顧超+沈婷+袁燦興+安紅梅+張?zhí)稃?/p>

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200032；2. 上海中醫(yī)醫(yī)院急診科 上海 200071）

摘 要 目的：總結(jié)橋本腦病、額顳葉癡呆癥和麻痹性癡呆癥的臨床表現(xiàn)，為臨床醫(yī)生診斷這些少見類型的癡呆癥提供幫助。方法：分析經(jīng)臨床及相關(guān)實驗室檢查確診的3例少見類型癡呆癥病例的有關(guān)臨床資料。結(jié)果：橋本腦病以局灶性神經(jīng)功能缺損或精神異常伴有血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體、腦脊液中蛋白質(zhì)水平異常為主要特點；額顳葉癡呆癥以人格改變、情感變化和舉止不當為臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上以額顳葉萎縮為主要特點；麻痹性癡呆癥以精神異常起病、進行性智能減退為主要表現(xiàn)，需詳細詢問個人冶游史、服藥史等，阿-羅瞳孔、血清快速血漿反應(yīng)素試驗、血清梅素螺旋體明膠凝集試驗以及頭顱磁共振成像檢查均有助于診斷。結(jié)論：對記憶力減退患者需關(guān)注相關(guān)的伴隨癥狀以及癥狀出現(xiàn)的先后順序，詳細詢問其個人冶游史、服藥史等，完善相關(guān)實驗室檢查。

關(guān)鍵詞 橋本腦病 額顳葉癡呆癥 麻痹性癡呆癥

中圖分類號：R749.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）17-0001-04

Report for 3 rare dementia cases*

Gu Chao1**， Shen Ting2， Yuan Canxing1， An Hongmei1， Zhang Tianli1

（1. Department of Neurology， Longhua Hospital， Shanghai University of TCM， Shanghai 200032， China；

2. Department of Emergency， Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200071， China）

Abstract Objective： To summarize the clinical characteristics of Hashimotos encephalopathy， front temporal dementia， general paresis of the insane， to help doctors diagnose these rare types of dementia. Methods： Clinical data on 3 patients with rare types of dementia confirmed by clinical and related laboratory were analyzed. Results： Hashimotos encephalopathy is characterized as manifestations of focal neurological deficits or psychological problem with anti-thyroperoxidase antibody， cerebrospinal fluid protein abnormalities， front temporal dementia as personality changes， emotional changes and misbehavior， iconography as dementia in front and temporal， and general paresis of the insane as psychological problem and progressive intelligence. It is important for doctors to ask for some information about personal histories such as history of prostitution， history of medication. Argyll-Robertson pupil， rapid plasma reagin test， Treponema pallidum particle assay of serum and cerebrospinal fluid， head MRI are helpful in the diagnosis of this disease. Conclusion： Its necessary to pay close attention to its accompanying symptoms and the orders of symptom occurrence for some patients with cognitive and memory problems， to carefully ask personal histories above mentioned， and to perfect the relevant laboratory tests.

Key WordS Hashimotos encephalopathy； front temporal dementia； general paresis of the insane

隨著人口老齡化加劇，人們對認知功能障礙的關(guān)注程度越來越高，對癡呆癥的研究力度也在逐步加大。阿爾茨海默?。ˋlzheimers disease， AD）和血管性癡呆癥是老年期癡呆癥的最常見類型。然而在臨床上還有很多不常見的癡呆癥類型，由于它們較少見、臨床特征不明顯、早期表現(xiàn)易與抑郁癥等相混淆，臨床誤診率、漏診率較高。現(xiàn)將我科診治的3例少見類型癡呆癥病例分析報告如下。

橋本腦病（Hashimotos encephalopathy， HE）

病例1

男性，43歲，于2011年6月以“記憶力減退伴性格改變3年、加重1月”入院。

現(xiàn)病史：患者3年前于無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)記憶力減退、計算力下降、反應(yīng)遲鈍、少言寡語、性格變得內(nèi)向。當時未予重視，后情況逐漸加重，反應(yīng)遲鈍越發(fā)明顯，無法與人溝通；生活無法自理，甚至無法自己洗漱及吃飯；行為舉止異常，常拿抹布當毛巾、無緣無故砸東西、把錢灑向窗外等；進食不知饑飽。其間曾被診斷為“抑郁癥”，給予氟西汀20 mg、qd治療，但療效欠佳，后自行停藥。后又被診斷為“血管性癡呆癥”，給予鹽酸多奈哌齊5 mg、qd治療，癥狀未見改善，現(xiàn)仍在使用此藥治療。近1個月來，患者喜怒無常、情緒不穩(wěn)定，自覺頭暈、乏力、惡心。不過，無四肢活動不利，無發(fā)熱，無胸悶、心悸，無大、小便失禁等癥狀?；颊叻裾J各內(nèi)科疾病史，否認外傷、手術(shù)史，否認疫水、疫區(qū)接觸史。

