潘應鋒

（浙江省寧波鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波315200）

隨著社會的發(fā)展，心理干預對疾病的影響越來越受到人們的重視，骨折患者在軀體受到創(chuàng)傷的同時，心理也受到強大的刺激。一個人的身體狀況是受心理和精神狀態(tài)影響的，當骨折發(fā)生后，創(chuàng)傷的心理也處于高度應激狀態(tài)，極易產生各種消極反應。這些消極反應持續(xù)過久，反應過度，就會延緩疾病的治愈，引起各種并發(fā)癥，甚至威脅到生命。醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物不斷上市，術后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關注和推廣，鎮(zhèn)痛技術也不斷完善，但相關調查結果顯示，仍有相當多的患者疼痛未得到充分控制，造成眾多患者不滿，影響患者康復。因此，本文作為術后鎮(zhèn)痛質量持續(xù)改進并開展心理干預與多模式鎮(zhèn)痛，以達到療效的最大化，有效減輕病人身心痛苦的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ－Ⅱ級 擇期下肢骨折切復內固定手術120例病人，男86例、女34例，年齡32～74歲，體重55～85kg。無各種代謝性疾病史。其中股骨骨折36例，股骨粗隆骨折33例，脛腓骨骨折51例，手術均在椎管內麻醉下進行切復內固定術。術后隨機分為兩組，每組60例，A組為對照組行單純術后鎮(zhèn)痛，B組為術后鎮(zhèn)痛聯(lián)合心理干預與鎮(zhèn)痛管理小組給予服務。兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度方面比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 所有患者均未使用術前用藥，麻醉前10min采集血樣測Cor、Glu，術中采用歐美達監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度，選擇腰3～4腰連硬麻醉，0.5%羅哌卡因2～3ml。術后兩組接電子鎮(zhèn)痛泵進行靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛，用舒芬太尼150μg加氟比洛芬酯200mg加托烷司瓊10mg加生理鹽水配置成150ml鎮(zhèn)痛液給予輸注（愛鵬鎮(zhèn)痛泵，輸注時速3.5ml／h，PCA0.5ml，鎖定時間20min）。

1.2.2 B組 在藥物鎮(zhèn)痛基礎上，給予心理干預。于術前1天訪視患者，以評估病人的焦慮、期望等情緒變化，幫助病人建立正確的心理防御機能，并實行心理干預療法（PPST）。首先建立良好的醫(yī)護患關系，加強溝通，充分了解骨折患者的需求，疏導內心疾苦。以溫和的語言、真摯的情感、和藹的態(tài)度主動關心患者，以贏得患者的信任。如麻醉隨訪時主動自我介紹，介紹環(huán)境、主管醫(yī)生、相關制度；耐心解答患者提出的問題，在取得患者信任的基礎上傾聽患者陳述，針對不同患者的心理特點和心理反應，將醫(yī)療理論用通熟易懂的語言解答患者提出的疑問，把麻醉、手術基本知識介紹給患者。如：疾病的治療措施、預期后果，或請治療成功者現(xiàn)身說法，以消除患者的思想顧慮及猜疑情緒，增強治療信心和配合，術前焦慮、緊張有所緩解，仔細講解術后的鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛原理，滿足要求 ，消除患者術后恐懼，減少疼痛應激，以啟動自身調控能力，讓病人感受被尊敬及關愛。疼痛管理小組由護理部、麻醉科人員組成，護士觀察記錄術后疼痛、鎮(zhèn)靜評分并及時匯報麻醉醫(yī)生，對鎮(zhèn)痛藥液輸注量進行調整或增減藥量，讓病人得到滿意鎮(zhèn)痛和個性化服務。

1.3 觀察指標 （1）觀察記錄術后4h、8h、12h、24h及48h血壓、脈搏及VAS與滿意度評分，評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果；（2）分別于麻醉前10min（T1）、術后8h（T2）、24h（T3）、48h（T4）、72h（T5）抽取血樣測量血漿皮質醇（Cor）和血糖（Glu）；（3）術后72h各時點之內使用鎮(zhèn)痛藥的比較

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)以SPSS 15.0軟件包處理，計量資料采用（±s）表示，計量資料比較采用非配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者性別、體重、年齡、手術時間、出血量、輸液輸血量差異無顯著意義（P＞0.05），兩組各時段血壓、心率值（表1）。

表1 兩組患者各時段血壓、心率變化（±s）

表1 兩組患者各時段血壓、心率變化（±s）

＃B組與A組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 項目6h 12h 24h 48h 72h A組 60 SAP（kPa） 17.21±3.25 17.14±3.25 16.81±3.32＃15.92±2.52 15.63±2.03 B組 60 16.22±2.35 16.01±2.65 15.53±1.65＃15.45±1.32 15.55±1.43 A組 60 DBP（kPa） 10.84±2.33 9.87±1.85 10.43±1.92＃ 10.25±1.74＃ 10.30±1.60＃B組 60 10.55±3.20 9.52±1.68 9.13±1.56＃ 9.12±1.02＃ 9.02±1.11＃A組 60 HR（bmp） 86.56±8.32 82.45±4.32 85.36±3.86＃ 83.70±3.02＃ 84.52±2.65＃B組 60 85.23±7.45 80.52±3.21 79.65±4.32＃ 77.45±5.21＃ 74.41±2.65＃

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果好且B組優(yōu)于A組，B組病人滿意度比A組高，差異有顯著意義，鎮(zhèn)靜RAMSAY

