程錦珍 吳惠平 周仲輝 朱彩云 林育青

（暨南大學第二臨床醫(yī)學院，廣東省深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳518000）

隨著交通、建筑業(yè)不斷發(fā)展，腦外傷的發(fā)生率逐年增加，占所有外傷的15%～20%。腦外傷昏迷患者由于意識障礙、誤吸、咳嗽反射減弱等原因，易伴發(fā)肺部感染等并發(fā)癥［1］，而肺部感染造成的缺氧，可進一步加重腦外傷昏迷患者的意識障礙程度。因此，評估意識障礙程度和肺部感染之間的關系成為當前的研究熱點。本研究以65例腦外傷昏迷合并肺部感染患者為研究對象，分析兩者之間關系，并總結預防性護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月～2013年7月在我院住院治療的腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染的65例患者，其中，男38例，女27例；年齡23.5～61.0歲，平均年齡（42.5±4.6）歲；所有患者均在外傷后24h內就診。致傷原因：交通意外傷26例，高處墜落傷23例，壓砸傷10例，暴力打擊傷6例。

1.2 肺部感染標準 符合下列條件之一：（1）經纖支鏡或人工氣道毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗分離的細菌量≥103cfu／ml；（2）經纖支鏡或人工氣道，對下呼吸道吸引物培養(yǎng)、分離的細菌量≥105cfu／ml；（3）咳痰定量培養(yǎng)細菌量≥107cfu／ml；（4）血和呼吸道標本分離到相同的致病菌［2］。

1.3 CSI監(jiān)測 CSI是近年應用于臨床的一種量化腦電圖（q－EEG）監(jiān)測指標。將標準心電電極片置于患者前額正中、左前額和左乳突部位，連接CSI監(jiān)測儀［3］。CSI監(jiān)測儀分析患者腦電圖頻率容量，經過模糊邏輯分類器分解出相關CSI，量化腦功能狀態(tài)、意識水平等參數。經過麻醉深度監(jiān)測儀CSM，搜集能量頻帶參數α與β，確定獨立參數β－α；CSM檢測腦電圖中振幅小于3.5V的比例，獲得BS（爆發(fā)抑制），CSM 將α、β、β－α、BS等參數導入模糊邏輯等級結構，得到 CSI［4］。

1.4 CPIS評分標準 包括體溫、白細胞計數、分泌物、氣體交換指數、X線胸片、痰培養(yǎng)共計6項，每項0～2分，滿分12分。（1）12h平均體溫 ：0分：36℃～38℃；1分：38～39℃；2分：＞39℃；（2）白細胞計數 （3.5～9.5×109／L）：0分：4～11；1分：11～17；2分：＞17；（3）分泌物：0分：無痰或少許；1分：中～大量非膿性；2分：中～大量膿性；（4）氣體交換指數：0分：＞33，2分：＜33；（5）X 線胸片：0分：無；1分：斑片狀；2分：融合片狀；（6）痰培養(yǎng)：0分：無菌生長；1分：有菌生長；2分：兩次培養(yǎng)為一種細菌或與革蘭氏染色一致［5］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料以率／%表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間兩兩比較采用SNK法；相關性采用Pearson相關分析；P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 不同CSI評分組患者CPIS評分的比較 與CSI 50～80分組比較，CSI 30～50分組和CSI 10～30分組CPIS評分均明顯增高（P＜0.05），尤以CSI 10～30分組顯著（表1）。

表1 不同CSI評分組患者CPIS評分的比較

2.2 不同CPIS評分組患者CSI評分的比較 與CPIS 0～4分組比較，CPIS 5～8分組和CPIS 9～12分組的CSI評分均明顯降低（P＜0.01）；CPIS 9～12分組的CSI評分低于CPIS 5～8分組（P＜0.05）（表2）。

表2 不同CPIS評分組患者CSI評分的比較

2.3 腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染患者CSI評分和CPIS評分的相關分析 Pearson相關性分析表明，腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染患者CSI評分越高，CPIS評分越低，兩者呈負相關性（r＝－0.524，P＝0.03）。

3 護理

3.1 病房環(huán)境 （1）保持室內空氣新鮮，定時通風，保持室溫20～22℃，濕度60%～70%；（2）病房地面用含氯消毒液拖地，每日2次；（3）空氣用動態(tài)消毒機消毒，每日3次；（4）嚴格控制探視人員，患有上呼吸道感染、皮膚病者，嚴禁入室接觸患者；（5）定期進行空氣培養(yǎng)。