身體檢查：患者神清、精神萎，自發(fā)言語少，對答尚切題，反應(yīng)遲鈍，視空間、定向力、計算力和記憶力均減退。血壓130/60 mmHg，心、肺無殊。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射存在，眼震（-），顱神經(jīng)（-）。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢膝反射（+++），共濟（-），右側(cè)Babinski征（+）?！逗喴拙駹顟B(tài)檢查（Mini-Mental State Examination， MMSE）》評分19分，《蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）》評分13分，《阿爾茨海默病評定量表——認知部分（Alzheimers Disease Assessment Scale — Cognitive Subscale， ADAS-Cog）》評分43分。

實驗室及輔助檢查：

①腦電圖：局部可見慢波。

②肌電圖：正常。

③甲狀腺B超：甲狀腺大小尚可，有彌漫性病變，血供豐富，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大。

④甲狀腺功能：甲狀腺激素，0.11 mIU/L（正常參考值為0.27 ～ 4.2 mIU/L）；血清游離T4，43.09 pmol/L（正常參考值為12 ～ 22 pmol/L）；血清T4，313 nmol/L（正常參考值為66 ～ 181 nmol/L）；血清游離T3，10.16 pmol/L（正常參考值為3.1 ～ 6.8 pmol/L）；血清T3，6.11 ng/ml（正常參考值為0.8 ～ 2.02 ng/ml；血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體，316 IU/ml（正常參考值為<34 IU/ml）。

⑤頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）：雙側(cè)側(cè)腦室旁有多發(fā)腔梗灶。

⑥腦脊液檢查：腦脊液壓力，190 mmH2O；蛋白質(zhì)，570 mg/L（正常參考值為200 ～ 400 mg/L）；氯化物，123 mmol/L（正常參考值為120 ～ 130 mmol/L）；葡萄糖，4.77 mmol/L（正常參考值為2.8 ～ 4.4 mmol/L）。

診斷為HE。

治療：經(jīng)靜脈滴注甲潑尼龍1.0 g/d連續(xù)沖擊治療5 d、然后逐漸減量，患者病情明顯緩解，改口服潑尼松后出院。出院后患者未出現(xiàn)行為舉止異常，反應(yīng)遲鈍癥狀也較入院前改善，但仍有記憶力減退、計算力下降現(xiàn)象。

討論

HE是一種比較少見的以血清甲狀腺抗體水平升高、持續(xù)性或波動性神經(jīng)和精神功能障礙以及對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好為特征的綜合征。HE最早于1966年由Brain等[1]描述，后Kothbauer-Margreiter等[2]按照臨床表現(xiàn)將其分為兩類：一類主要以急性、亞急性反復(fù)發(fā)作的短暫性神經(jīng)功能缺損為主，表現(xiàn)為癲癇和意識障礙、甚至昏迷等癥狀；另一類以精神癥狀和癡呆癥為主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)癡呆癥、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退和性格改變等。

目前對HE的發(fā)病機制尚未完全了解，但常見患者伴有一些自身免疫疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺疾病等，故有學(xué)者認為HE與自身免疫異常有關(guān)，可能引起腦部血流低灌注或腦水腫和腦播散性脫髓鞘反應(yīng)。此外，線粒體功能受損也可能導(dǎo)致腦病的發(fā)生，其中甲狀腺相關(guān)抗體與其相關(guān)性較大。

HE對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)敏感，多數(shù)患者預(yù)后良好。

關(guān)于HE的診斷，一般以神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、血清抗甲狀腺抗體水平升高、腦脊液蛋白水平升高以及頭顱CT和MRI顯示多發(fā)異常密度或信號、但無特異改變，同時能夠排除其他腦部疾病后即可診斷[3-4]。

對HE的診斷標準，目前主要為不能解釋的發(fā)作性和復(fù)發(fā)性肌陣攣發(fā)作、全身性癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損或精神異常，并且包括以下5項中的至少3項：①腦電圖異常；②血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體水平升高；③腦脊液蛋白和（或）寡克隆帶水平升高；④對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)良好；⑤腦MRI顯示異常。

