魏俊凌

門靜脈血栓形成（portal veno usthrombosis，PVT）在臨床上較為少見，但是預后十分嚴重，由于PVT發(fā)病具有隱匿性，臨床常因對該病認識不足而出現漏診、誤診[1]。關于外科脾切除術后形成門靜脈血栓及肝硬化合并門靜脈血栓形成的相關文獻報道較多[2]。為進一步探討急性門靜脈血栓形成的臨床診斷及治療方法，本研究對46例急性門靜脈血栓形成患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2010年6月～2013年6月收治的46例急性門靜脈血栓形成患者作為研究對象，其中男28例，女18例，年齡20～78歲，平均（45.8±2.6）歲。其中34例首診入外科；12例首診入內科，在經外科會診后，轉外科治療。其中16例為肝硬化合并PVT，7例為原發(fā)性PVT，23例有脾切除史及門體靜脈斷流史。46例PVT患者中，41例有腹痛、腹脹、發(fā)熱癥狀，4例合并血性腹水、腸壞死，5例合并上消化道出血。血小板水平在40×109～468×109/L，平均（158.8±20.1）×109/L，13例出現血小板升高；纖維蛋白原（Fbg C，fibrinogen C）水平 0.66～5.07g/L，平均（2.58±0.8）g/L，3例出現 Fbg C升高；凝血酶原時間（prothrombin time，PT）12.5～26.8s，平均（15.3±2.1）s，8 例出現PT延長。46例均在入院后經影像學檢查或血管超聲造影后確診，其中12例經MRI、CT檢查確診，25例經血管超聲造影確診，9例經MRI和血管超聲聯合檢查證實。

1.2 方法 （1）藥物治療。溶栓治療：應用尿激酶做溶栓治療，靜脈滴注15～25萬U尿激酶(山東綠葉制藥有限公司,國藥準字H37022014)，同時皮下注射100mg肝素(北京賽升藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H11020362)抗凝，1次/d。祛聚治療：口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100mg/片），1片/次，1次/d。藥物治療均持續(xù)用藥5～7d，每日對患者的PT、凝血酶原標準化比（PT-INR，prot hrombin t ime-international normalized ratio）進行監(jiān)測，使PT-INR、PT水平分別保持在2～3、25～30s。

（2）手術治療。Fogarty取栓術：將腸系膜上靜脈切開，使用Fogarty帶囊導管將門靜脈中的血栓取出，經胃網膜右靜脈插管，在門靜脈置泵。并在術后經導管應用尿激酶，做溶栓治療，溶栓治療與上述方法相同。雙介入溶栓術：股動脈插管后，將導絲置入脾動脈，在導絲導引下，經皮穿刺，經脾插管入脾靜脈。在X線透視下，觀察標記導絲，明確靜脈穿刺點。在成功刺入脾靜脈后，將導管插入做血管造影，確認血栓范圍。在介入溶栓前，先靜脈注射肝素鈉，劑量為50IU/kg，并使用導絲（J型頭段）、導管（豬尾型）將血栓搗碎，然后插入側孔導管（4F直頭）做局部溶栓。在手術過程中，應用30～80萬IU尿激酶，并對活化部分的APT進行監(jiān)測，將其保持在正常水平的2.5倍左右，待門靜脈主干中的多數血栓松動、溶解后，持續(xù)使用側孔導管溶栓，10～15d后拔除導管，并持續(xù)應用肝素，抗凝治療14d，然后改為口服阿司匹林，持續(xù)用藥6個月，并定期對出凝血指標、血常規(guī)指標進行檢測。

1.3 療效評價 通過行門靜脈超聲檢查，評價治療效果。門靜脈血栓全部或基本消失為治愈；大部分門靜脈血栓溶解，>50%的門靜脈管腔再通為好轉；門靜脈管腔有>50%被堵塞為無效。

