王蕾

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療方法。方法 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥36例患者的臨床資料。結(jié)果 切口瘢痕處出現(xiàn)腫塊， 并伴有與月經(jīng)周期關(guān)系密切的疼痛者共28例， 占77.78%；所有患者均通過(guò)手術(shù)治療， 術(shù)中完整切除病灶， 同時(shí)切除病灶外緣1～1.5 cm正常組織。結(jié)論 切口瘢痕處出現(xiàn)腫塊， 并伴有與月經(jīng)周期關(guān)系密切的疼痛， 可以作為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的一項(xiàng)重要診斷標(biāo)準(zhǔn)， 治療方法首選手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥；剖宮產(chǎn)；診斷；治療

具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）， 出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位時(shí)， 稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位癥[1]。異位的內(nèi)膜組織絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)， 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的其中一種特殊類(lèi)型， 主要發(fā)病原因與醫(yī)源性因素有關(guān)， 近年來(lái)伴隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增加， 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。本文分析了沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院2010年5月～2013年3月收治的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥36例患者的資料。探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和治療方案。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 36例患者， 年齡27～40歲， 發(fā)病的潛伏期為1個(gè)月～8年， 一次剖宮產(chǎn)史32例， 兩次剖宮產(chǎn)史4例。其中4例患者為本院剖宮產(chǎn)， 其余32例患者為外院剖宮產(chǎn)。所有的患者手術(shù)后均送病理檢查， 確診為子宮內(nèi)膜異位癥。

1. 2 臨床表現(xiàn)及檢查 患者腹壁切口局部可以觸到腫塊， 其中28例患者伴隨有不同程度的月經(jīng)期切口瘢痕處疼痛， 月經(jīng)期前和（或）月經(jīng)期時(shí)腫塊增大， 疼痛明顯， 可呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢(shì)。月經(jīng)期后腫塊逐漸縮小， 疼痛可逐漸緩解， 月經(jīng)期后3～7 d切口瘢痕處疼痛消失， 具有典型的周期性。隨著病程延長(zhǎng)， 疼痛加重， 腹壁切口部位的腫塊逐漸增大。其余8例患者僅有隱痛或勞累后隱痛。體征：36例患者均為橫切口， 病灶位于手術(shù)瘢痕部位的一側(cè)、中央或附近， 腫塊呈橢圓形或圓形， 形態(tài)不規(guī)則， 邊界欠清晰， 質(zhì)地堅(jiān)韌， 活動(dòng)性差， 腫塊大多數(shù)為單個(gè)， 僅4例患者捫及2個(gè)。術(shù)前查體測(cè)量腫塊最大徑線1.5～6 cm， 有不同程度的觸痛。病灶位于深部的患者皮膚色澤未見(jiàn)異常， 位置表淺和病變時(shí)間長(zhǎng)者因含鐵血黃素的沉積而呈棕色或黃褐色。輔助檢查：彩超提示均為低回聲或偏低回聲結(jié)節(jié)， 形態(tài)不規(guī)整， 邊界不清晰， 可見(jiàn)散在血流信號(hào)?；颊叩呐R床資料詳細(xì)情況：32例進(jìn)行過(guò)1次剖宮產(chǎn)， 有4例進(jìn)行過(guò)2次剖宮產(chǎn)手術(shù)， 腫塊數(shù)量：32例有1個(gè)腫塊， 4例有2個(gè)腫塊；病灶侵及位置情況：皮下脂肪層， 筋膜層， 腹直肌的例數(shù)分別為4例， 4例， 24例和4例；28例伴有周期性疼痛， 8例則沒(méi)有周期性疼痛發(fā)生。

1. 3 治療方法 2例患者術(shù)前曾于外院應(yīng)用藥物治療， 無(wú)效果。全部36例患者行手術(shù)治療， 手術(shù)采用聯(lián)合阻滯麻醉， 術(shù)中均于病灶邊緣外1～1.5 cm完整切除病灶。均采用褥式縫合法。術(shù)中見(jiàn)腫塊位于皮下4 例， 位于脂肪層4例， 深達(dá)筋膜層24 例， 侵及腹直肌4 例。

