蔡聯(lián)明

（贛州市腫瘤醫(yī)院腫瘤科 贛州 341000）

摘 要 目的：探討改良空腸間置術(shù)在近端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用價(jià)值。方法：選取我院擇期行近端胃癌根治術(shù)患者65例，根據(jù)不同消化道重建方式將患者分為觀察組（30例，行改良空腸間置術(shù)）和對(duì)照組（35例，行食管殘胃吻合術(shù)），比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后2月后營養(yǎng)、體重狀況和反流性食管炎癥狀差異。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、全身炎癥綜合征、吻合口瘺）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2個(gè)月觀察組患者血紅蛋白水平、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯高于對(duì)照組，體重變化評(píng)分、反流嚴(yán)重程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有顯著性（P<0.05），但兩組血清白蛋白水平、預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論：與對(duì)照組相比，改良空腸間置術(shù)能明顯改善患者營養(yǎng)和反流癥狀，可應(yīng)用于近端胃癌根治術(shù)患者的消化道重建。

關(guān)鍵詞 改良空腸間置術(shù) 胃癌根治術(shù)

中圖分類號(hào)：R730.56； R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2014）17-0048-03

Clinical study on the application of modified jejunal interposition

in proximal gastric cancer radical surgery*

CAI Lianming**

（Department of Oncology， the Cancer Hospital of Ganzhou City， Jiangxi 341000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the application value of modified jejunal interposition in proximal gastric cancer radical surgery. Methods： Sixty-five cases of patients with gastric cancer， who were undergoing proximal gastrectomy in our hospital， were selected and divided into an observation group （30 cases with modified jejunal interposition） and a control group （35 cases with esophagogastrostomy） based on the different procedures of alimentary tract reconstruction， and operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative complications， nutrition and weight status and the symptoms of reflux esophagitis were compared between two groups. Results： The operation time was much longer in the observation group than in the control group， which showed a statistical significance （P<0.05）， however， the comparisons of the bleeding volume， postoperative complications （pulmonary infection， catheter related infection， systemic inflammatory syndrome， anastomotic fistula） had no statistical significance （P>0.05）. Hemoglobin level and total lymphocyte count after two months of operation were significantly higher in the observation group than in the control group， while the change of body weight and the score of regurgitation severity were significantly lower in the observation group than in the control group， the differences were significant （P<0.05）. However， the comparisons of serum albumin level and prognostic nutritional index were not significantly different （P>0.05）. Conclusion： The modified jejunal interposition operation can obviously improve the nutrition and reflux symptoms of patients and be applied to the reconstruction of digestive tract in the patients undergoing proximal gastrectomy.

KEY WORDS modified jejunal interposition； radical resection； gastric cancer

胃癌是常見惡性腫瘤，近端胃癌發(fā)病率逐年增加，根治性手術(shù)是治療胃癌的首選方式。根治性手術(shù)有近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)，在手術(shù)切除邊緣足夠的前提下次全近端胃切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于全近端胃切除術(shù)患者，十二指腸入路重建術(shù)的效果明顯優(yōu)于非十二指腸入路手術(shù)患者[1]。但近端胃切除術(shù)不僅嚴(yán)重?fù)p傷下段食管括約肌的抗胃食管反流機(jī)制，而且損傷了迷走神經(jīng)功能，導(dǎo)致殘胃-食管吻合術(shù)后并發(fā)反流性食管炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究報(bào)道表明改良空腸間置術(shù)在近端胃癌根治術(shù)中的胃腸重建中具有重要的作用，因此，在近端胃癌根治術(shù)的研究中，有必要進(jìn)一步探尋簡便有效的胃腸重建方式，以降低術(shù)后反流性食管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