對HE的診斷必須結(jié)合臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果。上述病例最初診斷為抑郁癥和血管性癡呆癥，但仔細觀察影像學(xué)檢查結(jié)果后發(fā)現(xiàn)與此兩病并不相符。有很多病例可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性肌陣攣發(fā)作，使之診斷時的注意力集中在癲癇上。也有病例的意識障礙被當作腦炎治療。然而在治療療效不明顯、甚至癥狀仍在加重的情況下，關(guān)注一下甲狀腺功能，或許會帶來新的啟示。

額顳葉癡呆癥（front temporal dementia， FTD）

病例2

男性，51歲，于2010年9月因“行為舉止異常3年伴記憶減退1年”入院。

現(xiàn)病史：患者3年前因長期上夜班出現(xiàn)性格改變及行為舉止異常，少言寡語、情緒不穩(wěn)定、常由于小事與周圍人爭執(zhí)，當時診斷為“精神分裂癥”，長期使用抗精神病藥物治療，其間使用過的藥物包括利培酮、氟哌噻噸美利曲辛和奧氮平等，但癥狀沒有改善，且情緒變得越發(fā)易激惹，經(jīng)常無故地在公共場所惹事生非。近1年來，患者生活自理能力下降，不知如何洗澡、重復(fù)上廁所、站在鏡子前數(shù)小時不動。最近記憶力減退明顯，前說后忘、記不起家人名字，計算力也下降。但患者無四肢活動不利，無發(fā)熱，無胸悶、心悸，無大、小便失禁等癥狀，同時否認各內(nèi)科疾病史，否認外傷、手術(shù)史，否認疫水、疫區(qū)接觸史。

身體檢查：患者神清，情緒激動，計算力、定向力和視空間均減退。血壓150/100 mmHg，心、肺無殊。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射存在，眼震（-），顱神經(jīng)（-）。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱、正常，共濟（-），病理征均（-）?；颊摺禡MSE》評分為16分，《MoCA》評分為11分，《ADAS-Cog》評分為53分。

實驗室及輔助檢查：

①頭顱MRI：左側(cè)基地區(qū)有腔梗灶，左側(cè)額顳葉顯示萎縮。

②腦電圖：正常。

③其他：血常規(guī)、肝和腎功能以及血同型半胱氨酸、葉酸和維生素B12水平均正常；艾滋病、梅毒檢查陰性。

診斷為FTD。

治療：給予鹽酸多奈哌齊5 mg、qd聯(lián)合中醫(yī)藥治療，患者記憶力減退未進一步加重，情緒穩(wěn)定。

討論

FTD為一組影響認知、言語、人格和社會能力的原發(fā)性退行性癡呆癥，早期人格改變較明顯，以人格改變、情感變化和行為舉止異常為主要表現(xiàn)，后期才出現(xiàn)記憶力減退等智能變化，神經(jīng)精神癥狀與記憶力減退并不同步[5]。由于缺乏特異性的臨床檢測方法，確診依賴于組織病理學(xué)證據(jù)，故FTD患者常就診于精神科且易被誤診為精神疾病或AD。

FTD目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，以下診斷標準可作為參考：①中、老年人（通常50 ～ 60歲）先緩慢出現(xiàn)人格改變、情感變化和舉止不當，后逐漸出現(xiàn)行為異常；②存在言語障礙，早期表現(xiàn)為言語減少、詞匯貧乏、刻板語言和模仿語言，后出現(xiàn)明顯的失語癥，但早期計算力保存、記憶力障礙較輕、視空間和定向力相對保存；③晚期出現(xiàn)智能減退、遺忘癥、尿便失禁和緘默癥等；④CT和MRI檢查顯示額和（或）顳葉不對稱性萎縮；⑤組織病理檢查發(fā)現(xiàn)Pick小體和Pick細胞。具備上述1 ～ 4項并能排除其他癡呆癥，臨床上即可診斷為FTD。

因FTD極易被誤診為AD，故更需關(guān)注癡呆癥與人格改變和情感變化的出現(xiàn)順序。AD早期出現(xiàn)遺忘癥以及視空間、定向力和計算力受損等認知功能障礙，社交能力和個人禮節(jié)相對保存；而FTD早期表現(xiàn)為人格改變、言語障礙和行為障礙，空間定向力和記憶力保存尚好，至晚期才出現(xiàn)智能減退和遺忘癥等。Kluver-Bucy綜合征是FTD早期行為改變的表現(xiàn)，在AD中僅見于晚期。CT和MRI檢查有助于AD和FTD的鑒別：對AD可見廣泛性腦萎縮，對FTD則顯示額和（或）顳葉萎縮。臨床確診還需組織病理學(xué)檢查。

