廖紅興，劉展亮，李曉彬，黃凱，鄒學(xué)農(nóng)

(1.廣東省梅州市人民醫(yī)院骨一科，廣東 梅州 514000；2.廣東省廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510080)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的療效分析

廖紅興1，劉展亮1，李曉彬1，黃凱1，鄒學(xué)農(nóng)2

(1.廣東省梅州市人民醫(yī)院骨一科，廣東梅州514000；2.廣東省廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣東廣州510080)

目的觀察成人Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床療效。方法對19 例24髖成人Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男5 例，女14 例，年齡39～72 歲，平均48.2 歲。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)影像學(xué)分析，患肢短縮平均(4.68±0.95) cm，術(shù)中通過結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼，均采用生物型假體，以術(shù)前、術(shù)后Harris評分和放射學(xué)檢查評價(jià)療效。結(jié)果19 例均得到隨訪，隨訪時(shí)間平均31個(gè)月(11個(gè)月～6年)。術(shù)前Harris評分平均(44.20±19.51)分，術(shù)后(88.70±9.34)分(P<0.05)，下肢延長平均(4.46±0.94) cm。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，對癥治療6個(gè)月后完全恢復(fù)，另有一例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)后脫位，予以牽引固定3周后功能恢復(fù)。結(jié)論通過對成人Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中期隨訪結(jié)果的分析，證實(shí)該治療方法的臨床效果顯著。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；Crowe Ⅳ型；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；非骨水泥假體

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)，尤其是Crowe Ⅳ型伴有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)畸形，此期患者常常合并股骨頭壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，臨床上表現(xiàn)為明顯的疼痛、畸形、跛行及關(guān)節(jié)功能的丟失。對于這些患者，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是一個(gè)有效的手術(shù)治療方法[1-3]，然而髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重畸形使得手術(shù)的難度大、并發(fā)癥多，目前在處理患肢短縮、髖臼骨質(zhì)缺損等眾多問題上仍存在較多爭議。我科2006年1月至2012年6月采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者19 例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19 例24髖成人Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者中，男5 例，女14 例；年齡39～72 歲，平均48.2 歲。單側(cè)14 例14髖，雙側(cè)5 例10髖。股骨上移4.1～6.3 cm，平均(4.68±0.95) cm；術(shù)前Harris評分(44.20±19.51)分。絕大部分患者合并有重度的骨關(guān)節(jié)炎，臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的疼痛、跛行等。假體均選用生物型假體。

1.2 術(shù)前分析 術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查：骨盆前后位、雙側(cè)股骨中上段正側(cè)位X線片和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT平掃，綜合評估髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)個(gè)體差異、變異狀況及髖臼、股骨上段骨質(zhì)條件，依據(jù)局部骨質(zhì)情況明確重建髖臼的位置，設(shè)計(jì)個(gè)體化的手術(shù)方案；術(shù)前影像學(xué)測量與分析，選擇合適大小的假體，利用Trauma Cad 2.0軟件進(jìn)行術(shù)前分析，評估假體大小、假體位置，并根據(jù)假體骨質(zhì)覆蓋情況決定是否行結(jié)構(gòu)性植骨，以便于術(shù)中參考?；颊呔葱谢贾g(shù)前牽引。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均常規(guī)采用改良后外側(cè)入路。對于關(guān)節(jié)周圍軟組織的處理，選擇徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解臀部攣縮肌筋膜，切斷外旋小肌及髂腰肌，必要時(shí)“Z”形延長臀中肌。根據(jù)術(shù)前確定的位置進(jìn)行髖臼重建，在條件允許的情況下盡可能選擇在真臼處，如真臼局部骨質(zhì)條件較差，必要時(shí)也可適當(dāng)上移髖臼旋轉(zhuǎn)中心，在真臼上方選擇骨質(zhì)條件較好的位置重建髖臼，但旋轉(zhuǎn)中心上移的距離一般不超過2 cm。髖臼銼由小至大依次銼磨髖臼，同時(shí)觀察髖臼被可能外露的面積，鋸下的股骨頭頸部取骨，咬骨鉗塑成合適的形狀，于髖臼后上方固定，從而增加對髖臼杯的骨質(zhì)覆蓋(如試模過程中髖臼杯骨質(zhì)覆蓋小于80%的面積，需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，植骨采用鋸下的股骨頭頸自體骨)。安放大小合適的髖臼假體，通常選用較小型號髖臼。使用髓腔銼擴(kuò)大髓腔，安裝試模，試行復(fù)位。所有隨訪的患者均未行股骨近端截骨。

