胡平峰

湖南省郴州市第二人民醫(yī)院，湖南郴州 423000

外生型肝癌(pedunculated hepatocellular car—cinoma，PHCC)是指腫瘤主要向肝外生長的原發(fā)性肝癌，由Roux1897年首先報(bào)道并命名，至今國內(nèi)外報(bào)道較少。收集本院及其他醫(yī)院2010年8月-2012年2月共575例原發(fā)性肝癌患者，對17例患者外生型肝癌患者的螺旋CT及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所收集的575例原發(fā)性肝癌患者，對其中17例經(jīng)臨床和(或)手術(shù)病理確診的外生型肝癌患者的螺旋CT及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。男15例，女2例，年齡31~76歲。平均56.43歲。

1.2 方法

采用日立ECLOS-4S螺旋CT或GELight-Speed64VCTXT機(jī)行上腹部平掃加雙期增強(qiáng)掃描，平掃前囑患者飲清水500～800mL，條件為電壓 120 kV，200～250 mAs， 螺距 1.0 或 0.984，GELight-Speed64VCT XT機(jī)的準(zhǔn)直器寬0.625 mm，然后行增強(qiáng)掃描，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入碘海醇80～100 mL，流率3 mL/s，雙期掃描時間分別為動脈期25~30s，門脈期50～60 s，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法行回顧性重建1.25 mm，重建層厚5 mm，重建間隔5 mm。所得數(shù)據(jù)傳至工作站(AW4.0 或 AW4.4)，行多平面重組(MPR)及最大密度投影(MIP)處理，對外生型肝癌的螺旋CT征象進(jìn)行分析和總結(jié)。

2 結(jié)果

患者多為無明顯誘因下腹部脹痛或捫及腹部包塊而就診，另有4例伴有右側(cè)肩背部放射痛，吸氣時加重。8例患者可見皮膚鞏膜輕度黃染，全部病例淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大。HBsAg(+)者 14/17 例（82.35%)，合并肝硬化的占 10/17 例（58.82%)，AFP 陽性者 13/17例（76.47%)，肝功能 Child-Pugh分級 14例為 A 級，余3 例為 B 級。 腫瘤最大直徑 5.0～19.0 cm，平均 11.26cm，手術(shù)顯示腫瘤均有較完整的包膜。綜合觀察CT軸位及MPR圖像，13例外生型肝癌有蒂／基底與相應(yīng)肝葉或肝段相連 (圖1、2)，其中右前葉、右后葉分別4例，左外葉及方葉分別2例，尾狀葉1例；有5例病灶與相應(yīng)肝葉或肝段）分界不清，但無明確瘤蒂；有1例腫瘤與肝臟呈分離狀態(tài)，位于肝右葉下方的腹腔內(nèi)(該患者1年前曾有肝癌破裂手術(shù)病史)。

CT平掃15例病灶為不均勻低密度腫塊(圖3)，2例相對較小的病灶為均勻稍低密度；CT增強(qiáng)掃描呈“速升速降”型強(qiáng)化的占88.24%(15/17)(圖 4、5)，有 4例為輕度較均勻強(qiáng)化。 通過軸位、MPR以及MIP圖像，可觀察到15例外生型肝癌有肝動脈供血(圖6、7)，另有2例可見胃十二指腸動脈的分支參與供血(圖8)。3例可見肝內(nèi)子灶(肝內(nèi)轉(zhuǎn)移)。2例合并門靜脈癌栓，所有病例均未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有4例患者行DSA檢查，均可清楚顯示腫塊的血供主要來自相應(yīng)肝葉／肝段的動脈(圖9)，相同患者螺旋CT檢查顯示的腫瘤供血動脈與其完全一致。4例伴有右側(cè)肩背部放射痛、吸氣時加重的患者，CT及手術(shù)均顯示右側(cè)橫膈受侵呈不均勻增厚(圖 10)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖1~2肝右葉外生型肝癌。CT增強(qiáng)掃描MPR冠狀位及矢狀位圖像，可明確顯示肝癌有基底與右葉下段相連。圖3～5與圖1~同一病例，CT平掃(圖3)呈不均勻稍低密度。邊界清楚，CT增強(qiáng)掃描動脈期(圖4)肝癌呈明顯不均勻強(qiáng)化，可見增粗、迂曲的腫瘤血管影，門靜脈期(圖5)肝癌強(qiáng)化減退。呈相對稍低密度影，表現(xiàn)為“速升速降”型強(qiáng)化。圖6肝右后葉外生型肝癌。CT增強(qiáng)掃描動脈期可見腫瘤由右肝動脈供血。圖7與圖1、2同一病例，CT增強(qiáng)掃描一MIP圖像清楚顯示，肝右葉下方外生型肝癌由肝右動脈供血。圖8肝右前葉外生型肝癌。CT增強(qiáng)掃描可見胃十二指腸動脈的分支參與供血。圖9與圖6同一病例，DSA顯示肝癌主要由肝右動脈供血，螺旋CT檢查顯示的腫瘤供血動脈與其完全一致。圖10肝右前葉上段外生型肝癌。螺旋CT掃描見腫憎向膈F小規(guī)則生長，右側(cè)橫膈受侵呈不均勻增厚。