評分兩組分別均為2分，差異無顯著意義（表2）。

表2 兩組病人術后各時段VAS與滿意度評分（±s，分）

表2 兩組病人術后各時段VAS與滿意度評分（±s，分）

＃B組與A組相比，P＜0.01

組別 例數(shù) 項目4h 8h 12h 24h 48h A組 60 VAS評分 3.3±0.9 2.8±0.8 2.1±0.5＃1.7±0.6＃ 1.7±0.2＃B組 60 2.6±0.5 1.8±0.6＃ 1.5±0.3＃ 1.2±0.1＃ 1.0±0.4＃A組 60 滿意度評分 3.54±0.23 3.06±0.12＃ 3.11±0.10＃ 2.63±0.14 2.01±0.15 B組 60 2.52±0.21 1.62±0.16＃ 1.40±0.11＃1.24±0.12 1.02±0.01

2.3 A、B兩組術后Cor與Glu均高于術前10min（P＜0.05），B組Cor與 Glu各時點變化幅度較A組?。ū?）。

表3 兩組各時點Cor與Glu的變化（±s）

表3 兩組各時點Cor與Glu的變化（±s）

＃B組與A組相比，P＜0.05，＊與術前相比，P＜0.01

組別 指標 T1 T2 T3 T4 T5 A組 Glu（pg／L） 182.3±41.2 832.5±31.4＃＊ 585.5±99.2＃＊ 422.6±77.3＃＊254.9±33.2 B組 190.4±25.4 625.3±25.2＃＊ 465.5±24.9＃＊ 326.4±36.3＃＊ 210.1±19.6 A組 Glu（pg／L） 5.2±0.4 7.1±0.5＃＊ 10.3±0.5＃＊ 6.2±0.7 5.1±0.4 B組 4.9±0.8 6.3±0.6＃ 7.4±0.3＃＊5.0±0.6 4.8±0.7

2.4 術后72h之內使用鎮(zhèn)痛藥的比較，兩組差異有顯著意義（表4）

表4 術后72h內需使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例 例（%）

3 討論

隨著手術技術的提高以及關節(jié)假體材料和設計的改進，骨關節(jié)手術成為對于股骨骨折保守治療無效的退變性和炎性關節(jié)疾病的一種安全、有效的緩解疼痛及重建功能的治療方法。但骨關節(jié)手術往往伴隨著嚴重的術后疼痛，約有90%的患者有劇烈的疼痛，約有60%的患者有中等度疼痛。由于骨關節(jié)手術的病人從皮膚、肌肉及骨膜均被切割，其術后疼痛較其他手術病人更加強烈，且持續(xù)時間長，需要的鎮(zhèn)痛藥物劑量也較大，同時術后長時間臥床，并發(fā)癥（如褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、心腦血管意外等）相應增加，直接影響了術后病人的恢復，延長了住院時間和增加了病人的負擔。手術作為傷害刺激，啟動各種介質（如組胺、前列腺素、緩激肽等）激活花生四烯酸、補體。細胞因子系統(tǒng)引起術后應急反應［1］，Cor與Glu升高是機體應激反應特征之一［2］，不同程度地影響其循環(huán)、呼吸、消化、內分泌及免疫等各個系統(tǒng)的功能，可能導致術后并發(fā)癥發(fā)生，進而影響病人術后的康復。有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止患者機體對疼痛刺激的一系列應激反應所造成的各系統(tǒng)器官的功能障礙，兩組患者運用阿片類藥物及NSAIDs藥物配伍發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，VSA評分＜3分。同時我們發(fā)現(xiàn)不少研究證明，圍術期心理干預與疼痛對術后恢復是有益的［3］，患者在術前及術后若能獲得良好心理支持或即時危機干預，在一定程度上能夠有效地降低患者對疼痛的反應，減少治療中的痛苦，提高術后的生活質量。正如本研究結果B組在術后72h內再補充鎮(zhèn)痛藥例數(shù)明顯少于A組病人，血流動力學變化也明顯小于A組。近年來，醫(yī)學模式從單純生物模式向生物－心理－社會模式轉化，唐碧云等［4］研究表明早期積極的完善的術后鎮(zhèn)痛與疼痛團隊干預，可明顯增強術后鎮(zhèn)痛效果。本研究結果也顯示疼痛小組干預組病人術后鎮(zhèn)痛評分與滿意度評分明顯好于對照組。疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜的生理心理反應，幾乎見于所有的術后病人。強調手術后無痛及心理康復已成為現(xiàn)代手術治療共同接受的理念，病人各種心理負擔減輕，有充分的心理準備認識手術疼痛及各種并發(fā)癥，表現(xiàn)出血壓、脈率等穩(wěn)定和VAS評分較低，在有效控制疼痛的同時，血漿Cor與Glu水平應激水平B組均較A組小，且各時點變化幅度也小，有效降低了術后應激反應，因此，心理干預聯(lián)合藥物多模式治療用于骨科鎮(zhèn)痛能充分發(fā)揮各自的優(yōu)點，對調控圍術期的應激反應有益，術前重視心理干預的應用、圍術期及術后疼痛治療，多視角出發(fā)，初步建立了一套適用于骨關節(jié)手術患者疼痛治療的心理干預聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的臨床治療方法學，可為手術患者的鎮(zhèn)痛效果和舒適度提供實證性依據(jù)。

［1］WhitePF，The changing role of non－opioid analgesic techniques in the Management of postoperative pain［J］.Anesth Analg，2005，101：5－22.

［2］關雷，李群，于浩杰.不同鎮(zhèn)痛方式對胸導管頸外靜脈吻合術患者血漿皮質醇、血糖的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27（1）：30－32.

［3］潘應鋒.自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合心理干預對脊柱手術應激反應的影響［J］.護士進修雜志，2004，19（5）：461－462.

［4］唐碧云，張麗芳，朱永滿，等.急性疼痛服務團隊早期干預肺患者術后自控鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.中華麻醉學雜志，2012，32（6）：680－682.