陳泉樺，劉彪

乳腺癌發(fā)病率逐年上升，死亡率高居女性惡性腫瘤的首位。大多數(shù)乳癌早期臨床癥狀不明顯，導(dǎo)致就診時(shí)多己屬中晚期。此時(shí)準(zhǔn)確判斷有否乳癌轉(zhuǎn)移對(duì)制定合理的治療方案至關(guān)重要，是提高患者生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。淋巴轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是乳癌轉(zhuǎn)移最早、最主要的方式，腋窩淋巴結(jié)是乳癌淋巴轉(zhuǎn)移的首站。目前，腋窩淋巴結(jié)定性的無(wú)創(chuàng)方法有手法觸診、B超和鉬靶，準(zhǔn)確性較低。本研究旨在探討ADC值定量在腋窩淋巴結(jié)定性診斷中的價(jià)值并優(yōu)化b值。

1 材料與方法

1.1 材料

搜集2011年1月至2013年3月在我院進(jìn)行乳腺M(fèi)R常規(guī)平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描并最終獲得明確手術(shù)病理結(jié)果和(或)針吸活檢病理結(jié)果的女性患者59例，其中惡性乳腺病變45例共82枚淋巴結(jié)(61枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，21枚未見(jiàn)轉(zhuǎn)移)、良性乳腺病變14例共14枚淋巴結(jié)。對(duì)96枚淋巴結(jié)進(jìn)行回顧性分析。年齡18～79歲，平均51.7歲。

1.2 掃描設(shè)備、序列及參數(shù)

采用Siemens Avanto 1.5 T磁共振成像儀及相控陣表面線圈。患者俯臥使雙乳自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。按以下掃描序列順序進(jìn)行檢查：常規(guī)平掃、DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。具體參數(shù)：(1)常規(guī)行快速自旋回波(TSE)-T1WI、T2WI，短恢復(fù)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)脂肪抑制技術(shù)。T2WI TR 4500ms，TE 105 ms；FOV 340mm×340mm；矩陣512×348；層厚3 mm。T1WI TR 775 ms，TE 12 ms；FOV 340mm×340mm；矩陣256×192；層厚4 mm。Tirm (STIR) TR 5600，TE 59 ms，TI 170ms；FOV 340mm×340mm；矩陣314×320；層厚4 mm。(2) DWI(平面回波序列)：TR 5100ms，TE 89 ms；b (0、400、800及1000s/mm2)；層厚4 mm；層距2 mm；FOV 172 mm×340mm；矩陣114×226；激發(fā)3次。(3)DCE-T 1WI (三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)序列)：TR 5.16 ms，TE 2.38 ms；激發(fā)1次；反轉(zhuǎn)角10°；FOV 340mm×340mm；矩陣288×384；層厚 1.1 mm；層距0.22 mm；注射對(duì)比劑之前先平掃第一個(gè)序列，5組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA) 對(duì)比劑用量20ml，0.2 mmol/kg體重，注射流率為3 ml/s，高壓快速靜脈團(tuán)注對(duì)比劑后再以20ml等滲生理鹽水沖管。

1.3 數(shù)據(jù)采集及后處理

分組：病理確診乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為惡性組(共61枚)；病理確診乳腺癌非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及反應(yīng)增生性淋巴結(jié)為良性組(共35枚)。ADC值測(cè)量：由2名從事MR影像診斷工作的中級(jí)或以上職稱醫(yī)師在后處理工作站(Syngo MR B17)完成；把三組不同b值下計(jì)算出來(lái)的ADC圖一起加載到Mean Curve軟件包內(nèi)測(cè)量，保證ROI層面、大小、位置相同；ROI定位淋巴結(jié)內(nèi)，小淋巴結(jié)手動(dòng)勾畫(huà)整個(gè)淋巴結(jié)，大淋巴結(jié)避開(kāi)髓質(zhì)及壞死區(qū)域，多次、多處測(cè)量取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。(l) ADC值采用平均數(shù)值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示；(2)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(P<0.05)判斷有無(wú)差異；(3)繪制非參數(shù)法感受性曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，分析不同b值下ADC值定量對(duì)良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷效能，確定ADC界值及最佳b值。