臨床資料

選取我院2013年1月至2014年1月期間近端胃癌患者65例，全部患者經(jīng)病理組織學(xué)確診為胃上部癌[3]，具有近端胃切除根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：①術(shù)前胃鏡診斷腫瘤處于胃部賁門Z線之上，近端1/3胃，1～4 cm大小，病理組織學(xué)證實(shí)胃上部癌，全部患者常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書，完善胃癌術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，全部患者均行胃次全切除術(shù)或胃全切術(shù)、改良空腸間置術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組：30例，男21例，女9例，年齡35～66歲，平均年齡（51.33±10.51）歲，TNM分期：I期13例，II期14例，III期3例。對(duì)照組：35例，男28例，女17例，年齡36～68歲，平均年齡（52.53±10.91）歲，TNM分期：I期12例，II期14例，III期4例；兩組患者在性別、年齡和臨床分期等一般資料中的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

手術(shù)方法

全部患者采用全身麻醉，麻醉成功后采用D2或D2+術(shù)式行近端胃癌根治術(shù)、癌旁食管、淋巴結(jié)清掃術(shù)，次全胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)。注意保留胃網(wǎng)膜右血管弓及胃右血管一分支和胃右血管二分支，縫合關(guān)閉胃斷端。觀察組患者行改良空腸間置術(shù)，在結(jié)腸前提起空腸，將距Treitz韌帶25～30 cm的空腸段與食管用管狀吻合器行側(cè)端吻合，注意保證吻合口無張力，在空腸輸出袢距此吻合口15～20 cm處作空腸與殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合，距空腸殘胃吻合口遠(yuǎn)段10～15 cm，作輸入、輸出袢空腸側(cè)側(cè)吻合，分別距食管空腸吻合口5 cm輸入袢空腸和殘胃輸出袢吻合口下方（注意不要形成空腸盲袋）行腸管縮窄閉鎖術(shù)（用7#絲線在擬閉鎖處系膜側(cè)緊貼腸壁縫過，結(jié)扎腸管后，在結(jié)扎線兩側(cè)行漿肌層縫合一圈。對(duì)照組行食管與殘胃直接吻合術(shù)。

觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、吻合口瘺）、術(shù)后2月后營養(yǎng)狀況（血紅蛋白、血清白蛋白ALB、總淋巴結(jié)計(jì)數(shù)TP、預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)PNI=ALB+0.005×TP）和反流嚴(yán)重程度評(píng)分（1分：癥狀不明顯；3分：癥狀明顯，偶爾服藥；5分：癥狀嚴(yán)重，長期服藥；2分介于1、3分之間，4分介于3、5分之間）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、全身炎癥綜合征SIRS、吻合口瘺）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1、表2）。

營養(yǎng)狀況比較

術(shù)后2個(gè)月，觀察組血紅蛋白水平（Hb）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TP）均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，），兩組血清白蛋白（ALB）、預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

體重變化和反流嚴(yán)重程度評(píng)分

觀察組患者體重變化評(píng)分、反流嚴(yán)重程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有顯著性（P<0.05，表4）。

討論

食管-胃殘端吻合術(shù)是傳統(tǒng)的消化道重建術(shù)，但食管-空腸端吻合、胃殘端-空腸側(cè)側(cè)吻合、輸入-輸出段側(cè)側(cè)吻合術(shù)和空腸縮窄術(shù)的消化道重建效果更佳[4]。改良空腸間置術(shù)是在胃殘端-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)和的空腸縮窄術(shù)相結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的，該術(shù)式因間置了空腸，而對(duì)于遠(yuǎn)側(cè)胃僅保留1/4全胃時(shí)也可作近端胃癌根治術(shù)，較遠(yuǎn)側(cè)胃需保留1/3全胃的食管-胃殘端吻合術(shù)擴(kuò)大了近端胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[5]。另一方面，改良空腸間置術(shù)不僅具有改善食物經(jīng)胃-十二指腸-小腸的消化道后的食物消化吸收的生理功能，又通過間置單向通道空腸袢的作用，預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[6-7]。改良空腸間置術(shù)手術(shù)操作簡單，且與間置游離空腸術(shù)相比，改良空腸間置術(shù)降低開放腸腔術(shù)中感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證吻合口血液供應(yīng)，降低血運(yùn)而導(dǎo)致的吻合口瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、肺部感染的發(fā)生率[8]。因此，改良空腸間置術(shù)是較為合理的消化道重建術(shù)。

