程秋泓 宋葆云

（河南省人民醫(yī)院護理部，河南 鄭州450003）

外周血干細胞移植（Peripheral Blood Stem Cells Transplantation，PBSCT）是治療惡性血液病和實體瘤的有效方法之一，臨床應用日益廣泛［1］。由于操作簡便、安全高效，造血重建快，無需麻醉，沒有多部位骨穿的痛苦和不便，且移植后造血重建比骨髓移植快，免疫功能重建早，移植相關死亡發(fā)生率低，目前，已代替骨髓干細胞移植，成為造血干細胞移植的首選方法［2］。近年來由于科技不斷的改進與發(fā)展，采集技術得到較大提高，但采集過程中不良反應仍時有發(fā)生。其中，最常見的不良反應是抗凝劑枸櫞酸優(yōu)選葡萄糖－A（ACD－A）引起的低鈣血癥。通過靜脈補鈣，可以有效預防和糾正。針對補鈣時機及靜脈點滴速度目前尚未見報道。筆者對我院2011年11月～2013年11月外周血干細胞采集162例、295次采集中的靜脈補鈣方法進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 162例均為健康供者，年齡18～44歲，中位年齡30歲，男性96人，女性66人，采集295次，其中129例采集2次，32例采集1次，1例采集3次。隨機分成兩組，觀察組156人次，男性97人次，女性59人次；對照組139人次，男性86人次，女性53人次。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無顯著意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 機器及耗材 COBE Spectra血細胞分離機及一次性管路均由美國CaridianBCT公司生產(chǎn)，ACD－A保存液抗凝。

1.3 采集 選擇白細胞去除術中Aotu－PBSC程序，雙針采集法。采集端用16G內(nèi)瘺針，首選肘正中或貴要靜脈，回輸端用18G安全留置針，選擇對側(cè)手臂粗直且彈性良好的血管；或選用鎖骨下雙腔靜脈置管。血流速度30～70ml／min，總循環(huán)血量2～3TBV（總血容量）8 000～11 000ml，全程采用ACD－A抗凝，全血與抗凝劑比例（10～12）∶1，運行時間180～260min，平均208min，干細胞收集量80～200ml。

1.4 靜脈補鈣時機及速度 兩組均采用靜脈補鈣，預防低鈣血癥。每200ml復方枸櫞酸鈉補充10%葡萄糖酸鈣注射液10ml，用5%葡萄糖250ml稀釋。如供者血糖高，用生理鹽水250ml稀釋。

1.4.1 對照組 采集與補鈣同時開始，單獨一路靜脈通路，常規(guī)滴速，50～60d／min，70～100min滴完。

1.4.2 觀察組 機器運行循環(huán)600ml后開始靜脈點滴，單獨一路靜脈通路，以每使用200ml復方枸櫞酸鈉靜脈補充10%葡萄糖酸鈣注射液10ml速度，緩慢勻速靜脈持續(xù)滴注，20～30滴／min，180～260min滴完。如患者出現(xiàn)中毒癥狀，則加快滴注速度［3］。

1.5 低鈣血癥反應判斷標準 輕度：口唇、面部或四肢末端麻木；中度：肢體麻木、惡心、嘔吐、胸悶、手足抽搐、肌肉震顫；重度：煩躁不安、心律不齊、血壓下降、心室顫動甚至停搏［4］。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 男性供者補鈣時間及速度不同引起低鈣反應比較 （例）

表2 女性供者補鈣時間及速度不同引起低鈣反應比較 （例）

162 例，295次外周血干細胞采集全部采集成功，發(fā)生低鈣血癥反應20例，不良反應發(fā)生率6.78%。對照組18例，不良反應發(fā)生率12.95%；觀察組2例，不良反應發(fā)生率1.28%。