2 結(jié)果

96枚淋巴結(jié)中乳癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移61枚，其中來(lái)源于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌45枚，來(lái)源于浸潤(rùn)性小葉癌10枚，來(lái)源于化生性癌、黏液腺癌各2枚，來(lái)源于髓樣癌、導(dǎo)管內(nèi)癌各1枚，淋巴結(jié)直徑約0.8～2.3 cm。良性淋巴結(jié)35枚，直徑約0.6～3.0cm。短徑≤1.0cm的淋巴結(jié)37 枚(惡性18枚，良性19枚)。惡性淋巴結(jié)中2枚形態(tài)稍分葉，3例淋巴結(jié)出現(xiàn)融合、邊界欠清，2枚淋巴結(jié)出現(xiàn)壞死；良性淋巴結(jié)中10枚呈腎形。其余淋巴結(jié)均表現(xiàn)為圓形或橢圓形、邊界清楚。本研究中將61枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和35枚良性淋巴結(jié)的ADC 值取均數(shù)列表，b=400s/mm2時(shí)分別為(1.070±0.139)×10-3mm2/s、(1.352±0.271)×10-3mm2/s；b=800s/mm2時(shí)分別為(0.880±0.105)×10-3mm2/s、(1.110±0.242)×10-3mm2/s，b=1000s/mm2時(shí)分別為(0.781±0.106) ×10-3mm2/s、(1.011±0.230)×10-3mm2/s，3組b值下良、惡性淋巴結(jié)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)(表1)。良、惡性淋巴結(jié)在DWI上均表現(xiàn)為高信號(hào)，淋巴結(jié)DWI信號(hào)均隨b值增大而出現(xiàn)不同程度衰減，惡性淋巴結(jié)DWI信號(hào)衰減不明顯，良性淋巴結(jié)DWI信號(hào)衰減明顯，但仍為稍高信號(hào)；惡性淋巴結(jié)ADC值明顯低于良性淋巴結(jié)(圖1，2)。在平衡敏感性和特異性兩方面因素亦即Youden指數(shù)最大的前提下，ROC分析各b值下最佳ADC閾值分別是：b=400s/mm2時(shí)為1.24×10-3mm2/s ，診斷的敏感性、特異性分別是88.53%、62.85%；b=800s/mm2時(shí)為0.955×10-3mm2/s，敏感性77.14%、特異性78.69%；b=1000s/mm2時(shí)為0.890×10-3mm2/s ，敏感性77.14% 、特異性81.97%。隨b值增大，診斷的特異性增高，敏感性有所減低。ROC曲線下面積分別是0.828、0.849、0.873，b=1000s/mm2時(shí)曲線下面積最大(AUC=0.873)(圖3)，診斷效能最高。以b=1000s/mm2時(shí)的ADC診斷閾值(0.890×10-3mm2/s)診斷短徑≤1.0cm的淋巴結(jié)，12(12/18)枚惡性淋巴結(jié)ADC值小于閾值；5(5/19)枚良性淋巴結(jié)ADC值小于閾值為假陽(yáng)性。

表1 三種b值時(shí)惡性組與良性組腋窩淋巴結(jié)ADC值比較(×10-3mm2/s)Tab.1 Comparison of ADC valuesbetween malignant and benign group under three b values (×10-3mm2/s)