本研究揭示改良空腸間置術(shù)的消化道重建效果更佳，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)狀況更好，明顯改善了術(shù)后患者飲食營養(yǎng)水平和體重及反流性食管炎癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[9]。

綜上所述，改良空腸間置術(shù)能明顯改善患者營養(yǎng)和反流癥狀，雖然手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)后并發(fā)癥無差異，可應(yīng)用于近端胃癌根治術(shù)患者的消化道重建。

參考文獻(xiàn)

姬社青， 張斌， 花亞偉， 等. 改良空腸間置術(shù)在近端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 中國實(shí)用外科雜志， 2013， 33（S1）： 13-15.

朱漢達(dá)， 周元， 蔣松琪. 改良空腸間置術(shù)對(duì)食管胃交界部腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用癌癥雜志， 2011， 26（5）： 477-478， 489.

許夕霞， 王彥霞， 王玲玲， 等. 老年食管胃結(jié)合部癌患者空腸間置術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)的臨床措施[J]. 河北醫(yī)藥， 2013， 35（23）： 3544-3545.

黃良平， 耿興榮， 施正家， 等. 改良空腸間置術(shù)在賁門癌消化道重建中的應(yīng)用體會(huì)（附79例臨床分析）[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2007， 11（9）： 77， 79.

楊靜. 胃癌根治術(shù)后應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺雙肽全腸外營養(yǎng)的觀察[J]. 江西醫(yī)藥， 2013， 48（12）： 1172-1174.

Blackmon SH， Correa AM， Skoracki R， et al. Supercharged pedicled jejunal interposition for esophageal replacement： a 10-year experience[J]. Ann Thorac Surg， 2012， 94（4）： 1104-1113.

張斌， 姬社青， 花亞偉， 等. 空腸間置術(shù)在近端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華腫瘤雜志， 2013， 35（7）： 530-533.

張斌， 姬社青， 花亞偉， 等. 兩種不同消化道重建方式在近端胃癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華普通外科雜志， 2013， 28（6）： 477-478.

龍?jiān)t. 全胃切除術(shù)后消化道重建方式的臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)， 2012， 2（10）： 219， 222.

（收稿日期：2014-07-07）

KEY WORDS modified jejunal interposition； radical resection； gastric cancer

胃癌是常見惡性腫瘤，近端胃癌發(fā)病率逐年增加，根治性手術(shù)是治療胃癌的首選方式。根治性手術(shù)有近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)，在手術(shù)切除邊緣足夠的前提下次全近端胃切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于全近端胃切除術(shù)患者，十二指腸入路重建術(shù)的效果明顯優(yōu)于非十二指腸入路手術(shù)患者[1]。但近端胃切除術(shù)不僅嚴(yán)重?fù)p傷下段食管括約肌的抗胃食管反流機(jī)制，而且損傷了迷走神經(jīng)功能，導(dǎo)致殘胃-食管吻合術(shù)后并發(fā)反流性食管炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究報(bào)道表明改良空腸間置術(shù)在近端胃癌根治術(shù)中的胃腸重建中具有重要的作用，因此，在近端胃癌根治術(shù)的研究中，有必要進(jìn)一步探尋簡便有效的胃腸重建方式，以降低術(shù)后反流性食管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

臨床資料

選取我院2013年1月至2014年1月期間近端胃癌患者65例，全部患者經(jīng)病理組織學(xué)確診為胃上部癌[3]，具有近端胃切除根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：①術(shù)前胃鏡診斷腫瘤處于胃部賁門Z線之上，近端1/3胃，1～4 cm大小，病理組織學(xué)證實(shí)胃上部癌，全部患者常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書，完善胃癌術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，全部患者均行胃次全切除術(shù)或胃全切術(shù)、改良空腸間置術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組：30例，男21例，女9例，年齡35～66歲，平均年齡（51.33±10.51）歲，TNM分期：I期13例，II期14例，III期3例。對(duì)照組：35例，男28例，女17例，年齡36～68歲，平均年齡（52.53±10.91）歲，TNM分期：I期12例，II期14例，III期4例；兩組患者在性別、年齡和臨床分期等一般資料中的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