1.4 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后48～72 h后拔除引流管，并同時(shí)開始患髖功能鍛煉。2～3個(gè)月后指導(dǎo)患者在助行器輔助下下地活動(dòng)，助行器的使用時(shí)間超過6個(gè)月，方可逐漸棄拐行走。

1.5 療效評價(jià) 采用Harris評分方法，分析對比患者術(shù)前、術(shù)后評分結(jié)果，并按評分結(jié)果進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。差：小于70分；中：70～79分；良：80～89分；優(yōu)：90～100分。術(shù)后通過影像學(xué)評價(jià)髖臼杯和股骨假體位置、術(shù)后下肢長度的恢復(fù)、假體有無松動(dòng)下沉、植骨塊的融合情況、有無骨溶解、假體周圍骨折等。

2 結(jié) 果

19個(gè)病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間平均31個(gè)月(11個(gè)月～6年)?；贾娱L3.2～5.6 cm，平均(4.46±0.94) cm。患肢短縮畸形基本得到糾正，患肢短縮均控制在2 cm之內(nèi)。術(shù)后Harris評分為79～86分，平均(88.70±9.34)分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-26.47，P<0.05)，優(yōu)良率為89.5%。1 例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，經(jīng)保守治療5個(gè)月后逐漸恢復(fù)；另有1 例患者出現(xiàn)后脫位，予以牽引固定3周后功能恢復(fù)。其余病例在隨訪期內(nèi)均未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。隨訪期影像學(xué)檢查提示：無明顯假體斷裂、松動(dòng)、下沉等征象，無骨溶解，植骨塊融合好，無植骨塊吸收情況，所有患者均未出現(xiàn)假體感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

典型病例為一50 歲女性患者，因右髖部疼痛伴跛行十余年入院治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1術(shù)前X線片示右側(cè)髖臼Sharp角64°，患肢短縮4.5 cm

圖2 術(shù)前模擬假體放置于真臼位置，髓臼上方骨質(zhì)覆蓋差，需行結(jié)構(gòu)性植骨；股骨側(cè)未見明顯畸形

圖3 術(shù)后X線片示髖臼假體外展40°，結(jié)構(gòu)性植骨達(dá)到良好的骨質(zhì)覆蓋，患肢延長4.4 cm，雙下肢基本等長

3 討 論

3.1 術(shù)前影像學(xué)分析 骨盆前后位X線片是診斷DDH簡單而實(shí)用的影像檢查方法[4]，可用于如CE角、髖臼角等基本參數(shù)的測量，但對于髖臼前后緣骨質(zhì)形態(tài)及其前傾角大小等情況，X線片均不能直觀的顯示。CT斷面平掃可彌補(bǔ)X線片的不足，可測量髖臼前后唇、頂唇長度，更加直觀的顯示前傾角，并可評估髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況以及整個(gè)髖臼的骨質(zhì)條件[5]，對DDH繼發(fā)股骨頭缺血壞死、股骨頭壞死進(jìn)行早期診斷，在評價(jià)髖關(guān)節(jié)整體的病變程度方面具有重要作用，還可通過三維重建直觀反映髖臼的發(fā)育情況以及髖臼、股骨頭之間匹配情況。MRI的優(yōu)勢在于能夠顯示軟骨形態(tài)和病理改變，并且能夠探測關(guān)節(jié)軟骨組織生化方面的信息。本文對患者常規(guī)進(jìn)行骨盆前后位、患側(cè)股骨中上段正側(cè)位X線片以及雙髖關(guān)節(jié)CT平掃。應(yīng)用TraumaCad 2.0軟件進(jìn)行術(shù)前分析，測量分析的髖關(guān)節(jié)參數(shù)包括Sharp角、髖臼角、CE角、股骨頭覆蓋率、沈通氏線、髖頂切線角以及髖臼骨質(zhì)條件、旋轉(zhuǎn)中心上移長度等。術(shù)前分析還可通過模擬放置假體，測量合適髖臼假體尺寸，旋轉(zhuǎn)中心是否上移，觀察髖臼假體的骨質(zhì)覆蓋情況，初步鑒定是否需要術(shù)中進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，為術(shù)者提供參考意見。

