陳武朝，徐慧蘭△，梁 英，2，秦露露

（1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長沙 410078；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，長沙 410013）

信任是形成和諧醫(yī)患關(guān)系的基本要素，醫(yī)患之間的不信任是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的根本原因［1］?；颊邔︶t(yī)方的信任包含兩個(gè)方面的內(nèi)容：醫(yī)方的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)方的職業(yè)道德水準(zhǔn)?；颊呔歪t(yī)過程中對醫(yī)生的信任度并不是一成不變的，受到病情、醫(yī)療費(fèi)用、看病期望、醫(yī)方服務(wù)態(tài)度等多重因素的影響。由于患方擁有對醫(yī)療單位的自主選擇權(quán)而且就醫(yī)時(shí)處于弱勢地位，故其在選擇某一家醫(yī)療單位作為衛(wèi)生服務(wù)提供者時(shí)，在某種程度上已經(jīng)對該醫(yī)院的醫(yī)生存在預(yù)設(shè)性信任的心理。所以，諸多醫(yī)療糾紛源于種種醫(yī)療或者非醫(yī)療的因素，使患者的這種預(yù)設(shè)性信任心理機(jī)制被弱化或損壞，而醫(yī)方卻無力修復(fù)和重建這種信任關(guān)系。本研究從301例住院腫瘤患者的心理學(xué)角度出發(fā)，探討其對醫(yī)生的信任度及相關(guān)影響因素，為醫(yī)院管理和相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2012年7月1日至9月30日某三甲腫瘤醫(yī)院的住院腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡在18歲及以上（1994年6月30日以前出生）。（2）患者已被確診為腫瘤患者，住院天數(shù)在3d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、有意識或認(rèn)知功能障礙的住院腫瘤患者。

1.2 研究內(nèi)容與研究工具

1.2.1 一般情況 包括對被調(diào)查者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度、職業(yè)、居住地、收入水平等社會人口學(xué)特征，采用自編調(diào)查問卷對住院腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 腫瘤患者對醫(yī)生的信任度 根據(jù)研究目的，用“本次就醫(yī)，您覺得您信任醫(yī)生嗎？”這一條目測量住院腫瘤患者對醫(yī)生的信任度，問題備選項(xiàng)為不信任、半信半疑、完全信任。

1.2.3 影響腫瘤患者對醫(yī)生信任度的相關(guān)因素 包括住院腫瘤患者對醫(yī)患關(guān)系的評價(jià)、醫(yī)療服務(wù)的滿意度、看病期望、是否送過紅包以及是否接受過心靈關(guān)懷等。其中，患者的滿意度是在參考國內(nèi)陳平雁等［2］研制的“住院患者滿意度量表”的基礎(chǔ)上，結(jié)合研究目的及醫(yī)院實(shí)際情況，設(shè)置條目涉及患者對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)技水平和治療效果以及醫(yī)療費(fèi)用的滿意度。備選項(xiàng)為很不滿意、不滿意、一般、比較滿意、很滿意，評分依次為1～5分，得分越高表示滿意程度越高。

1.3 研究方法 對符合要求的研究對象分兩階段進(jìn)行抽樣，首先是簡單隨機(jī)抽樣，從該三甲腫瘤醫(yī)院的34個(gè)臨床科室中隨機(jī)抽取9個(gè)科室；然后從2012年7月1日至9月30日在這9個(gè)科室對符合入選條件的腫瘤患者進(jìn)行隨機(jī)抽樣，直到每個(gè)科室抽滿35例患者為止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。按照α＝0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，采用統(tǒng)計(jì)描述、Kruskal－Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)比較不同人口學(xué)特征、就醫(yī)滿意度、對醫(yī)患關(guān)系的評價(jià)等方面對住院腫瘤患者對醫(yī)生信任度的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Ordinal回歸分析，得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，并計(jì)算OR值及OR值的95%可信區(qū)間得出因變量與自變量的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 本次調(diào)查共回收315份問卷，剔除14份無效問卷之后，剩余301份有效問卷，問卷有效回收率為95.6%。調(diào)查對象男121例（40.2%），女180例（59.8%）。年齡最小者18歲，最大者99歲，平均（43.96±13.72）歲，年齡中位數(shù)為44歲。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，住院腫瘤患者在性別、年齡、民族、文化程度、居住地、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、平均月收入（元）等人口學(xué)特征方面對醫(yī)生的信任度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 住院腫瘤患者對醫(yī)患關(guān)系的評價(jià)與其對醫(yī)生的信任度2.3%的患者不相信醫(yī)生，22.9%的患者對醫(yī)生半信半疑，74.8%的患者對醫(yī)生完全信任。75.1%的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧，87.4%的患者對未來醫(yī)患關(guān)系表示樂觀。對醫(yī)患關(guān)系的評價(jià)不同其對醫(yī)生的信任度也不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?；颊邔︶t(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀和未來趨勢評價(jià)越積極，其對醫(yī)生的信任度越高，結(jié)果見表1。