手術(shù)方法

全部患者采用全身麻醉，麻醉成功后采用D2或D2+術(shù)式行近端胃癌根治術(shù)、癌旁食管、淋巴結(jié)清掃術(shù)，次全胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)。注意保留胃網(wǎng)膜右血管弓及胃右血管一分支和胃右血管二分支，縫合關(guān)閉胃斷端。觀察組患者行改良空腸間置術(shù)，在結(jié)腸前提起空腸，將距Treitz韌帶25～30 cm的空腸段與食管用管狀吻合器行側(cè)端吻合，注意保證吻合口無張力，在空腸輸出袢距此吻合口15～20 cm處作空腸與殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合，距空腸殘胃吻合口遠(yuǎn)段10～15 cm，作輸入、輸出袢空腸側(cè)側(cè)吻合，分別距食管空腸吻合口5 cm輸入袢空腸和殘胃輸出袢吻合口下方（注意不要形成空腸盲袋）行腸管縮窄閉鎖術(shù)（用7#絲線在擬閉鎖處系膜側(cè)緊貼腸壁縫過，結(jié)扎腸管后，在結(jié)扎線兩側(cè)行漿肌層縫合一圈。對(duì)照組行食管與殘胃直接吻合術(shù)。

觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、吻合口瘺）、術(shù)后2月后營養(yǎng)狀況（血紅蛋白、血清白蛋白ALB、總淋巴結(jié)計(jì)數(shù)TP、預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)PNI=ALB+0.005×TP）和反流嚴(yán)重程度評(píng)分（1分：癥狀不明顯；3分：癥狀明顯，偶爾服藥；5分：癥狀嚴(yán)重，長期服藥；2分介于1、3分之間，4分介于3、5分之間）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、全身炎癥綜合征SIRS、吻合口瘺）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1、表2）。

營養(yǎng)狀況比較

術(shù)后2個(gè)月，觀察組血紅蛋白水平（Hb）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TP）均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，），兩組血清白蛋白（ALB）、預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

體重變化和反流嚴(yán)重程度評(píng)分

觀察組患者體重變化評(píng)分、反流嚴(yán)重程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有顯著性（P<0.05，表4）。

討論

食管-胃殘端吻合術(shù)是傳統(tǒng)的消化道重建術(shù)，但食管-空腸端吻合、胃殘端-空腸側(cè)側(cè)吻合、輸入-輸出段側(cè)側(cè)吻合術(shù)和空腸縮窄術(shù)的消化道重建效果更佳[4]。改良空腸間置術(shù)是在胃殘端-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)和的空腸縮窄術(shù)相結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的，該術(shù)式因間置了空腸，而對(duì)于遠(yuǎn)側(cè)胃僅保留1/4全胃時(shí)也可作近端胃癌根治術(shù)，較遠(yuǎn)側(cè)胃需保留1/3全胃的食管-胃殘端吻合術(shù)擴(kuò)大了近端胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[5]。另一方面，改良空腸間置術(shù)不僅具有改善食物經(jīng)胃-十二指腸-小腸的消化道后的食物消化吸收的生理功能，又通過間置單向通道空腸袢的作用，預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[6-7]。改良空腸間置術(shù)手術(shù)操作簡單，且與間置游離空腸術(shù)相比，改良空腸間置術(shù)降低開放腸腔術(shù)中感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證吻合口血液供應(yīng)，降低血運(yùn)而導(dǎo)致的吻合口瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、肺部感染的發(fā)生率[8]。因此，改良空腸間置術(shù)是較為合理的消化道重建術(shù)。

本研究揭示改良空腸間置術(shù)的消化道重建效果更佳，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)狀況更好，明顯改善了術(shù)后患者飲食營養(yǎng)水平和體重及反流性食管炎癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[9]。

綜上所述，改良空腸間置術(shù)能明顯改善患者營養(yǎng)和反流癥狀，雖然手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)后并發(fā)癥無差異，可應(yīng)用于近端胃癌根治術(shù)患者的消化道重建。

參考文獻(xiàn)

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朱漢達(dá)， 周元， 蔣松琪. 改良空腸間置術(shù)對(duì)食管胃交界部腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用癌癥雜志， 2011， 26（5）： 477-478， 489.