麻痹性癡呆癥（general paresis of the insane， GPI）

病例3

男性，46歲，于2011年11月因“行走不穩(wěn)伴行為舉止異常3月、加重1周”入院。

現(xiàn)病史：3個月前與人爭吵后出現(xiàn)行為舉止異常，經(jīng)常語無倫次、喜怒無常、情緒激動，常因瑣事與旁人爭吵，同時行走不穩(wěn)，自覺頭暈較明顯，行走時常跌倒。近1周來，患者癥狀加重，無法行走、需攙扶，記憶力明顯減退、不認識周圍人，計算力下降、不能購物，反應(yīng)遲鈍、動作緩慢。不過，無發(fā)熱，無胸悶、心悸，無大、小便失禁等癥狀。患者有高血壓病史3年，不規(guī)則使用苯磺酸氨氯地平5 mg、qd治療，血壓控制情況不詳?；颊叻裾J外傷、手術(shù)史，否認疫水、疫區(qū)接觸史，但有吸煙、飲酒史30年，每日吸煙1包、飲酒半斤白酒。患者有冶游史，無吸毒史。

身體檢查：患者神清、精神萎，反應(yīng)遲鈍，視空間、定向力、計算力和記憶力均減退。血壓130/60 mmHg，心、肺無殊。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2.0 mm、右側(cè)1.5 mm，對光反射減弱，眼震（-），顱神經(jīng)（-）。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱正常，病理征均（-）?！禡MSE》評分為16分，《MoCA》評分為11分，《ADAS-Cog》評分為59分。

實驗室及輔助檢查：

①性病實驗室檢查：血清甲苯胺紅凝集試驗陽性，血清梅毒螺旋體明膠凝集試驗陽性。

②腦脊液檢查：腦脊液壓力，330 mmH2O；蛋白質(zhì)，610 mg/L；氯化物，129 mmol/L；葡萄糖，4.17 mmol/L。

③腦電圖：見散在中-高波幅θ波，余呈輕度異常。

④頭顱MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)有腔梗灶，腦萎縮。

診斷為GPI。

治療：先用潑尼松10 mg、qd治療3 d，然后使用經(jīng)靜脈滴注青霉素2 400萬IU、q4h治療14 d，同時聯(lián)合改善腦代謝等藥物對癥治療。3個月后，患者腦脊液中的細胞計數(shù)和蛋白質(zhì)水平恢復(fù)正常，血清梅毒抗體滴度下降，《MMSE》評分為23分，行走較前穩(wěn)健，少有行為舉止異常且情緒穩(wěn)定；6個月后，已無行為舉止異常，可正常生活、工作。

討論

GPI是一種實質(zhì)性神經(jīng)梅毒，由梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，但因在早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診[6]。有關(guān)報道認為，神經(jīng)梅毒的誤診率達47%[7]。由于臨床不多見，絕大多數(shù)患者又不會主動供述冶游史，故誤診率較高。根據(jù)臨床表現(xiàn)，GPI比較容易被誤診為AD、精神分裂癥或腦梗死。鑒于冶游史是神經(jīng)梅毒感染的主要途徑，所以對病史的詢問應(yīng)仔細。對以精神異?；蜻M行性智能減退起病的患者，須常規(guī)檢測梅毒。此外，阿-羅瞳孔、血清快速血漿反應(yīng)素試驗和血清梅毒螺旋體明膠凝集試驗以及頭顱MRI檢查均有助于鑒別GPI。

GPI仍以青霉素治療為主[8]，但大腦損傷的范圍及程度決定了治療的效果，炎癥反應(yīng)引起的大腦功能損害較易治療，但在螺旋體感染較嚴重并破壞了較多的神經(jīng)元時，即使控制了感染，大腦功能也將無法恢復(fù)。因此，及早救治非常重要，而明確診斷則是基礎(chǔ)。

目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的GPI診斷標準，以下幾點可供診斷時參考：①發(fā)病前有性亂交、艾滋病和梅毒感染史；②臨床上以智能障礙、精神異常和神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)；③梅毒血清學(xué)檢查陽性，腦脊液中的細胞計數(shù)和蛋白質(zhì)水平異常，血清梅毒螺旋體明膠凝集試驗呈陽性；④頭顱MRI檢查顯示腦萎縮，腦電圖檢查呈廣泛中-高幅慢波；⑤癡呆癥評估量表（如《MMSE》、《MoCA》等）評分顯示為癡呆癥患者。

參考文獻

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（收稿日期：2014-06-16）