3 討論

大約40%的乳癌患者在就診時(shí)已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)的性質(zhì)對(duì)乳癌的分期、治療方案的制定及療效監(jiān)測(cè)有重要的參考意義，是評(píng)估乳癌預(yù)后最關(guān)鍵的因素。目前，淋巴結(jié)活檢仍是評(píng)價(jià)其性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但淋巴結(jié)活檢特別是清掃腋窩淋巴結(jié)容易引起諸多并發(fā)癥[1]。手法觸診、B超聲、鉬靶及常規(guī)MRI掃描等常用的無(wú)創(chuàng)方法僅局限在形態(tài)學(xué)層面，以淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、邊界、淋巴結(jié)門(mén)情況、中心壞死與否、倍增時(shí)間以及增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式等作為參考的指標(biāo)，認(rèn)為惡性淋巴結(jié)較良性淋巴結(jié)更大、更圓、且淋巴結(jié)門(mén)破壞消失、中心壞死多見(jiàn)，但該標(biāo)準(zhǔn)缺乏定量指標(biāo)，特別是對(duì)于直徑小于1 cm的淋巴結(jié)存在很大局限性。淋巴結(jié)的組織學(xué)改變?cè)缬谛螒B(tài)學(xué)改變，大小及形態(tài)表現(xiàn)不能完全體現(xiàn)其細(xì)胞學(xué)改變；病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑可以很小，直徑大的淋巴結(jié)不一定是轉(zhuǎn)移[2-4]。本研究61枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅有2枚出現(xiàn)壞死，2枚出現(xiàn)輕度分葉，3例淋巴結(jié)出現(xiàn)融合。其余淋巴結(jié)特別是短徑≤1.0cm的淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)上提供的特異性信息不多，從形態(tài)學(xué)上判斷良惡性較困難。臨床上多將短徑＞1.0cm作為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究有18枚短徑≤1.0cm的淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可見(jiàn)形態(tài)學(xué)診斷的局限性。有學(xué)者應(yīng)用微創(chuàng)的MRI淋巴結(jié)造影檢查，證實(shí)親淋巴結(jié)對(duì)比劑(USPIO)檢查對(duì)淋巴結(jié)的診斷特異性和敏感性較好，但該檢查微創(chuàng)、費(fèi)用昂貴、過(guò)程冗長(zhǎng)、繁瑣，以及部分患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)使其普及受到很大的制約[5]。DWI最早應(yīng)用在腦梗的研究，Sumi等[6]首先將其應(yīng)用在淋巴結(jié)定性診斷。

圖1 同一病例。A：左側(cè)腋窩反應(yīng)性淋巴結(jié)增生(病理證實(shí)) (箭)于DWI圖上呈稍高信號(hào)，圖像邊緣出現(xiàn)幾何變形(箭頭)；B：b=1000s/mm2時(shí)的ADC圖，淋巴結(jié)ADC值約1.627×10-3mm2/s；C：淋巴結(jié)于T2WI脂肪抑制圖像示病灶為不均勻高信號(hào) 圖2 同一病例。A：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(病理證實(shí))(箭頭)于DWI上呈明顯高信號(hào)，圖像邊緣出現(xiàn)幾何變形(箭)；B：b=1000s/mm2時(shí)的ADC圖，淋巴結(jié)ADC值約0.784×10-3mm2/s；C：增強(qiáng)掃描T1WI示同一病例淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化Fig.1 The same patient.A: Diffusion-weighted image (b=1000) in the patient with the left axillary benign lymph node (approved by operation and pathology) (arrow) shows a high single intensity mass.Image edge artifacts in magnentic sensitivity (arrow head).B: ADC value of the benign lymph node is 1.627×10-3mm2/s when b=1000.C: Transverse fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image in The patient with benign lymph node shows a high single intensity mass.Fig.2 The same patient.A: Diffusion-weighted image (b=1000) in the patient with breast invasive ductal carcinoma (approved by operation and pathology) (arrow head) shows a high single intensity mass in the right Axillary metastastic lymph node, image edge artifacts in magnentic sensitivity (arrow).B: ADC value of the malignant lymph node is 0.784×10-3mm2/s when b=1000.C: Transverse postcontrast T1-weighted image shows a slight inhencment mass in the malignant lymph node.

圖3 b=400、800、1000s/mm2時(shí)測(cè)量淋巴結(jié)的ADC值ROC曲線圖，曲線下面積分別為0.828、0.849、0.873Fig.3 ROC curve of ADC value of the lymph nodes.Areas under the curve are 0.828, 0.849, 0.873 as b=400, 800, 1000s/mm2, respectively.