許夕霞， 王彥霞， 王玲玲， 等. 老年食管胃結(jié)合部癌患者空腸間置術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)的臨床措施[J]. 河北醫(yī)藥， 2013， 35（23）： 3544-3545.

黃良平， 耿興榮， 施正家， 等. 改良空腸間置術(shù)在賁門癌消化道重建中的應(yīng)用體會(huì)（附79例臨床分析）[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2007， 11（9）： 77， 79.

楊靜. 胃癌根治術(shù)后應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺雙肽全腸外營養(yǎng)的觀察[J]. 江西醫(yī)藥， 2013， 48（12）： 1172-1174.

Blackmon SH， Correa AM， Skoracki R， et al. Supercharged pedicled jejunal interposition for esophageal replacement： a 10-year experience[J]. Ann Thorac Surg， 2012， 94（4）： 1104-1113.

張斌， 姬社青， 花亞偉， 等. 空腸間置術(shù)在近端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華腫瘤雜志， 2013， 35（7）： 530-533.

張斌， 姬社青， 花亞偉， 等. 兩種不同消化道重建方式在近端胃癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華普通外科雜志， 2013， 28（6）： 477-478.

龍?jiān)t. 全胃切除術(shù)后消化道重建方式的臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)， 2012， 2（10）： 219， 222.

（收稿日期：2014-07-07）

KEY WORDS modified jejunal interposition； radical resection； gastric cancer

胃癌是常見惡性腫瘤，近端胃癌發(fā)病率逐年增加，根治性手術(shù)是治療胃癌的首選方式。根治性手術(shù)有近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)，在手術(shù)切除邊緣足夠的前提下次全近端胃切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于全近端胃切除術(shù)患者，十二指腸入路重建術(shù)的效果明顯優(yōu)于非十二指腸入路手術(shù)患者[1]。但近端胃切除術(shù)不僅嚴(yán)重?fù)p傷下段食管括約肌的抗胃食管反流機(jī)制，而且損傷了迷走神經(jīng)功能，導(dǎo)致殘胃-食管吻合術(shù)后并發(fā)反流性食管炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究報(bào)道表明改良空腸間置術(shù)在近端胃癌根治術(shù)中的胃腸重建中具有重要的作用，因此，在近端胃癌根治術(shù)的研究中，有必要進(jìn)一步探尋簡便有效的胃腸重建方式，以降低術(shù)后反流性食管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

臨床資料

選取我院2013年1月至2014年1月期間近端胃癌患者65例，全部患者經(jīng)病理組織學(xué)確診為胃上部癌[3]，具有近端胃切除根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：①術(shù)前胃鏡診斷腫瘤處于胃部賁門Z線之上，近端1/3胃，1～4 cm大小，病理組織學(xué)證實(shí)胃上部癌，全部患者常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書，完善胃癌術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，全部患者均行胃次全切除術(shù)或胃全切術(shù)、改良空腸間置術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組：30例，男21例，女9例，年齡35～66歲，平均年齡（51.33±10.51）歲，TNM分期：I期13例，II期14例，III期3例。對(duì)照組：35例，男28例，女17例，年齡36～68歲，平均年齡（52.53±10.91）歲，TNM分期：I期12例，II期14例，III期4例；兩組患者在性別、年齡和臨床分期等一般資料中的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

