要做好再次開腹的準備，拔除紗塊前予導尿管注入液體石蠟，在充分鎮(zhèn)痛下分多次排除。

綜上所述，嚴重肝外傷采用損傷性控制手術能提高搶救成功率，用水囊代替部分紗布行肝周填塞有較多優(yōu)點，止血效果顯著，操作簡單，是一種較為實用的搶救方法，值得推廣應用。

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[6]周學魯.填塞法在嚴重肝外傷中的應用（附13例報告）[J].廣西醫(yī)學，2004，26（8）：1108-1109.

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[10]楊永清，徐峰，黃曉敏.不規(guī)則性肝切除對嚴重肝外傷的診治體會[J].肝膽外科雜志，2010，10（5）：353-355.

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3 討論

肝外傷腹腔大出血是創(chuàng)傷患者主要的死亡原因，有文獻[2]指出，肝外傷合并多個臟器損傷和復雜性肝外傷的死亡率可高達50%，Ⅲ級以內(nèi)的肝外傷將肝創(chuàng)面對攏縫可有效減少術后出血或滲血。Ⅲ級以上嚴重肝外傷患者，往往內(nèi)出血量較大，同時合并嚴重休克、重度酸中毒，凝血功能障礙較多，如果此時失血狀況得不到及時糾正，機體將出現(xiàn)生理功能耗竭死亡三角[3]。損傷控制性手術（damage control operation，DCO）在1983年由美國醫(yī)生Stone[4]提出，原則是采用簡單、損傷較小的應急手術處理致命性創(chuàng)傷，以最快的速度控制內(nèi)臟出血和腸管破裂引起的污染，然后送到ICU進一步復蘇，生命體征穩(wěn)定，條件準備充分，再次行確定性手術，預防酸中毒、低體溫、凝血功能障礙所謂“死亡三聯(lián)征”的出現(xiàn)。大量實踐證明，急危重患者采用損傷性控制手術搶救成功率比一期手術明顯提高，特別在重度肝外傷中的應用不斷成熟完善，已成為搶救重度肝外傷患者進行階段性修復的外科策略。肝外傷采用損傷控制的手術處理原則是，盡快控制致死性出血，徹底清除失活組織預防局部感染，建立有效引流防止并發(fā)癥，其中控制出血是減少早期死亡的關鍵。由于肝臟由雙重血液供應，由創(chuàng)傷引起的出血絕大部分來自門靜脈系統(tǒng)，因此通過壓迫肝臟止血效果可靠。紗布填塞是救治嚴重肝外傷最便捷而有效的方法[5]。本院在初期對需損傷控制手術的肝外傷患者采用肝周大紗布填塞起到較好的止血效果，為復蘇和進一步確定手術爭取時間，死亡率比文獻報道的要低，但同時也發(fā)現(xiàn)存在填塞不緊；患者翻身填塞紗布易移位；腹腔引流不暢；大多需再次開腹取出紗塊；紗塊容易與肝臟粘連及拔除紗塊又再出血等情況。從2009年起，筆者采用雙7號手套注水插上雙腔導尿管自制成水囊，行肝周填塞，發(fā)現(xiàn)有如下優(yōu)點：（1）填塞較實，壓力大小可隨意調(diào)節(jié)，壓迫止血效果較好；（2）對單純以止血為目的不需清創(chuàng)或重建的病例，通過抽減水囊的水量減少壓力，起到指導拔除紗塊的時間，防止再出血，紗塊存留時間太長引起感染，壓迫肝臟時間太長引起壞死等不良作用，減少對患者第2次手術的再次打擊；（3）放掉水囊水后若再出血，則可重新予水囊注水，重新壓迫，減少因壓迫時間不長導致再手術的發(fā)生；（4）水囊與肝創(chuàng)面或大網(wǎng)膜接觸，避免肉芽組織長入紗塊內(nèi)，拔除時不會引起出血；（5）明顯減少填塞紗塊的數(shù)量，方便紗塊拔除，免除第2次開腹取紗手術，并有利于腹腔引流。