3 討論

3.1 外生型肝癌的臨床特點(diǎn)

外生型肝癌是指腫瘤主要向肝外生長，肝實(shí)質(zhì)較少累及或基本不累及，有蒂與肝臟相連或直接貼附于肝臟，屬原發(fā)性肝癌的特殊類型，臨床較為少見。外生型肝癌的發(fā)病率約占原發(fā)性肝癌的0.24%～3.00%；陳明祥等報(bào)道的外生型肝癌占原發(fā)性肝癌的3.7%(7／190)。在所收集的575例原發(fā)性肝癌中外生型肝癌僅17例，占2.96%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。文獻(xiàn)報(bào)道外生型肝癌以中老年男性發(fā)病居多，男：女=3∶1，50～60 歲為發(fā)病高峰，本組資料與之相符。

外生型肝癌以向肝外生長為主，生長空間相對較大，早期不易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)腹部脹痛或捫及腹部包塊時，瘤體往往已經(jīng)較大，本組病例最大直徑均已達(dá)到巨塊型肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，平均直徑超過11 cm；如果腫瘤自肝臟膈面向膈下生長，由于空間相對較小，膈面易受侵犯而較早出現(xiàn)右側(cè)肩背部放射痛，此時腫瘤可能相對較小，本組2例患者即具有此特點(diǎn)。本組外生型肝癌的HBsAg和 AFP 陽性率都較高，分別為 82.35%、76.47%，與肝內(nèi)原發(fā)性肝癌相當(dāng)。AFP陽性率與張海斌等的報(bào)道相似，但與國外文獻(xiàn)報(bào)道外生型肝癌HBsAg陽性率較低山5一的特點(diǎn)有所不同，可能與我國的乙肝高發(fā)病率有關(guān)。本組病例合并肝硬化的占58.82%(10／17)，略低于肝內(nèi)原發(fā)性肝癌，且肝功能代償良好，Child分級14例為A級，考慮可能是因?yàn)橥馍透伟┲饕蚋瓮馍L，肝臟受損相對較輕的緣故。有文獻(xiàn)認(rèn)為，無肝硬化的外生型肝癌可能是先天畸形的肝葉或副葉癌。由于外生型肝癌主要向肝外生長，極少對膽道系統(tǒng)造成侵犯或壓迫。故極少出現(xiàn)膽道梗阻性黃疸。

3.2 外生型肝癌的螺旋

CT診斷價值及鑒別診斷螺旋CT在肝癌的診斷和監(jiān)測中起著舉足輕重的作用，特別是多層螺旋CT(multislicespiralCT，MSCT)問世以來，機(jī)器掃描速度更快，范圍更大，可以進(jìn)行MPR、MIP等后處理，診斷的準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高。MPR是在橫斷面圖像的基礎(chǔ)上，通過后處理獲得冠狀、矢狀及任意角度的二維圖像，沒有前后組織的重疊，可以多角度觀察和了解病變的形態(tài)及解剖關(guān)系。MPR圖像顯示本組13例外生型肝癌有蒂／基底與相應(yīng)肝葉或肝段相連，5例病灶與肝臟分界不清，可見MPR作為橫斷面CT圖像的補(bǔ)充，有助于判斷腫塊的起源。1例腫瘤與肝臟呈分離狀態(tài)，考慮可能是肝癌破裂后種植轉(zhuǎn)移或異位肝組織癌變所致。通過MIP圖像，可清楚觀察到15例外生型肝癌有肝動脈供血，這是原發(fā)性肝癌的一大特征，其中2例與DSA顯示的供血動脈幾乎完全一致，而DSA為有創(chuàng)性檢查，因此MIP在外生型肝癌的診斷中具有重要的價值。CT增強(qiáng)掃描顯示本組病例呈“速升速降”型強(qiáng)化的占88.24%(15/17)，與肝內(nèi)原發(fā)性肝癌具有相似的強(qiáng)化特點(diǎn)，考慮是外生型肝癌仍然主要由肝動脈供血的原因。但是，由于外生型肝癌較大，向外生長過程中推擠周圍組織，部分可與周圍組織形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，所以部分外生型肝癌可能會有肝動脈外的血供，本組2例即可見胃十二指腸動脈的分支參與供血。本組資料表明，瘤體巨大且有包膜，少有門脈癌栓和淋巴轉(zhuǎn)移，是外生型肝癌的另一重要特點(diǎn)，其中包膜在CT上難以直接顯示，僅表現(xiàn)為瘤體境界清楚，邊緣光整，這與夏淦林等一3的報(bào)道結(jié)果相同。

外生型肝癌需要和以下疾病進(jìn)行鑒別：起源于右后葉的外生型肝癌與腎上腺腫瘤鑒別，尾狀葉肝癌與胰腺內(nèi)分泌腫瘤鑒別，右前葉及方葉肝癌應(yīng)與膽囊癌相鑒別，左葉外側(cè)段肝癌與胃腸道腫瘤鑒別。外生型肝癌往往具有典型的臨床及CT表現(xiàn)特征，綜合運(yùn)用臨床表現(xiàn)、瘤蒂、肝動脈供血、“速升速降”型強(qiáng)化等特點(diǎn)將能提高外生型肝癌的診斷準(zhǔn)確率。

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