DWI較常規(guī)MRI-SE序列在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)上優(yōu)勢(shì)更明顯，有研究表明DWI顯示淋巴結(jié)更為敏感，檢出率達(dá)到100%[4，7]。ADC值定量對(duì)良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷具有較高的參考價(jià)值，陳皓等[3]對(duì)87枚乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及67枚非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)研究表明，當(dāng)b＝800s/mm2時(shí)，淋巴結(jié)ADC均值分別為(0.921±0.161)×10-3mm2/s、(1.167±0.199)×10-3mm2/s，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值明顯低于良性淋巴結(jié)(P＜0.001)；以1.005×10-3mm2/s為閾值，其敏感性、特異性均高于80%。劉妍等[4]研究表明，當(dāng)b=500s/mm2時(shí)，頸部良惡性淋巴結(jié)ADC均值分別為(1.598±0.218)×10-3mm2/s、(0.849±0.197)×10-3mm2/s(P<0.05)。本研究結(jié)果與上述相符，96枚良惡性淋巴結(jié)在DWI均清楚顯示為高信號(hào)，隨b值增大，良性淋巴結(jié)信號(hào)減低明顯，惡性淋巴結(jié)信號(hào)衰減不明顯。惡性淋巴結(jié)ADC值明顯低于良性淋巴結(jié)，3組b值下良惡性淋巴結(jié)ADC值間差異均有顯著性(P=0.000)。筆者認(rèn)為惡性淋巴結(jié)ADC值明顯低于良性淋巴結(jié)是水分子擴(kuò)散受限的表現(xiàn)，惡性淋巴結(jié)皮髓質(zhì)被腫瘤組織破壞、代替，結(jié)內(nèi)血管迂曲、紊亂、狹窄甚者基底膜發(fā)育不完整導(dǎo)致動(dòng)靜脈短路，引起水分子增多，但同時(shí)密布、巨大的瘤細(xì)胞核又導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，水?dāng)U散受限，兩者作用下最終表現(xiàn)為ADC 值降低且低于良性淋巴結(jié)。也有學(xué)者認(rèn)為良性淋巴結(jié)ADC值高于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)節(jié)，兩者并無(wú)差異性，但仍然認(rèn)為ADC 值有助于淋巴結(jié)定性，特別是在形態(tài)學(xué)無(wú)特異性的小淋巴結(jié)診斷方面優(yōu)勢(shì)明顯[6，8]。臨床上多將短徑＞1.0cm作為腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。而本研究取b值=1000s/mm2時(shí)ADC閾值是0.890×10-3mm2/s判斷短徑≤1.0cm的淋巴結(jié)，12(12/18)枚惡性淋巴結(jié)ADC值小于閾值；5(5/19)枚良性淋巴結(jié)ADC值小于閾值為假陽(yáng)性。雖然短徑≤1.0cm的良惡性淋巴結(jié)的ADC值亦存在重疊，但是ADC值定量對(duì)小淋巴結(jié)定性準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于從大小及形態(tài)學(xué)上的判斷。筆者認(rèn)為良惡性淋巴結(jié)ADC值存在重疊是由于惡性淋巴結(jié)受侵犯程度不同以及部分反應(yīng)增生淋巴結(jié)以纖維增生為主所致。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往先從淋巴結(jié)包膜下開(kāi)始，逐漸累及髓索。對(duì)于侵犯程度輕的淋巴結(jié)，ROI包含病變組織偏少，測(cè)得ADC值就會(huì)偏高。纖維增生為主的淋巴結(jié)細(xì)胞致密，極大限制了水分子的擴(kuò)散，導(dǎo)致ADC值偏低。當(dāng)單純測(cè)量ADC值對(duì)淋巴結(jié)定性出現(xiàn)困難時(shí)，有學(xué)者[2，8]提出通過(guò)求淋巴結(jié)皮髓質(zhì)ADC值之比、測(cè)量最小表觀彌散系數(shù)(ADCmin)值或是相對(duì)ADC值(rADC)可以減少誤差、提高診斷的準(zhǔn)確性。單獨(dú)應(yīng)用ADC值對(duì)淋巴結(jié)定性并不現(xiàn)實(shí)，還應(yīng)結(jié)合形態(tài)學(xué)的改變，如淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比可作為鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，淋巴結(jié)L/S≤2更傾向于惡性；增強(qiáng)掃描也可以提供很多有價(jià)值的參考信息[3]。