2.3 住院腫瘤患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度與其對醫(yī)生的信任度住院腫瘤患者對醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)技和效果的滿意度不同，其對醫(yī)生的信任度也不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊邔︶t(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)技和效果越感到滿意，其對醫(yī)生就越信任，結(jié)果見表2。

2.4 其他相關(guān)因素與住院腫瘤患者對醫(yī)生的信任度 住院腫瘤患者的送紅包行為、看病期望與治療效果的相符程度、是否接受過“心靈關(guān)懷”會影響其對醫(yī)生的信任，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與沒送過紅包的患者相比，送過紅包的患者對醫(yī)生表示不信任所占的比例更高；看病完全符合期望的患者對醫(yī)生完全信任所占比例更高；接受過“心靈關(guān)懷”的患者對醫(yī)生完全信任所占比例更高，結(jié)果見表3。

2.5 影響住院腫瘤患者對醫(yī)生信任度的多因素Ordinal回歸分析 將住院腫瘤患者對醫(yī)生的信任度分為不相信、半信半疑、完全信任作為應(yīng)變量，以接受過心靈關(guān)懷、看病期望、送過紅包、對護(hù)士滿意度、對醫(yī)生滿意度、對醫(yī)技和效果滿意度和對費(fèi)用滿意度作為自變量進(jìn)行，采用Ordinal回歸分析。各變量賦值見表4。Ordinal回歸分析結(jié)果顯示，影響患者對醫(yī)生信任度的因素有自己或家人送過紅包、看病期望與治療效果相符程度、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀評價(jià)、對護(hù)士滿意度、對醫(yī)技和效果滿意度，見表5。

表1 醫(yī)患關(guān)系的評價(jià)與對醫(yī)生的信任度（n＝301）

表2 就醫(yī)滿意度與對醫(yī)生的信任度（n＝301）

表3 其他相關(guān)因素與腫瘤患者對醫(yī)生的信任度

表4 Ordinal回歸分析的變量賦值

表5 Ordinal回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 醫(yī)患信任問題的研究狀況 國外的Hillen等［3］在2012年以定性研究方法強(qiáng)調(diào)腫瘤患者信任腫瘤醫(yī)生的重要性，他認(rèn)為建立醫(yī)患互信聯(lián)盟的的關(guān)鍵是提高腫瘤醫(yī)生的溝通技能。而國內(nèi)多數(shù)學(xué)者立足于社會學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)等理論視野，多以不信任或信任危機(jī)為起點(diǎn)，實(shí)證研究和正面研究較少，而且研究大多缺乏針對性和系統(tǒng)性。冷明祥［4］歷時(shí)4個(gè)月開展的“醫(yī)患關(guān)系暨醫(yī)德現(xiàn)狀調(diào)研”結(jié)果顯示，患者對醫(yī)護(hù)人員表示信任的僅為48.21%；王華偉等［5］對浙江省天臺縣266例患者的調(diào)查結(jié)果顯示，僅43%的患者認(rèn)為周邊的人信任醫(yī)務(wù)人員，僅25%的患者認(rèn)為醫(yī)患之間相互信任。而梁立智等［6］在2008年對全國十個(gè)城市的調(diào)查結(jié)果顯示，88.5%的患者信任醫(yī)務(wù)人員。杜治政等［7］在2008～2009年對全國十個(gè)城市4 000例住院患者問卷調(diào)查的研究報(bào)告顯示，住院患者認(rèn)為醫(yī)生非?？尚藕突究尚诺恼?1.9%，認(rèn)為醫(yī)生對患者的健康很負(fù)責(zé)或比較負(fù)責(zé)的占82.4%。本研究選擇住院腫瘤患者這一特定人群作為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，74.8%的住院腫瘤患者對醫(yī)生完全信任，75.1%的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧，87.4%的患者對未來醫(yī)患關(guān)系表示樂觀。

以上研究結(jié)果表明，近年來患者對醫(yī)生的信任度相比2001年和2005年都有明顯提高，說明醫(yī)患關(guān)系的主流趨于良好。這很可能與近年來政府加大了對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管有關(guān)，特別是2009年醫(yī)改方案《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺后，幾乎覆蓋全民的醫(yī)保讓人民群眾得到了切實(shí)的實(shí)惠，公立醫(yī)院在管理體制改革過程中更重視以人為本，不當(dāng)?shù)挠盟帣z查和醫(yī)療行為在很大程度上得到規(guī)范，患者對醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)同感和滿意度有所提高。提示今后在發(fā)生醫(yī)療糾紛案件后，社會公眾應(yīng)當(dāng)理性看待，不要把個(gè)案的負(fù)面效應(yīng)放大而忽視醫(yī)療界光明的一面。同時(shí)，政府相關(guān)部門應(yīng)該適度加強(qiáng)對媒體的監(jiān)督和管理，減少或杜絕某些媒體為吸引眼球而罔顧事實(shí)真相進(jìn)行報(bào)道。

3.2 影響住院腫瘤患者對醫(yī)生信任度的相關(guān)因素 住院腫瘤患者對醫(yī)生的信任是一個(gè)復(fù)雜的臨床心理活動(dòng)過程，本研究發(fā)現(xiàn)這種心理活動(dòng)受到送紅包、看病期望與治療效果相符程度、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀評價(jià)以及就醫(yī)滿意度的影響。