1.4 統計學方法 本次研究數據采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

46例患者中，26例實施藥物治療，其中痊愈16例，好轉4例，無效4例，死亡2例（多器官功能不全1例、肝功能不全1例），治療總有效率為76.9%（20/26）；其他20例及4例藥物治療無效者轉行手術治療，其中10例行Fogarty取栓術，14例行介入溶栓治療，其中痊愈18例，好轉3例，無效1例，死亡2例，治療總有效率為87.5%（21/24），其中死于嚴重感染1例，多器官功能衰竭1例。手術治療PVT的總有效率顯著高于藥物治療，差異有統計學意義（P<0.05，見表1）。

表1 藥物治療與手術治療的療效對比[n]

3 討論

3.1 急性門靜脈血栓形成的臨床診斷 對于有門靜脈系統手術史（如肝臟部分切除術、脾切除術等）者，若出現持續(xù)胸痛，有腸鳴音消失、血性腹水、腹脹體征，再通過實施相關的影像學（如MRI、CT、B超等）檢查，通常都可明確診斷[3]。在急性PVT的診斷檢查中，血管彩超檢查是首選影像學檢查手段，針對腸腔積氣的疑似病例，可行血管增強MRI檢查或CT檢查。在實施MRI或CT檢查時，PVT的影像學特點典型，比超聲檢查更容易確診[4]。PVT的其他檢查主要有凝血功能及血常規(guī)檢查。本次研究顯示，46例患者中有13例出現血小板升高，33例患者的血小板水平維持在正常水平，同時Fbg C升高也僅有3例，PT未發(fā)生縮短，甚至還有8例患者的PT延長，這表明Fbg C、血小板升高并不是形成門靜脈血栓的主要原因。靜脈系統相關手術是導致PVT的一個重要原因，據相關文獻報道[5]，靜脈斷流術后形成門靜脈血栓的幾率為6%～39%，肝硬化發(fā)生PVT的概率為0.6%～2.0%。本組病例中，23例有脾切除史及門體靜脈斷流史，占50.0%，16例為肝硬化合并PVT，占34.8%。

3.2 急性門靜脈血栓形成的臨床治療 在發(fā)生急性PVT后，非手術治療為首選治療手段，常用的非手術療法主要有溶栓治療、抗凝治療及祛聚治療。有研究顯示[6]，抗凝治療門靜脈血栓的再通率為45%，同時應用抗凝和溶栓治療，可有效提高血管再通率。本組患者中有26例實施藥物治療，治療總有效率為76.9%（20/26）。對于腸壞死患者、消化道嚴重出血及藥物治療無效者，需盡早行手術治療或介入治療，常用手術療法包括斷流術、體腔分流術、血栓內膜剝脫術、門靜脈取栓術等[7-8]。本組患者中有24例轉行手術治療，治療總有效率為87.5%（21/24）?？傊?，臨床診斷急性門靜脈血栓形成常出現漏診、誤診，對于大多數門靜脈血栓，盡早實施藥物治療均有效，對于病情嚴重者，則需盡早行介入治療或手術治療，以降低患者病死率。

[1]孟祥杰,韓國宏,馮向英，等.急性門靜脈血栓經皮途徑的介入治療[J].當代醫(yī)學,2009,15(17):269-272.

[2]李說,顏志平,羅建均，等.經TIPS途徑治療急性、亞急性門靜脈血栓臨床療效[J].介入放射學雜志,2009,18(8):581-583.

[3]蔣勝昌,郭錦濤,岳德亮，等.手術治療急性門靜脈血栓形成11例臨床研究[J].中國醫(yī)療前沿（上半月）,2010,5(1):41,44.

[4]祁興順,韓國宏,樊代明，等.經頸靜脈肝內門體分流術治療門靜脈血栓的現狀[J].介入放射學雜志,2010,19(11):916-920.

[5]蔣勝昌,郭錦濤.急性門靜脈血栓形成1例報告[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,7(7):191.

[6]劉超,韓新巍.介入技術在急性門靜脈血栓治療中的應用[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(13):106-107.

[7]王建良,朱玉春,朱敏，等.急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成CT診斷[J].中國CT和MRI雜志,2011,9(1):54-56.

[8]言偉強,黃嶸,盤中賢，等.MSCT對門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成的診斷及療效評價[J].實用放射學雜志,2012,28(12):1918-1921.