2 結(jié)果

36例患者全部通過(guò)手術(shù)治療， 手術(shù)中病灶均被一次性完整切除， 術(shù)后傷口愈合良好， 術(shù)后均行病理檢查， 證實(shí)術(shù)前臨床診斷。術(shù)后1年進(jìn)行隨訪， 全部患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3. 1 發(fā)病機(jī)制 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。高發(fā)人群為育齡期婦女， 76%的患者發(fā)病年齡在25～45 歲， 多生育婦女的發(fā)病率明顯低于生育少、生育晚的婦女。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為0.03%～10.00%[2]。目前普遍認(rèn)為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥主要是由于手術(shù)中醫(yī)源性播散造成的[3]。可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的因素有：①徒手剝離胎盤(pán)；②術(shù)中反復(fù)擦拭宮腔；③剖宮產(chǎn)術(shù)中未注意保護(hù)切口創(chuàng)面；④進(jìn)行子宮縫合時(shí)， 可吸收線及縫針穿透了子宮內(nèi)膜等。由于異位的子宮內(nèi)膜有周期性出血， 且周?chē)慕M織纖維化， 形成了大小不等的腫塊， 在剖宮產(chǎn)手術(shù)后數(shù)月或者數(shù)年， 患者可在腹壁切口瘢痕處出現(xiàn)病灶， 典型表現(xiàn)為切口深部有硬結(jié)， 不活動(dòng)。病灶位于皮下、筋膜或肌肉中。于月經(jīng)期時(shí)患者可有疼痛感覺(jué)， 皮膚表面可沒(méi)有特殊表現(xiàn)。異位病灶如果位置表淺， 可以侵犯甚至穿透皮膚組織， 月經(jīng)期時(shí)可以見(jiàn)到病灶出血。病灶切面可略帶黃色或呈灰白色。

3. 2 診斷與鑒別診斷 根據(jù)患者的病史以及典型臨床表現(xiàn)， 一般即可做出腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷， 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)：①疾病發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后或剖宮取胎術(shù)后， 腹部切口處出現(xiàn)腫塊， 伴有與月經(jīng)周期關(guān)系密切的疼痛， 隨著月經(jīng)周期的變化， 腫塊的大小出現(xiàn)變化；②B超提示腫塊為低回聲或偏低回聲， 形態(tài)不規(guī)整， 邊界不清晰， 可見(jiàn)散在血流信號(hào)。上述兩項(xiàng)可作為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)， 確診需依靠術(shù)后的病理診斷。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥顯微鏡下的典型結(jié)構(gòu)是在病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)。鑒別診斷常見(jiàn)的有切口縫線肉芽腫、切口疝、切口血腫、切口膿腫以及腹壁腫瘤（包括皮脂腺囊腫、纖維瘤、脂肪瘤、肉瘤、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤）等。切口膿腫有紅、腫、熱、痛等炎癥征象， 且多有膿性分泌物滲出；腹壁腫瘤， 可以利用B超、CT、核磁共振成像（MRI）及針吸細(xì)胞學(xué)等協(xié)助診斷及鑒別診斷。

3. 3 治療 治療方法包括手術(shù)治療及保守治療。幾乎所有的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為手術(shù)治療的效果要明顯優(yōu)于保守治療效果。藥物保守治療的療效欠佳的原因可能是由于大量結(jié)締組織包圍異位病灶， 藥物很難滲透到局部發(fā)揮作用， 而且停藥容易復(fù)發(fā)。因此， 首選的治療方法為手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)應(yīng)該盡可能切除干凈病灶， 并切除病灶周?chē)糠终＝M織， 有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)需要至少切除病灶周?chē)?.5 cm的正常組織， 但是術(shù)中應(yīng)預(yù)防因切除范圍過(guò)大， 導(dǎo)致切口縫合困難。本院患者在手術(shù)時(shí)至少在病灶邊緣外1～1.5 cm完整切除。術(shù)后1年進(jìn)行隨訪， 全部患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)。本院患者在縫合時(shí)均采用褥式縫合方法， 如術(shù)中切口縫合困難， 應(yīng)該使用補(bǔ)片， 有利于術(shù)后恢復(fù)， 防止切口疝的形成。

3. 4 預(yù)防 首先是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征， 降低剖宮產(chǎn)率。其次， 剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中應(yīng)注意切口創(chuàng)面的保護(hù)， 防止子宮內(nèi)膜種植在腹壁組織；②在徒手行胎盤(pán)剝離之后， 應(yīng)及時(shí)更換手套；③在子宮縫合時(shí)， 縫線應(yīng)盡量避免穿透子宮內(nèi)膜， 縫合子宮后剩余的縫線應(yīng)丟棄；④避免反復(fù)擦拭宮腔， 進(jìn)入宮腔的敷料不應(yīng)再使用；⑤縫合腹膜后， 可用生理鹽水認(rèn)真清洗切口創(chuàng)面， 尤其是切口的兩側(cè)角部。

參考文獻(xiàn)

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[2] Wolf GC， Singh KB.Cesarean scar endometriosis： a review.Obstet Gynecol Surv， 1989， 44（2）：89-95.

[3] 曹澤義.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 1999：1267-1270.

[收稿日期：2014-04-22]endprint