3.2 髖臼的重建 髖臼重建是DDH患者進(jìn)行THA手術(shù)的難點(diǎn)，成人Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的髖臼發(fā)育情況很差，患側(cè)髖關(guān)節(jié)長期處在完全脫位的狀態(tài)。因此，確保手術(shù)成功的關(guān)鍵在于髖臼重建位置的選擇，也是術(shù)前影像學(xué)分析最重要的步驟。真臼位置重建髖臼是大多數(shù)學(xué)者的選擇[6-9]，理論上最接近髖關(guān)節(jié)正常的匹配關(guān)系和生理狀態(tài)下的應(yīng)力分布，可以還原患肢的正常長度，改善外展肌群的張力和功能，延長假體的壽命，對于單側(cè)發(fā)病的患者尤為重要。作者認(rèn)為，對于成人Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，完全依據(jù)真臼位置重建髖臼會(huì)顯著增加手術(shù)的復(fù)雜程度?；贾炭s嚴(yán)重，需要充分且徹底的髖周軟組織松解重建、患肢下延，必要時(shí)需股骨近端截骨。髖臼假體骨質(zhì)覆蓋差，需大面積的髖臼植骨，假體放置不穩(wěn)定。因此，對于真臼位置的骨質(zhì)條件較差、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心上移距離過大的患者，在旋轉(zhuǎn)中心沒有外移的情況下，可適當(dāng)上移髖臼旋轉(zhuǎn)中心，在真臼上方選擇骨質(zhì)條件稍好的位置造臼[10]。但必須注意的是，患者髖關(guān)節(jié)完全脫位后，假臼常位于髂骨翼，骨質(zhì)條件差，一般不能在此處重建髖臼。作者發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)上移旋轉(zhuǎn)中心可以獲得較好的假體骨質(zhì)覆蓋，減少術(shù)中造臼的難度，徹底的髖周軟組織松解基本上可以獲得患肢下延，避免股骨近端的短縮截骨。本文中24髖髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心上移很好地控制在2 cm范圍內(nèi)，且均未進(jìn)行股骨近端截骨，患者術(shù)后無明顯的跛行。在試模過程中發(fā)現(xiàn)臼杯的骨性支撐面積小于80%時(shí)需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨[11]，以提高髖臼杯的即時(shí)和長期穩(wěn)定性，同時(shí)增加髖臼的骨質(zhì)儲(chǔ)備，以便于日后行翻修手術(shù)。本文對24髖均行結(jié)構(gòu)性植骨，需要指出的是，部分結(jié)構(gòu)性植骨并非在負(fù)重區(qū)域，其作用主要在于恢復(fù)骨缺損處的解剖結(jié)構(gòu)并增加髖臼周圍的骨質(zhì)儲(chǔ)備，為將來翻修提供必要的骨質(zhì)基礎(chǔ)。本組采用髖臼結(jié)構(gòu)性植骨，假體放置位置良好，除1 例患者因術(shù)后過度屈髖導(dǎo)致后脫位，通過手法復(fù)位，患肢皮牽引固定3周后恢復(fù)，其余患者均取得了滿意的效果。