b值反映擴(kuò)散梯度場(chǎng)強(qiáng)度和強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間，b值越大，DWI的擴(kuò)散權(quán)重越強(qiáng)，毛細(xì)血管內(nèi)血流的灌注對(duì)ADC值的影響越小，對(duì)良、惡性病變的差別越敏感，但同時(shí)空間分辨力減低、信噪比下降，圖像更容易出現(xiàn)磁敏感偽影，因此提高b值并不能提高病灶的顯示率。本研究中b值為1000s/mm2時(shí)，部分病例DWI出現(xiàn)出現(xiàn)不同程度的幾何變形(圖1)；腋窩淋巴結(jié)靠近線圈邊緣，更容易產(chǎn)生磁敏感偽影，導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降，所以不宜選擇過(guò)高b值。小b值容易受灌注影響，圖像偏重于T2WI，良、惡性腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散受限差異小，診斷特異性減弱。本研究也證實(shí)了隨著b值減小，診斷的特異性也跟著下降。但小b值信噪比高，可獲得很好DWI的圖像，更易于淋巴結(jié)的顯示。目前文獻(xiàn)報(bào)道DWI用于乳腺檢查的b值范圍為0～2000s/mm2。有研究證實(shí)了隨b值增大，病變的SNR及ADC值均依次減小，均認(rèn)為所選b值不應(yīng)高于1000s/mm2， b值在500～1000s/mm2較為合理[8-10]。本研究采用ROC統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，遵循Youden指數(shù)最大原則，表明隨b值增大，診斷的特異性增高，敏感性有所下降，b=1000s/mm2時(shí)，以0.890×10-3mm2/s為閾值，ADC值診斷的敏感性、特異性分別是77.14%、81.97%，診斷的特異性最高，而且b=1000s/mm2時(shí)曲線下面積最大(0.873)；因此筆者認(rèn)為三組b值中，b值=1000s/mm2時(shí)診斷效能最大，是較為合理的b值。雖然最佳b 值尚無(wú)定論，但從平衡信噪比和擴(kuò)散權(quán)重兩方面考慮，筆者認(rèn)為[10]b值選擇至少應(yīng)能清晰的顯示病灶、最大限度剔除T2穿透效應(yīng)及血流灌注的影響使所測(cè)得的ADC值更接近于真實(shí)擴(kuò)散值。所以至少應(yīng)該取兩組不同b值較為合理。

DWI檢查具有無(wú)需對(duì)比劑增強(qiáng)、檢查時(shí)短、流程簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，良惡性淋巴結(jié)在DWI 上表現(xiàn)為高信號(hào)而易于辨認(rèn)，但本研究也存在局限性：(1)腋窩淋巴結(jié)位置偏中心、且位置表淺(空氣-組織界面)容易產(chǎn)生磁敏感偽影，選擇合適的FOV及合理b值能減少偽影；(2)本組病理僅局限于乳癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他部位腫瘤來(lái)源的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)結(jié)核有待進(jìn)一步研究；(3)較小淋巴結(jié)的ADC 值測(cè)量容易產(chǎn)生誤差；(4)良惡性淋巴結(jié)ADC值存在重疊，考慮可能與淋巴結(jié)的受侵犯程度相關(guān)；(5)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)性淋巴結(jié)增生ADC值孰大孰小出現(xiàn)相反的兩種結(jié)論，分析原因可能與研究對(duì)象、病變組織類型、淋巴結(jié)受累程度、場(chǎng)強(qiáng)、b值的選擇以及測(cè)量ADC值時(shí)ROI的選擇等諸多綜合因素有關(guān)。

總的來(lái)說(shuō)，DWI作為一種MRI功能成像方法在腫瘤診斷中的價(jià)值已經(jīng)得到肯定，其鑒別良惡性淋巴結(jié)的價(jià)值也逐步得到認(rèn)可；雖然DWI尚不能對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行單獨(dú)診斷，但其ADC 值能為淋巴結(jié)的定性診斷提供有價(jià)值的信息，可作為乳腺M(fèi)RI常規(guī)檢查的補(bǔ)充；同時(shí)合理選擇b值并結(jié)合其他序列觀察，能夠提高診斷的效能。

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