王志華

異位妊娠是一種常見的婦產科急腹癥之一，起病急，若不能及時診斷和治療可能會導致嚴重的后果，甚至危及患者生命[1]。研究發(fā)現(xiàn)，有手術史的人群異位妊娠發(fā)病率明顯增高。目前，異位妊娠的臨床治療手段中,腹腔鏡手術憑借自身獨有的微創(chuàng)、術后無明顯癱痕、手術痛楚小、恢復速度快等優(yōu)勢而被廣泛用于異位妊娠的臨床治療，傳統(tǒng)的開腹手術亦逐漸被其所取代[2]。為了驗證腹腔鏡對于既往婦產科手術后并發(fā)異位妊娠應用價值，為婦產科手術史異位妊娠的治療提供參考依據，本研究選取陜西省西北機器有限公司職工醫(yī)院近年來收治的85例有婦產科手術史的異位妊娠患者臨床資料為分析依據，現(xiàn)將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例有婦產科手術史的異位妊娠患者，年齡25～45歲，平均年齡30.5歲。其中，有65例患者有1次婦產科手術史，有20例患者有2次婦產科手術史，35例患者曾有過宮外孕史。術前患者均經實驗室檢查和臨床表現(xiàn)確診，術后經病例確診。患者前次手術方式：輸卵管切除術、剖宮產、輸卵管吻合術、輸卵管開窗術、卵巢腫瘤剔除術、輸卵管孕卵擠出術。

1.2 方法[3]基本確診患者有異位妊娠后選擇采用腹腔鏡手術，術前禁食、禁水，放置導尿管；擺好體位、采用氣管內麻醉。消毒、鋪巾后，取肚臍上緣穿刺第一孔，形成氣腹后插入腹腔鏡，先探查了解盆腹腔的粘連程度和情況，于粘連部位下兩側麥氏點處放置5mm和10mm的套管，放置操作鉗，全面觀察盆腹腔情況后若血管明顯則用線結扎止血，若血管不明顯則用電刀電凝后剪開。鈍性分離靠近腸管的粘連組織，待粘連情況好轉后再行手術。術后12h后視情況取下導尿管，術后應用抗生素預防感染，1周左右出院。根據具體情況選擇不同術式。術中切除的組織均送病檢。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有結果都采用統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示,采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 85例患者均接受腹腔鏡手術的治療，其中83例患者手術一次性成功，成功率為97.65%；余下3例因盆腔嚴重粘連而需中轉開腹，手術中轉為3.53%。既往婦產科手術次數(shù)與粘連情況、手術中轉率、手術出血量、手術耗時間的關聯(lián)見表1。

表1 手術效果[n(%)]

由表1可知，本組85例患者中，一次手術史者的粘連率、中轉開腹率、術中平均出血、手術平均耗時與二次手術史者相比，差異均較顯著且具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。一次手術史者的粘連情況與中轉開腹均要明顯低于二次手術史者，其出血量與手術耗時均少于二次手術者。

2.2 患者手術史與術后并發(fā)癥關系分析 一次手術史者術后1例發(fā)生輸尿管損傷（1.54%），二次手術史者中有1例術后并發(fā)腸管損傷（5%），3例發(fā)生輸尿管損傷（15%）。一次手術史者的術后發(fā)生并發(fā)癥幾率明顯低于二次手術史者，兩組比較差異顯著且具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡相比于開腹手術，治療婦產科疾病對患者的損傷較輕、術中出血較少，疼痛輕、傷口小且恢復快，可同時進行診斷，對于年輕未生育者尤其適用[4]。腹腔鏡手術能及時發(fā)現(xiàn)開腹手術不能發(fā)現(xiàn)的角落，視野較開闊，如卵巢表面薄膜、其與輸卵管薄膜的粘連情況、子宮內膜異位灶等，能及時發(fā)現(xiàn)黃素化綜合征，有利于妊娠，降低宮外孕的發(fā)生率，幫助患者實現(xiàn)生育要求[5]。腹腔鏡治療異位妊娠術中進行盆腔清洗，不僅能進行診斷還能及時治療疾病，治療效果明顯、創(chuàng)傷小，值得有條件的醫(yī)院應用[6]。

本研究結果顯示，盆腹腔的手術次數(shù)與粘連程度有關，手術次數(shù)與手術中中轉開腹呈正相關。除此之外，本組患者有一次手術史患者的手術所用時間和出血量明顯比有二次手術史患者的少,該結論與馬宏翠[6]臨床研究結論基本一致。盆腹腔多次手術會導致盆腹腔大量粘連，使手術難度增加，手術過程中容易不慎損傷膀胱和腸管，常常使切口愈合延遲。隨著操作者手術經驗不斷豐富、手術方式不斷合理、腹腔鏡技術的發(fā)展，手術適應證更加完善，許多過去禁忌的手術現(xiàn)在也能開展[7]。對于有手術史的患者，穿刺第一孔時沿皮膚逐層進入，確定腸管無粘連，預防第一孔損傷粘連腸管。因此，腹腔鏡可作為有婦產科手術史的異位妊娠患者的首選治療方法[3]。

近年來有學者認為，異位妊娠破裂大出血已不是腹腔鏡的禁忌證[8]。手術者技術的不斷提高、加上腹腔鏡采用的臀高頭低位有利于快速找到出血部位，止血迅速。出現(xiàn)休克者仍能開展腹腔鏡手術，可采用自體回輸方式。但對于多次手術導致粘連嚴重者，最好還是采用開腹手術[4]。

通過本研究總結要點如下：(1)術中進行第一穿刺孔選擇在肚臍上緣，探查后選擇另外2個穿刺點；(2)操作過程中需謹慎、鈍性分離腸管，若粘連嚴重用超聲刀分割或電凝止血后剪開；(3)術前腸道準備充分；(4)對于粘連嚴重的患者，操作應謹慎，避免損失輸尿管，防止尿瘺；(5)術前要仔細詳細的詢問病史，對于有婦產科手術史的患者要做好轉開腹的準備；(6)操作者要對解剖和粘連情況熟練掌握，提高自身水平。

綜上所述，婦產科手術史并非腹腔鏡治療的禁忌證，異位妊娠患者采用腹腔鏡治療，損傷小、恢復快。

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