3.2 呼吸道護理 （1）保持呼吸道通暢，行霧化吸入，促進排痰；定期更換體位，家屬協助給患者翻身、拍背；（2）對氣管切開的患者，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道濕潤，采用持續(xù)滴注無菌蒸餾水濕化法，并根據痰液的性質調整微泵速度：痰少且稀者速度為3～5ml／h，痰濃且稠者調為6～8ml／h，以保證濕化氣道，使痰液稀釋；（3）氣管切開局部應保持清潔干燥，根據分泌物的多少及敷料的清潔程度決定換藥次數，一般每天1～2次。被痰液浸漬的紗布隨時更換，切口周圍用碘棉球消毒，每天2次［6］；（4）適時有效吸痰，吸痰方法正確，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，吸痰管一次性使用，口腔與氣管內吸引管嚴格分開，同時，吸痰管應選擇外徑小于氣管套管內徑的1／2，吸引時，氧氣被吸出的同時，使空氣進入兩肺，以利于持續(xù)負壓，以免引起肺不張。氣管切開患者吸痰不超過15s。臨床工作中，我們也發(fā)現，過多的抽吸反而會刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多、SpO2下降。在吸痰過程中，負壓應限于－10.64～－15.96kPa，較高的負壓會加重肺不張、低氧血癥和創(chuàng)傷的危險。

3.3 侵入性操作的護理 嚴格對氣管插管、呼吸機管道、吸氧面罩、鼻導管、霧化器等器械進行消毒，進行氣管切開套管的滅菌，盡量使用一次性套管，盡早拔除留置導管，防止交叉感染。

3.4 飲食營養(yǎng)護理 （1）由于昏迷與肺部感染互相協同，所以加強營養(yǎng)、提高免疫力尤為重要，經鼻飼管給予高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的流質飲食；（2）可行腸外補充維生素、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，機體抵抗力提高了，肺部感染的發(fā)生率也會隨之降低［7］；（3）昏迷患者留置鼻飼管的護理不當，將導致胃內容物返流、誤吸。據報道［8］，誤吸性肺炎發(fā)生率為10%～77%，并常在氣管切開后72h內發(fā)生，病情允許時頭部抬高30°，尤其是鼻飼時頭部應抬高30°～45°，并至少保持1h。除加強臥位護理外，還采取少量多次鼻飼，同時在鼻飼后30min避免翻身拍背，減少胃內容物返流，以降低肺部感染。

本研究以65例腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染患者為觀察對象，分析了CSI與CPIS評分之間的關系，結果顯示：（1）隨著CSI評分降低，CPIS評分呈升高趨勢，組間比較差異有顯著意義；（2）隨著CPIS評分增加，CSI評分呈明顯降低趨勢，組間比較差異有顯著意義；（3）Pearson相關分析表明，腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染患者CSI評分與CPIS評分呈負相關。這一結果驗證了腦外傷昏迷與肺部感染形成惡性循環(huán)，不利于患者恢復。因此，早期預防，加強護理，是減少肺部感染發(fā)生，降低患者病死率的重要措施。

［1］馬坤.顱腦外傷患者預后相關影響因素分析［J］.中國醫(yī)藥導刊，2013，15（6）：937－938.

［2］張慧琴，徐春婷.ICU腦外傷昏迷患者發(fā)生肺部感染的原因分析及護理對策［J］.現代臨床護理，2011，10（7）：23－24.

［3］郭魁，趙云龍，董全勇.神經外科重癥昏迷病人肺部感染的防治［J］.中國臨床神經外科雜志，2013，18（1）：42－44.

［4］徐明，鄭一，王謙，等.腦狀態(tài)指數監(jiān)測用于開顱術后持續(xù)意識障礙的預測［J］.北京醫(yī)學，2009，31（4）：201－204.

［5］程錦珍，周仲輝，邱雪，等.腦狀態(tài)指數對顱腦損傷患者護理指導的意義［J］.當代醫(yī)學，2012，18（12）：21－23.

［6］陳詩霞.重癥顱腦損傷昏迷患者 NCU內繼發(fā)肺部感染的護理［J］.護理實踐與研究，2012，9（10）：75－76.

［7］胡秀壬.顱腦損傷后昏迷患者肺部感染預防與護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17（2）：96－97.

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