段映海 張水德

1 臨床資料

患者男性，33歲，因“車禍傷及右胸部致胸痛1小時”入院。傷后無咳嗽、咯血、胸悶、氣促等其他伴隨癥狀。查體：體溫36.4℃，血壓 90/60mmHg，呼吸20次/min，心率 74次/min，一般情況可，口唇紅潤，胸廓無畸形，右胸腋后線第6、7、8肋處壓痛，雙肺檢查未見明顯異常。X線片示右胸第6、7、8肋骨骨折，正位片未見骨折移位，右前斜位片第7、8肋骨骨折端錯位1/2，均未見液氣胸影像。入院后給肋骨固定帶制動、絕對臥床（半臥位）休息、心電監(jiān)護(hù)及對癥支持治療，病情均平穩(wěn)，5d后復(fù)查床旁胸片所見同入院。由于右前斜位片第7、8肋骨骨折端錯位1/2，患者及家屬同意行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于次日在氣管插管全麻下行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中所見如圖1～圖6。

圖1～圖2暴露肋骨骨折端見骨折錯位，骨折端之間藍(lán)黑色部分（血管鉗尖端所指三角形部分）當(dāng)嵌夾的肺組織

圖3～圖4 術(shù)中行肺破裂修補的情況，右第7、8肋骨骨折錯位造成右肺中葉、下葉被骨折端嵌夾形成一共6個破口，予無創(chuàng)線依次修補

圖5～圖6

2 討論

肋骨骨折在臨床上較為常見，約占胸部閉合性損傷的85%，血氣胸患者約占急性胸部損傷患者的70%，這部分病人多于受傷后就出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、氣促、心悸等臨床癥狀且X線片可見血氣胸表現(xiàn)。即使傷后當(dāng)天胸部X線片不易發(fā)現(xiàn)，但傷后5～7d臨床癥狀多加重且X線片多可明確診斷。此例患者傷后數(shù)日臨床表現(xiàn)及前后2次X線片檢查均提示右胸第6、7、8肋骨骨折其中第7、8肋骨骨折端錯位1/2，故而手術(shù)方案確定為肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見右側(cè)第7、8肋骨骨折端均分別有肺組織嵌夾但未見氣胸，在試圖牽開復(fù)位骨折端時立刻出現(xiàn)氣胸、肺萎縮，右肺中葉下葉分別見肺裂傷破口，分析認(rèn)為傷后第7、8肋骨骨折并錯位一瞬間肺組織嵌夾在骨折端，肺裂傷破口被骨折端完全堵住，故而數(shù)天內(nèi)均未發(fā)生血氣胸。值得重視的是，類似病例無論術(shù)前有沒有血氣胸，肺組織嵌夾在骨折端時間久了必然引起相關(guān)肺組織壞死而出現(xiàn)遲發(fā)型血氣胸甚至合并感染，因此臨床醫(yī)師在處理所謂單純肋骨骨折并骨折端錯位時應(yīng)考慮可能合并此類復(fù)雜情況，術(shù)前完善醫(yī)患溝通，詳細(xì)交代相關(guān)風(fēng)險，積極準(zhǔn)備包括開胸肺裂傷修補術(shù)在內(nèi)的相關(guān)手術(shù)器械，在缺乏開胸肺裂傷修補術(shù)經(jīng)驗的基層醫(yī)院則應(yīng)持足夠謹(jǐn)慎態(tài)度處理可能涉及胸腔的肋骨骨折。