其中有送過紅包經(jīng)歷的患者（OR＝3.979）對醫(yī)生信任度更低，在控制了其他因素后，自己或家人送過紅包的患者不信任醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)是沒有送紅包的患者的3.979倍。原因很可能是患者的這種送紅包心理并不是發(fā)自內(nèi)心的，很可能是覺得“如果我不送紅包，醫(yī)生就不會盡心”。杜治政等［7］的調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)95.4%的住院患者送紅包都有所求于醫(yī)生，純屬于感謝的只占4.7%，想通過此種行為換取本來屬于正當(dāng)?shù)囊?。因此，基于這種心理的患者一旦送了紅包后如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的治療效果與患者或其家屬的看病期望不相符，患者就很可能會采取過激行為，造成嚴(yán)重的后果?？梢?，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對促進(jìn)醫(yī)患信任和醫(yī)患和諧起著重要作用。宋言東等［8］通過博弈模型論證了醫(yī)療制度在形成醫(yī)患信任中的作用，他發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的治療能力結(jié)合醫(yī)療制度的有效運(yùn)行可以使患者做出信任決策。劉俊香等［9］認(rèn)為傳統(tǒng)的道德信任、人格信任固然重要，但公平、可及、高效的醫(yī)藥衛(wèi)生制度才是保障醫(yī)患信任的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。從以上分析中可以看出自2012年9月1日衛(wèi)生部出臺醫(yī)患雙方簽訂“拒收紅包協(xié)議”的規(guī)定后，將會給基于這種“不放心”心理的患者吃下一顆定心丸，今后送紅包的現(xiàn)象可能將會大大減少。

看病期望方面，患者普遍對醫(yī)療服務(wù)期望過高，往往難以接受人才兩空的結(jié)局［10］。本研究的Ordinal回歸分析中，OR＝0.420提示看病期望與治療效果完全符合是患者信任醫(yī)生較強(qiáng)的保護(hù)因素，患者的看病期望與治療效果越符合，其對醫(yī)生越信任。這表明住院患者最大的愿望是其健康利益能夠得到保障，提示醫(yī)院管理者應(yīng)重視對患者的治療效果，將其健康利益放在首位，并在住院治療前盡可能與患者在疾病本身及預(yù)后方面達(dá)成共識。另外，本研究發(fā)現(xiàn)社會上形成的良好的醫(yī)患關(guān)系氛圍對住院患者住院過程中對醫(yī)生的信任度會產(chǎn)生積極影響，可見營造和諧的醫(yī)患關(guān)系氛圍對醫(yī)患互信將產(chǎn)生促進(jìn)作用。

醫(yī)療服務(wù)滿意度方面，本研究發(fā)現(xiàn)住院腫瘤患者對醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)技和效果的滿意度所占比例越高，其對醫(yī)生的信任度也越高?；颊邔︶t(yī)技和效果的滿意度和對護(hù)士的滿意度更能影響其對醫(yī)生的信任度。這可能是由于住院腫瘤患者大部分時(shí)間接觸和溝通的對象為護(hù)士，護(hù)士的服務(wù)態(tài)度對患者滿意度的影響最大相關(guān)。江淑蓉等也認(rèn)為良好的護(hù)患溝通能夠增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任，促進(jìn)疾病早日康復(fù)［11］。提示住院腫瘤患者渴望得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和幫助以及獲得滿意的治療效果的心理特征。王華偉等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)務(wù)人員最不滿意的方面是醫(yī)生與患者的交流不夠。國外的研究也表明，當(dāng)腫瘤患者體會到醫(yī)護(hù)人員擁有高超的技術(shù)、誠信的品格和良好的溝通能力時(shí)，他們會更加信任醫(yī)生［12］?？梢?，醫(yī)護(hù)人員在上崗前接受專業(yè)的醫(yī)患溝通培訓(xùn)、掌握醫(yī)患溝通的技巧將有助于提升患者對醫(yī)生的信任度。

綜上所述，作者認(rèn)為今后關(guān)于醫(yī)患信任問題的研究應(yīng)側(cè)重于醫(yī)患信任量表的研制、新醫(yī)改方案出臺以來醫(yī)患信任和醫(yī)患關(guān)系狀況的變化情況以及醫(yī)患信任的形成機(jī)制等方面。另外，醫(yī)方在診療活動(dòng)過程中應(yīng)把握好患者的心理特點(diǎn)，將人文關(guān)懷融入到醫(yī)療服務(wù)中，不斷提高患者就醫(yī)滿意度，為提高患者對醫(yī)生的信任度、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系繼續(xù)努力。

（志謝：本文從調(diào)查問卷設(shè)計(jì)、調(diào)查研究、數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析，再到論文的撰寫與修改，系多人合力的結(jié)果，特此感謝導(dǎo)師徐慧蘭教授、秦露露博士以及梁英同學(xué)的指導(dǎo)與幫助！）

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