3.3 下肢不等長的處理 成人Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，尤其是單側(cè)發(fā)病的患者，其雙下肢長期處于不等長狀態(tài)，產(chǎn)生跛行、疼痛等癥狀，手術(shù)必須很好地糾正患肢短縮，否則不能有效改善局部應(yīng)力分布異常的狀況，致使假體磨損增加[12]。由于成人Crowe Ⅳ型患者髖關(guān)節(jié)長期處于脫位上移狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)收肌群等緊張攣縮，需要充分松解才能恢復(fù)患肢的長度。手術(shù)的困難之一是關(guān)節(jié)周圍軟組織的處理。本文作者通過徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解臀部攣縮肌筋膜，部分切斷外旋小肌及髂腰肌，必要時(shí)Z形延長臀中肌，很好地達(dá)到了患肢下延的目的。本文中患者均未行股骨近端短縮截骨術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為肢體下延2～4 cm為安全范圍，下延超過安全范圍容易引起血管神經(jīng)損傷。但也有學(xué)者[13]認(rèn)為只要術(shù)中松解處理得當(dāng)，同時(shí)通過術(shù)中監(jiān)測神經(jīng)張力，即使患肢延長達(dá)到7 cm也可以獲得滿意的效果。目前國內(nèi)很多學(xué)者省去了術(shù)前牽引，通過一次性的手術(shù)，可延長患肢達(dá)6 cm，取得令人滿意的療效[14]。由于患肢長期處于短縮狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)中心下延越長，越有可能發(fā)生血管、神經(jīng)危象，因此術(shù)中要格外注意動(dòng)作的輕柔、弛緩，避免暴力牽拉導(dǎo)致血管、神經(jīng)的損傷，且術(shù)中不能單純?yōu)榱俗非笾w延長的長度，導(dǎo)致血管、神經(jīng)的損傷?；贾炭s明顯的患者，術(shù)后不能直接將患肢放置于伸直位置，需先置于屈髖屈膝位，功能鍛煉過程中逐漸減少屈髖屈膝的角度，并最終置于伸直位置，可以較好地避免神經(jīng)損傷癥狀。本文中患者均未行術(shù)前牽引，患肢平均延長3.2～5.6 cm，除1 例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，5～6個(gè)月后完全恢復(fù)，其余病例均獲得了良好的療效，并未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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The Mid-Term Follow-up of Total Hip Arthroplasty for Crowe type-Ⅳ Developmental Dysplasia of Hip in Adults

LIAO Hong-xing，LIU Zhan-liang，LI Xiao-bin，etal

(1st Orthopeadic Department，People′s Hospital of Meizhou，Meizhou 514000，China)

ObjectiveTo investigate and analyze the mid-term follow-up results of total hip arthroplasty(THA)for Crowe type-Ⅳ developmental dysplasia of hip(DDH) in adults.MethodsA consecutive series of 24 cases in 19 patients with Crowe type-Ⅳ DDH were treated with THA.There were 15 females and 5 males，and the mean age of the patient at the time of surgery was 48.2 years(range from 39～72years).Before the operation，the detailed preoperation plan was needed.The mean amount of shorten leg length was(4.68±0.95) cm.Uncemented prosthesis was chosen during the operation.Structural bone grafting was adopted to reconstruct acetabular.Each patient was evaluated by Harris hip score and radiographic results.ResultsThe mean follow-up was 31 months(range，11～72 months)，The mean HHS was(44.20±19.51) preoperatively and(44.20±19.51) at the last visit(P<0.05).The mean amount of postoperative leg lengthening was(4.46±0.94) cm.Neuropraxy was detected in 1 hips postoperatively，which was healed after 6 months symptomatic treatment.Dislocation was also detected in 1 hips 6 months after operation，which was functional recovered after skin traction for 3 weeks.ConclusionMid-term results shows THA is an effective procedure for Crowe type-Ⅳ developmental dysplasia of hip in adults.

developmental dysplasia of hip；crowe type-Ⅳ；total hip arthroplasty；cementless prosthesis

1008-5572(2014)03-0217-04

2013年梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金立項(xiàng)(2013-B-42)

R681.1

：B

2013-11-11

廖紅興(1985- )，男，主治醫(yī)師，廣東省梅州市人民醫(yī)院骨一科，514000。