施行肝周填塞壓迫是搶救嚴重肝外傷破裂出血快速止血的一種有效方法，更多情況下則是作為救治嚴重肝外傷時采取的損傷控制性手術的一個步驟[6]。術后在ICU復蘇治療，通過輸血補充血容量及糾正水電解質(zhì)平衡，通過呼吸支持糾正缺氧，監(jiān)測中心靜脈壓和血氣分析，穩(wěn)定血流動力學和維持酸堿平衡，多學科會診處理合并傷，密切觀察腹腔引流量的情況，快速全面糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，預防患者機體生理功能繼發(fā)性損傷，為確定性手術創(chuàng)造相對理想的手術環(huán)境[7-8]。若腹部外傷僅為單一肝臟損傷，通過肝周水囊填塞止血可靠，可為確定性手術，避免再次手術的創(chuàng)傷，本組行再次手術的僅為12例，13例無再次手術。若術中明確需要再次手術，或術后腹腔引流管仍有較多血性物引出，填塞效果不佳，則手術時機的選擇較為重要，一般選擇在損傷控制手術后24～48 h的“窗口期”，此時，患者經(jīng)ICU積極復蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）尚未形成，準備充分后探查肝臟的損傷情況，清除血腫和壞死組織，行規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除，縫扎活動性出血點，修補肝動靜脈或門脈，同時充分探查腹腔，處理受損的空腔臟器，必要時可放置空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。對清創(chuàng)后肝創(chuàng)面仍有活動性出血的仍可采用壓迫止血，同時重新放置引流管通暢引流，術后加強抗感染、護肝及支持治療。

損傷控制手術不是確定性手術，填塞法容易使相應的肝組織缺血，壞死，繼發(fā)感染及壞死組織脫落，是術后發(fā)生肝臟再出血，膈下積液、感染、膽漏等并發(fā)癥的重要原因，因此要嚴格控制手術適應證[10]。筆者經(jīng)驗認為，患者入院時符合以下之一者啟動損傷控制性手術：（1）患者出血量較大，嚴重休克，估計輸血超過10 U；（2）低體溫T<35℃；（3）酸中毒pH<7.3；（4）凝血功能障礙PT>16 s。（5）合并嚴重多發(fā)傷，病情不允許術中做過多的操作，或術中發(fā)現(xiàn)：（1）腸管腫脹異常明顯，無法關腹；（2）肝損傷合并下腔靜脈或肝靜脈損傷，術中壓迫肝臟可以止血；（3）肝臟嚴重損傷經(jīng)不規(guī)則清創(chuàng)術后創(chuàng)面明顯滲血，不宜作過多操作者；（4）右肝包膜下血腫范圍較大，有繼續(xù)擴大趨勢者；（5）肝損傷在基層醫(yī)院無條件治療，需緊急轉(zhuǎn)院者。在患者需采用損傷控制時要果斷采用，避免在嘗試決定性手術失敗后才考慮。筆者的經(jīng)驗是在探清腹部損傷情況后，對肝創(chuàng)面進行初步清創(chuàng)縫合止血，不能縫合止血的，先予試行壓迫止血，觀察效果，若效果良好則可予水囊肝周填塞，若創(chuàng)面仍有滲血，則需考慮合并存在動脈系統(tǒng)出血，需聯(lián)合采取多種止血方法，包括選擇性肝動脈結(jié)扎等。

在行肝周填塞時情況較危急，往往只注重于能否止血，容易忽視填塞引起的并發(fā)癥，如對空腔臟器造成梗阻及缺血壞死情況和下腔靜脈的回流梗阻，給后繼治療帶來困難。填塞時需注意壓迫的力要均勻有效，防止被壓迫組織缺血壞死；最大限度清除肝臟失活組織，清除血凝塊，擺好雙腔引流管，做好充分引流；同時可利用肝周韌帶縫合成囊袋狀兜住水囊，預防翻身時水囊松脫，并為拔除水囊和紗布預留足夠的空間；在不準備行第2次手術的患者抽減水囊壓力前要做好再次開腹的準備，拔除紗塊前予導尿管注入液體石蠟，在充分鎮(zhèn)痛下分多次排除。

綜上所述，嚴重肝外傷采用損傷性控制手術能提高搶救成功率，用水囊代替部分紗布行肝周填塞有較多優(yōu)點，止血效果顯著，操作簡單，是一種較為實用的搶救方法，值得推廣應用。

參考文獻

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