王志華

異位妊娠是一種常見(jiàn)的婦產(chǎn)科急腹癥之一，起病急，若不能及時(shí)診斷和治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命[1]。研究發(fā)現(xiàn)，有手術(shù)史的人群異位妊娠發(fā)病率明顯增高。目前，異位妊娠的臨床治療手段中,腹腔鏡手術(shù)憑借自身獨(dú)有的微創(chuàng)、術(shù)后無(wú)明顯癱痕、手術(shù)痛楚小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)而被廣泛用于異位妊娠的臨床治療，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)亦逐漸被其所取代[2]。為了驗(yàn)證腹腔鏡對(duì)于既往婦產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)異位妊娠應(yīng)用價(jià)值，為婦產(chǎn)科手術(shù)史異位妊娠的治療提供參考依據(jù)，本研究選取陜西省西北機(jī)器有限公司職工醫(yī)院近年來(lái)收治的85例有婦產(chǎn)科手術(shù)史的異位妊娠患者臨床資料為分析依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例有婦產(chǎn)科手術(shù)史的異位妊娠患者，年齡25～45歲，平均年齡30.5歲。其中，有65例患者有1次婦產(chǎn)科手術(shù)史，有20例患者有2次婦產(chǎn)科手術(shù)史，35例患者曾有過(guò)宮外孕史。術(shù)前患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)確診，術(shù)后經(jīng)病例確診?；颊咔按问中g(shù)方式：輸卵管切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開(kāi)窗術(shù)、卵巢腫瘤剔除術(shù)、輸卵管孕卵擠出術(shù)。

1.2 方法[3]基本確診患者有異位妊娠后選擇采用腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前禁食、禁水，放置導(dǎo)尿管；擺好體位、采用氣管內(nèi)麻醉。消毒、鋪巾后，取肚臍上緣穿刺第一孔，形成氣腹后插入腹腔鏡，先探查了解盆腹腔的粘連程度和情況，于粘連部位下兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處放置5mm和10mm的套管，放置操作鉗，全面觀察盆腹腔情況后若血管明顯則用線結(jié)扎止血，若血管不明顯則用電刀電凝后剪開(kāi)。鈍性分離靠近腸管的粘連組織，待粘連情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。術(shù)后12h后視情況取下導(dǎo)尿管，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，1周左右出院。根據(jù)具體情況選擇不同術(shù)式。術(shù)中切除的組織均送病檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有結(jié)果都采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 85例患者均接受腹腔鏡手術(shù)的治療，其中83例患者手術(shù)一次性成功，成功率為97.65%；余下3例因盆腔嚴(yán)重粘連而需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)中轉(zhuǎn)為3.53%。既往婦產(chǎn)科手術(shù)次數(shù)與粘連情況、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、手術(shù)出血量、手術(shù)耗時(shí)間的關(guān)聯(lián)見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)效果[n(%)]

由表1可知，本組85例患者中，一次手術(shù)史者的粘連率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)中平均出血、手術(shù)平均耗時(shí)與二次手術(shù)史者相比，差異均較顯著且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一次手術(shù)史者的粘連情況與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹均要明顯低于二次手術(shù)史者，其出血量與手術(shù)耗時(shí)均少于二次手術(shù)者。

2.2 患者手術(shù)史與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系分析 一次手術(shù)史者術(shù)后1例發(fā)生輸尿管損傷（1.54%），二次手術(shù)史者中有1例術(shù)后并發(fā)腸管損傷（5%），3例發(fā)生輸尿管損傷（15%）。一次手術(shù)史者的術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥幾率明顯低于二次手術(shù)史者，兩組比較差異顯著且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡相比于開(kāi)腹手術(shù)，治療婦產(chǎn)科疾病對(duì)患者的損傷較輕、術(shù)中出血較少，疼痛輕、傷口小且恢復(fù)快，可同時(shí)進(jìn)行診斷，對(duì)于年輕未生育者尤其適用[4]。腹腔鏡手術(shù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的角落，視野較開(kāi)闊，如卵巢表面薄膜、其與輸卵管薄膜的粘連情況、子宮內(nèi)膜異位灶等，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃素化綜合征，有利于妊娠，降低宮外孕的發(fā)生率，幫助患者實(shí)現(xiàn)生育要求[5]。腹腔鏡治療異位妊娠術(shù)中進(jìn)行盆腔清洗，不僅能進(jìn)行診斷還能及時(shí)治療疾病，治療效果明顯、創(chuàng)傷小，值得有條件的醫(yī)院應(yīng)用[6]。

本研究結(jié)果顯示，盆腹腔的手術(shù)次數(shù)與粘連程度有關(guān)，手術(shù)次數(shù)與手術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹呈正相關(guān)。除此之外，本組患者有一次手術(shù)史患者的手術(shù)所用時(shí)間和出血量明顯比有二次手術(shù)史患者的少,該結(jié)論與馬宏翠[6]臨床研究結(jié)論基本一致。盆腹腔多次手術(shù)會(huì)導(dǎo)致盆腹腔大量粘連，使手術(shù)難度增加，手術(shù)過(guò)程中容易不慎損傷膀胱和腸管，常常使切口愈合延遲。隨著操作者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷豐富、手術(shù)方式不斷合理、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證更加完善，許多過(guò)去禁忌的手術(shù)現(xiàn)在也能開(kāi)展[7]。對(duì)于有手術(shù)史的患者，穿刺第一孔時(shí)沿皮膚逐層進(jìn)入，確定腸管無(wú)粘連，預(yù)防第一孔損傷粘連腸管。因此，腹腔鏡可作為有婦產(chǎn)科手術(shù)史的異位妊娠患者的首選治療方法[3]。

近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，異位妊娠破裂大出血已不是腹腔鏡的禁忌證[8]。手術(shù)者技術(shù)的不斷提高、加上腹腔鏡采用的臀高頭低位有利于快速找到出血部位，止血迅速。出現(xiàn)休克者仍能開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)，可采用自體回輸方式。但對(duì)于多次手術(shù)導(dǎo)致粘連嚴(yán)重者，最好還是采用開(kāi)腹手術(shù)[4]。

通過(guò)本研究總結(jié)要點(diǎn)如下：(1)術(shù)中進(jìn)行第一穿刺孔選擇在肚臍上緣，探查后選擇另外2個(gè)穿刺點(diǎn)；(2)操作過(guò)程中需謹(jǐn)慎、鈍性分離腸管，若粘連嚴(yán)重用超聲刀分割或電凝止血后剪開(kāi)；(3)術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分；(4)對(duì)于粘連嚴(yán)重的患者，操作應(yīng)謹(jǐn)慎，避免損失輸尿管，防止尿瘺；(5)術(shù)前要仔細(xì)詳細(xì)的詢問(wèn)病史，對(duì)于有婦產(chǎn)科手術(shù)史的患者要做好轉(zhuǎn)開(kāi)腹的準(zhǔn)備；(6)操作者要對(duì)解剖和粘連情況熟練掌握，提高自身水平。

綜上所述，婦產(chǎn)科手術(shù)史并非腹腔鏡治療的禁忌證，異位妊娠患者采用腹腔鏡治療，損傷小、恢復(fù)快。

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