陳俊操 彭華保 譚若錕 費淑蘭 朱文軍

RDS是早產(chǎn)兒常見疾病，胎齡越小發(fā)生率越高，RDS的發(fā)生是由于肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏所導(dǎo)致。PS是一種肺泡II型上皮細(xì)胞合成及分泌的由多種PS相關(guān)蛋白組合成的混合物，其水平與胎齡大小相關(guān)，胎兒25周左右開始合成PS，隨著胎齡的增加而逐漸增加。有研究報道[1]，PS與胸片分級有關(guān)，PS缺乏越嚴(yán)重，肺野透亮度越低，胸片表現(xiàn)越嚴(yán)重。本研究以RDS早產(chǎn)兒為研究對象，根據(jù)初次胸片結(jié)果（生后6h內(nèi)）進(jìn)行臨床分度，分為輕度RDS（I～I(xiàn)I級）和中重度RDS（III～I(xiàn)V級），對RDS早產(chǎn)兒早期血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTH水平與RDS臨床分度的相關(guān)性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組47例早產(chǎn)兒來源于2011年7月～2012年4月入住南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院NICU的RDS早產(chǎn)兒；RDS早產(chǎn)兒組根據(jù)首次胸片（生后6h內(nèi)）結(jié)果分為輕度RDS組（I～I(xiàn)I級）和中重度RDS組（III～I(xiàn)V級）。納入條件：胎齡30～34周，生后24h內(nèi)入院；所有對象均為自然受孕和自然分娩。

1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 母親因素 妊娠后期母親應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，母親有妊娠高血壓、妊娠糖尿病等嚴(yán)重妊娠合并癥，母親有家族遺傳代謝性疾病。

1.2.2 胎兒及新生兒因素 胎兒及新生兒有免疫缺陷性疾病，原發(fā)性腎上腺疾病或繼發(fā)性腎上腺功能不全、遺傳代謝性疾病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、出生時重度窒息史、溶血性黃疸、血漿白蛋白低于25g/L、嚴(yán)重的先天性疾病如先天性心臟病、出生后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，生后7d合并其他嚴(yán)重疾病，如呼吸道感染性疾病、肺出血等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](1)早產(chǎn)兒生后6～12h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫；(2)呼吸急促（＞60次/min）、呻吟、吸氣三凹征等呼吸困難的表現(xiàn)；(3)呼吸窘迫呈逐漸加重，間有呼吸暫停；(4)胸片提示RDS：RDS I級（毛玻璃樣改變），RDS II級（支氣管充氣征），RDS III級（白肺），RDS IV 級（肺容量減少）。

1.3.2 測定方法 入選對象均在生后24h內(nèi)及生后第7d清晨8∶00～9∶00采集空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血2mL，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 觀察組共47例（男30例，女17例）RDS早產(chǎn)兒符合入選標(biāo)準(zhǔn)，平均胎齡為（31.80±1.5）周，出生平均體質(zhì)量（2009.400±0.269)g；其中符合輕度RDS標(biāo)準(zhǔn)共26例，符合中重度RDS標(biāo)準(zhǔn)共21例。

2.2 輕度RDS組與中重度RDS組生后24h內(nèi)、生后第7d血清基礎(chǔ)Cor和ACTH水平比較 輕度RDS組與中重度RDS組比較，生后24h內(nèi)的血清基礎(chǔ)Cor水平及ACTH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；生后第7d血清基礎(chǔ)Cor水平及ACTH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 輕、中重度RDS早產(chǎn)兒生后早期血清基礎(chǔ)Cor和ACTH水平比較

