趙芳 謝虹

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，最常見于30～50歲婦女[1]。子宮肌瘤導致患者月經增多，經期延長，不規(guī)則陰道流血，甚至出現(xiàn)貧血，白帶增多，腰酸，下腹墜脹等癥狀，嚴重影響了患者的生活質量?，F(xiàn)代女性非常注重生活質量及自身器官的完整性。傳統(tǒng)的開腹全子宮切除術創(chuàng)傷大，對卵巢血供及內分泌有一定影響，絕大多數患者無法接受。而子宮肌瘤剝除術術后有一定比例的復發(fā)率，部分患者月經改變的癥狀未明顯緩解，給廣大患者帶來了巨大的身心傷害。因此，既緩解癥狀又保留子宮且不影響卵巢內分泌的治療需求給醫(yī)學提出了新的挑戰(zhàn)。腹腔鏡下子宮動脈阻斷(uterine arteryblockage，UAB)加子宮肌瘤剝除既可改善患者癥狀，減少復發(fā)率，又能保持器官完整性，本研究探討該術式對卵巢內分泌激素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年2月張家港第一人民醫(yī)院婦科接受治療58例子宮肌瘤患者，將其中各項檢測指標齊全、隨訪資料完整的31例患者作為研究對象。年齡35～43 歲，平均年齡(39.1±2.3)歲。平均孕次(3.2±1.1)次，平均產次(1.2±0.5)次。31例均有月經增多、經期延長、不規(guī)則陰道流血及貧血、白帶增多、腰酸、下腹墜脹等癥狀，病程3～10年，平均(6.6±1.5)年。婦科檢查子宮大小8～16孕周。陰超檢測每例患者術前肌瘤個數、大小及肌瘤最深部位距內膜線及距漿膜面的距離并詳細圖標記載。12例合并貧血，血紅蛋白83～106g/L?；颊呔袕娏冶Ａ糇訉m愿望。

病例選擇標準:診斷子宮肌瘤，子宮增大＞孕8周，患者肌瘤最大直徑4～8cm，肌瘤數目≤5個，有手術指征，術前常規(guī)行婦科檢查和全身系列檢查，無明顯手術禁忌，術前查卵巢功能正常，TCT檢查排除宮頸病變，不規(guī)則出血者行診刮術除外子宮內膜惡性病變。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 麻醉選用氣管插管全身麻醉。麻醉平穩(wěn)后，常規(guī)腹部手術野皮膚消毒、鋪巾，在臍孔正中做一縱行10mm切口，置入10mm套管針，拔出針芯，接自動氣腹機，置入腔鏡，分別于左、右麥氏點做一5mm、15mm切口、左麥氏點內上做一5mm切口，置入套管針，拔出針芯，置入分離鉗及雙極電凝鉗，探查盆腔，如有粘連行粘連分解，置舉宮器，充分暴露子宮和雙附件，將舉宮器偏向左側，暴露右闊韌帶后葉，于右闊韌帶后葉游離右輸尿管及子宮動脈，雙極電凝右子宮動脈。同法處理左子宮動脈。垂體后葉素6U生理鹽水稀釋后宮體注射，于肌瘤突出最明顯處,電鉤切開肌瘤包膜至肌瘤表面，抓鉗拉出瘤核,沿包膜以單極電鉤切割分離肌瘤，創(chuàng)面出血活躍者以雙極電凝止血。1/0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合瘤腔及子宮漿肌層。將剝離的肌瘤用肌瘤粉碎機粉碎后逐一自右麥氏點切口處取出。

1.2.2 內分泌激素測定 采用放射免疫法分別于術前及術后 1、3、6、9、12 個月月經第 2～5d抽靜脈血測定血清 E2、FSH、LH。E2＜80pg/mL、FSH＜9U/L、FSH/LH＜3.6為內分泌激素正常指標。

2 結果

手術前后患者E2、FSH、LH、FSH/LH水平無明顯變化。術前術后 1、3、6、9、12 個月時所有患者的 E2、FSH、LH、FSH/LH均正常，無1例卵巢早衰表現(xiàn)（見表1）。

表1 手術前后內分泌激素變化(n=31)

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，人們對健康和生活質量的要求越來越高。尤其是子宮肌瘤患者，非常注重體表疤痕的大小，器官的完整性及卵巢功能的改變。腹腔鏡手術應運而生，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy，LM)具有損傷小、粘連輕、術后康復快及腹部瘢痕小、美觀等優(yōu)點，但較大肌瘤及多發(fā)性子宮肌瘤行LM可能會導致術中出血量多[2]，有癥狀肌瘤術后癥狀緩解率不高，術后有一定的復發(fā)率，而行子宮肌瘤剝除前先行子宮動脈阻斷，可有效解決這些問題。LM術中行UAB主要受到子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)治療子宮肌瘤的啟發(fā)。1995年 Ravina 等[3]首次報道雙側UAE，通過阻斷子宮肌瘤血供，能夠控制臨床癥狀，縮小瘤體，且術后不影響卵巢功能。但UAE術后患者極易出現(xiàn)盆腔疼痛、極度腰酸、發(fā)熱及下肢酸脹等不適，Walker等[4]報道UAE后約有1.6%～12%的育齡婦女發(fā)生卵巢功能減退，出現(xiàn)閉經及更年期癥狀，嚴重者需給予激素替代治療，出現(xiàn)這種癥狀可能與栓塞劑容易通過側支循環(huán)到達和停留在卵巢動脈，影響卵巢血供導致卵巢功能衰竭有關。導致患者不易接受，從而限制了其在臨床的推廣。卵巢的血液供應主要來自于卵巢動脈和子宮動脈卵巢支。UAE術后發(fā)生卵巢功能衰竭的主要原因為栓塞顆粒經子宮-卵巢動脈交通支誤栓卵巢動脈導致卵巢血供受阻。腹腔鏡下子宮動脈阻斷采用腹腔鏡直視下電凝阻斷子宮動脈，杜絕了誤栓卵巢動脈的可能，況且子宮動脈所發(fā)出的各級分支血管網保持完好，側支循環(huán)隨即開放后未被破壞的血管網能進行再灌注從而恢復了子宮內膜及卵巢等部位的血供，從而繼續(xù)維持子宮和卵巢的生理功能[5]。采用腹腔鏡子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剔除術在保留了UAE所固有的微創(chuàng)、操作簡單、失血少、恢復快等優(yōu)點的基礎上，剔除了肌瘤，避免了缺血、壞死所導致的腹痛，發(fā)熱等并發(fā)癥，而且由于腹腔鏡是在直視下進行，比UAE可靠、徹底，可有效降低子宮血管的動脈壓及血流量，沒有誤栓卵巢動脈的可能，極少發(fā)生并發(fā)癥[6-7]。腹腔鏡下子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剝除術治療子宮肌瘤雖取得了滿意的近期效果，但是否影響卵巢功能仍為目前研究的熱點[8]。常用的反映卵巢功能的指標有血清FSH、LH、E2及FSH/LH等，卵巢功能衰竭時，E2水平下降，F(xiàn)SH和LH上升，F(xiàn)SH/LH>3.6。本研究對腹腔鏡下子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剝除術術前及術后各時間點的E2、FSH、LH和FSH/LH水平進行隨訪評估，差異無統(tǒng)計學意義。故認為腹腔鏡下子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剝除術可作為要求保留子宮的子宮肌瘤患者的一種手術方式，本研究對象均為已生育女性，對于腹腔鏡下子宮動脈阻斷加子宮肌瘤剝除術是否影響卵巢的排卵率及妊娠率，還有待于進一步觀察。

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