3 討論

在外周血干細胞采集過程中，ACD－A保存液抗凝全血。鈣為凝血過程中的必需物質(zhì)，可促進凝血活素（凝血因子3）、凝血酶和纖維蛋白的形成，以及激活血小板的釋放反應等；血清鈣45%為離子鈣，起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。枸櫞酸鈉螯合血液中的鈣離子，形成不能離子化的枸櫞酸鈣，引起血液中鈣離子下降。凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增強，輕者口周或臉部和手指、腳趾麻木及針刺感，惡心、嘔吐、腸或輸尿管絞痛，頭暈、胸悶、手足抽搐，肌肉震顫，腱反射亢進；重者心律失常，心電圖改變、低血壓、凝血異常，甚至心搏驟停［4］。ACD－A一般在三羥酸循環(huán)中完全被肝臟氧化代謝，從尿中排泄，其氧化速度接近正常的輸注速度，不致引起中毒反應。所以，成人在600ml劑量下輸血速度不是很快且肝功能正常時，不會產(chǎn)生不良反應［5］。在采集干細胞時需抗凝2～3倍血容量血液，當處理量大，全血流速快，ACD－A與全血比例較高時，大量枸櫞酸鈉進入體內(nèi)，肝臟來不及代謝，即可能出現(xiàn)毒性反應。

常規(guī)的補鈣時機與速度不能與干細胞采集過程中血液內(nèi)枸櫞酸鈉濃度相吻合，導致血液中枸櫞酸鈉不能及時有效地螯合成為枸櫞酸鈣，導致枸櫞酸鹽毒性反應的發(fā)生。觀察組通過對患者的動態(tài)觀察及評估，根據(jù)血液中的枸櫞酸鈉含量精確計算補鈣的速度及用量，枸櫞酸鹽毒性反應的發(fā)生率明顯降低。我院外周血干細胞采集295例，術中共出現(xiàn)枸櫞酸鹽毒性反應20例（6.78%），觀察組2例，對照組18例，女性多于男性。對照組18例，均發(fā)生在靜脈補鈣結(jié)束后，17例為輕度反應，口周、指端及面部麻木，給予10%葡萄糖酸鈣注射液20ml口服，癥狀均緩解消失；1例中度中毒反應，伴有惡心、嘔吐，給予10% 葡萄糖酸鈣注射液10ml稀釋后，緩慢靜推［速度宜慢（＜2ml／min），因鈣鹽興奮心肌，注射過快會使血鈣濃度驟然升高，有引起心律失常，甚至心搏驟停危險］，癥狀逐漸消失。觀察組發(fā)生2例，均為輕度反應，口周、指端及面部麻木，適當調(diào)快補鈣滴速至50～60滴／min，癥狀均能很快緩解，癥狀消失后繼續(xù)維持20～30滴／min的滴速。

本研究通過對外周血干細胞采集時補鈣的時機及方法進行探討，于機器運行循環(huán)600ml后開始靜脈補充10%葡萄糖酸鈣注射液，在干細胞采集過程中根據(jù)血液中枸櫞酸鈉的用量準確計算補鈣的劑量和速度，有效預防并減少低鈣血癥的發(fā)生，使采集工作順利進行，以優(yōu)良的產(chǎn)品滿足臨床需要，同時也提高了供者的舒適度，值得在臨床推廣應用。

［1］Nakamura R，Auayporn N，Smith DD，et al.Impact of graft cell dose on transplant outcomes following unrelated donor allogeneic peripheralblood stem cell transplantation：higher CD34＋cell doses are associatedwith decreased relapse rates［J］.Biol Blood Marrow Transplant 2008，14（4）：449－457.

［2］宮立眾，夏順中.外周血干細胞移植研究進展［J］.重慶醫(yī)學，2002，31（5）：430－432.

［3］黎緯明，游泳，夏凌輝，等.外周血造血干細胞采集期間低鈣血癥的預防與治療［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，47（12）：9327－9330.

［4］林武存，肖瑞卿，趙樹銘，等.外周血干細胞采集過程中不良反應的預防和處理［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2005，27（18）：1874.

［5］楊成民，李家增，季陽.基礎輸血學［M］.北京：中國科學技術出版社，2001：444.