3 討論

近年來，隨著早產(chǎn)兒出生率的升高，RDS的發(fā)生率也在不斷的升高[1]，有關(guān)早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率的報道，胎齡在23～25周的早產(chǎn)兒為91%，胎齡在26～27周的早產(chǎn)兒為88%，胎齡在28～29周的早產(chǎn)兒為74%，胎齡在30～31周的早產(chǎn)兒為52%[3]。目前，針對RDS的病因、治療及預(yù)后等方面在國內(nèi)外有較多學(xué)者進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，RDS的治愈率明顯提高，RDS的主要病因是由于PS缺乏，其發(fā)生率與胎齡的大小密切相關(guān)。有研究證實[4]，PS的合成及分泌與血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇密切相關(guān)，其主要機制是由于糖皮質(zhì)激素與肺泡II型細(xì)胞的高親合力受體結(jié)合形成受體復(fù)合物，激活后與靶細(xì)胞基因的糖皮激素受體反應(yīng)位點相結(jié)合，從而產(chǎn)生多種PS蛋白，最終作用于肺泡II型細(xì)胞促進(jìn)PS的合成與分泌。有關(guān)早產(chǎn)兒血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平與疾病的研究中[5]，有關(guān)危重癥尤其是膿毒癥休克的患者的研究報道[6]，血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇處于低水平，也有報道危重癥早產(chǎn)兒血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平相對非危重癥早產(chǎn)兒偏高[7]，丁素芳等[8]對一組危重RDS早產(chǎn)兒血清基礎(chǔ)Cor水平的研究中，與非RDS危重早產(chǎn)兒進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)RDS危重早產(chǎn)兒血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平在生后1、4、10d高于對照組血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平，并與疾病程度有關(guān)，F(xiàn)atma Nar Sari等[9]報道小于37周早產(chǎn)兒生后第5～7d血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平及ACTH刺激后血清皮質(zhì)醇水平與臨床結(jié)果無相關(guān)，包括慢性肺疾?。–LD）。在本研究的前期研究中，以RDS早產(chǎn)兒為觀察組，以健康早產(chǎn)兒及健康足月兒為對照組，探討了RDS早產(chǎn)兒早期血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTH水平的變化以及與CLD的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RDS早產(chǎn)兒早期血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平的變化與疾病的轉(zhuǎn)歸過程的嚴(yán)重程度有關(guān)，還顯示，胎齡在30～34周的RDS早產(chǎn)兒早期血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTH水平不能作為CLD的預(yù)測指標(biāo)，是否RDS早產(chǎn)兒血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTH水平的變化與胸片改變是否有關(guān)，目前尚未見相關(guān)報道。

根據(jù)胸片結(jié)果，RDS嚴(yán)重性分為I～I(xiàn)V級，胸片分級與PS有關(guān)，PS缺乏越嚴(yán)重，則肺泡被壓縮越嚴(yán)重,使肺泡通氣不良而導(dǎo)致肺不張,胸片表現(xiàn)越嚴(yán)重，常表現(xiàn)為兩肺透亮度減低和細(xì)顆粒狀陰影，當(dāng)肺泡出現(xiàn)普遍不張，則會出現(xiàn)吸氣時氣體不能進(jìn)人肺泡大量的氣體滯留于氣道，由于吸入壓力過大使肺泡管和支氣管過度擴張，形成支氣管充氣征[1]。RDS早產(chǎn)兒的胸片的表現(xiàn)主要取決于充氣肺泡和萎陷肺泡的比例，因為上肺較下肺成熟相對較早，往往下肺野顆粒狀影較明顯。胸片上肺野透亮度的高低常能反映肺泡充氣和蔞陷的程度，與肺發(fā)育的情況以及疾病受累范圍密切相關(guān)，臨床工作中常根據(jù)胸片的特征性改變對RDS進(jìn)行分度來評估患兒的病情輕重，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。由于PS的合成與皮質(zhì)醇密切相關(guān)，皮質(zhì)醇的分泌受ACTH水平的影響，且PS與RDS的分級相關(guān)[1]，于是通過RDS早產(chǎn)兒出生后首次胸片（出生6h內(nèi)）的結(jié)果，分為輕度RDS組（I～I(xiàn)I級）及中重度RDS組（III～I(xiàn)V級），對2組早期血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTH水平進(jìn)行對比，結(jié)果2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示RDS早產(chǎn)兒早期血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTH水平與RDS的臨床分度不相關(guān)，尚不能作為RDS臨床分度的預(yù)測指標(biāo)。雖然血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇與PS合成及分泌有關(guān)，但可能并非決定因素，PS的合成與分泌，PS含量多少受諸多因素影響，分析可能的原因是本研究對象僅為30～34周的RDS早產(chǎn)兒，不排除所選對象存在胎齡、體質(zhì)量的差異所致。

綜上所述，胎齡30～34周RDS早產(chǎn)兒早期血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTH水平尚不能作為RDS臨床分度的預(yù)測指標(biāo)，是否與胎齡、體質(zhì)量等因素的差異存在相關(guān)還有等進(jìn)一步研究，今后對RDS早產(chǎn)兒早期血清皮質(zhì)醇和ACTH水平與RDS臨床分度的研究中需要對更多的不同胎齡、不同體重的RDS早產(chǎn)兒進(jìn)行隨機對照研究。

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