手術(shù)方法

全部患者采用全身麻醉，麻醉成功后采用D2或D2+術(shù)式行近端胃癌根治術(shù)、癌旁食管、淋巴結(jié)清掃術(shù)，次全胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)。注意保留胃網(wǎng)膜右血管弓及胃右血管一分支和胃右血管二分支，縫合關(guān)閉胃斷端。觀察組患者行改良空腸間置術(shù)，在結(jié)腸前提起空腸，將距Treitz韌帶25～30 cm的空腸段與食管用管狀吻合器行側(cè)端吻合，注意保證吻合口無張力，在空腸輸出袢距此吻合口15～20 cm處作空腸與殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合，距空腸殘胃吻合口遠(yuǎn)段10～15 cm，作輸入、輸出袢空腸側(cè)側(cè)吻合，分別距食管空腸吻合口5 cm輸入袢空腸和殘胃輸出袢吻合口下方（注意不要形成空腸盲袋）行腸管縮窄閉鎖術(shù)（用7#絲線在擬閉鎖處系膜側(cè)緊貼腸壁縫過，結(jié)扎腸管后，在結(jié)扎線兩側(cè)行漿肌層縫合一圈。對(duì)照組行食管與殘胃直接吻合術(shù)。

觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、吻合口瘺）、術(shù)后2月后營養(yǎng)狀況（血紅蛋白、血清白蛋白ALB、總淋巴結(jié)計(jì)數(shù)TP、預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)PNI=ALB+0.005×TP）和反流嚴(yán)重程度評(píng)分（1分：癥狀不明顯；3分：癥狀明顯，偶爾服藥；5分：癥狀嚴(yán)重，長期服藥；2分介于1、3分之間，4分介于3、5分之間）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、全身炎癥綜合征SIRS、吻合口瘺）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1、表2）。

營養(yǎng)狀況比較

術(shù)后2個(gè)月，觀察組血紅蛋白水平（Hb）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TP）均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，），兩組血清白蛋白（ALB）、預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

體重變化和反流嚴(yán)重程度評(píng)分

觀察組患者體重變化評(píng)分、反流嚴(yán)重程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有顯著性（P<0.05，表4）。

討論

食管-胃殘端吻合術(shù)是傳統(tǒng)的消化道重建術(shù)，但食管-空腸端吻合、胃殘端-空腸側(cè)側(cè)吻合、輸入-輸出段側(cè)側(cè)吻合術(shù)和空腸縮窄術(shù)的消化道重建效果更佳[4]。改良空腸間置術(shù)是在胃殘端-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)和的空腸縮窄術(shù)相結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的，該術(shù)式因間置了空腸，而對(duì)于遠(yuǎn)側(cè)胃僅保留1/4全胃時(shí)也可作近端胃癌根治術(shù)，較遠(yuǎn)側(cè)胃需保留1/3全胃的食管-胃殘端吻合術(shù)擴(kuò)大了近端胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[5]。另一方面，改良空腸間置術(shù)不僅具有改善食物經(jīng)胃-十二指腸-小腸的消化道后的食物消化吸收的生理功能，又通過間置單向通道空腸袢的作用，預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[6-7]。改良空腸間置術(shù)手術(shù)操作簡單，且與間置游離空腸術(shù)相比，改良空腸間置術(shù)降低開放腸腔術(shù)中感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證吻合口血液供應(yīng)，降低血運(yùn)而導(dǎo)致的吻合口瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、肺部感染的發(fā)生率[8]。因此，改良空腸間置術(shù)是較為合理的消化道重建術(shù)。

本研究揭示改良空腸間置術(shù)的消化道重建效果更佳，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)狀況更好，明顯改善了術(shù)后患者飲食營養(yǎng)水平和體重及反流性食管炎癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[9]。

綜上所述，改良空腸間置術(shù)能明顯改善患者營養(yǎng)和反流癥狀，雖然手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)后并發(fā)癥無差異，可應(yīng)用于近端胃癌根治術(shù)患者的消化道重建。

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張斌， 姬社青， 花亞偉， 等. 兩種不同消化道重建方式在近端胃癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華普通外科雜志， 2013， 28（6）： 477-478.

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（收稿日期：2014-07-07）