張書(shū)波

肝海綿狀血管瘤是一種常見(jiàn)良性腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的改進(jìn)和診斷水平的提高，肝海綿狀血管瘤的正確檢出率逐漸提高，過(guò)去外科手術(shù)是其首選治療方法，隨著介入治療臨床應(yīng)用和發(fā)展，平陽(yáng)霉素超液化碘油混合乳劑肝動(dòng)脈栓塞術(shù)成為肝海綿狀血管瘤重要治療方法之一。寧晉縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科于2001年1月-2011年1月共收治38例患者，現(xiàn)將治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者38例，男9例、女29例，年齡32～57歲，平均47歲；單發(fā)26，多發(fā)12例，腫塊小于5cm 15例，腫塊大于5cm而小于10cm 19例，腫塊大于10cm 4例。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、CT增強(qiáng)造影和血管造影明確診斷，甲胎蛋白陰性，38例中13例上腹不適、腹脹；5例肝區(qū)腫大，3例合并膽結(jié)石和膽囊炎，脂肪肝2例，乙型肝炎1例。

1.2 治療方法 所有患者用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，行腹腔動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈造影，明確腫瘤供血?jiǎng)用},了解瘤灶數(shù)目大小，瘤灶異常血竇狀況。然后，將導(dǎo)管頭端準(zhǔn)確直入瘤灶供血?jiǎng)用}支，必要時(shí)可用微導(dǎo)管超選瘤灶供血?jiǎng)用}支，將與先配好平陽(yáng)霉素超液化碘油混合乳劑緩慢推注病灶，栓塞完畢后，撤出導(dǎo)管，拔出血管鞘局部壓迫20min，加壓包扎完畢，安全送回病房，穿刺肢體制動(dòng)12h，抗炎、保肝、健胃輸液對(duì)癥治療3～5d。平陽(yáng)霉素8～24mg，一般超液化碘油用量3～10ml,最多20ml，瘤灶異常血竇碘油大部分填充顯影或灶周少量細(xì)小門靜脈顯影作為栓塞結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。瘤灶用CT檢查觀察，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月檢查1次，根據(jù)碘油沉積和腫瘤縮小決定下次治療情況。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn) 38例均有肝動(dòng)脈供血，肝動(dòng)脈由肝總動(dòng)脈發(fā)出32例，腸系膜動(dòng)脈發(fā)出4例，胃左動(dòng)脈發(fā)出2例；6例伴有肝動(dòng)脈-門靜脈分流。31例肝動(dòng)脈正常，7例肝動(dòng)脈不同度增粗，19例肝動(dòng)脈分支受壓移位，異常血竇造影劑充盈，呈梭狀或 類圓形高密度，散在分布，勾畫(huà)出腫塊形態(tài)，呈現(xiàn)“樹(shù)上掛果 ”征和“早出晚歸” 表現(xiàn)（見(jiàn)圖 1）。

2.2 治療結(jié)果 38例患者治療46次，一次治療28例，二次治療8例，三次治療2例，36例腫塊基本消失(見(jiàn)圖2～4)，1例腫塊縮小90%，1例腫塊縮小80%，腫塊沒(méi)有完全消失的病變，腫塊直徑一般較大，本組腫塊最大20cm×18cm，通過(guò)三次治療腫塊縮小80%以上。3例術(shù)中注藥時(shí)上腹部燒樣疼痛，但可忍受無(wú)需處理，7例出現(xiàn)不同術(shù)后不良反應(yīng)，表現(xiàn)惡心、嘔吐，上腹部燒樣疼痛及腹脹，其中2例反應(yīng)比較劇烈，經(jīng)對(duì)癥治療，3～7d基本緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。(見(jiàn)圖2～圖4)。

圖1 血管造影典型掛果枝表現(xiàn)，符合肝血管瘤征象

圖2 直徑為5cm大小的類圓形肝血管瘤

圖3 介入治療一個(gè)月腫瘤縮小60%，碘油沉積良好

圖4 介入治療三個(gè)月腫瘤基本消失

3 討論

肝海綿狀血管瘤是由于血竇胚胎發(fā)育異常而導(dǎo)致其竇腔血流不暢和擴(kuò)張的結(jié)果，實(shí)屬門靜脈的一種先天畸形，并非腫瘤。隨著年齡的增長(zhǎng)和可能的內(nèi)分泌因素影響，可逐步增大，大多數(shù)增長(zhǎng)極緩慢，有一定自限傾向，可單發(fā)或多發(fā)。肝海綿狀血管瘤大體病理所見(jiàn)：腫瘤多呈暗紅色或紫褐色，界限清楚，無(wú)包膜，質(zhì)軟；其內(nèi)充滿血液，血液流出后呈海綿狀；不少瘤體中可見(jiàn)灰白色纖維疤痕組織增生，多位于瘤體中央，也可散在分布，瘤體中偶可見(jiàn)無(wú)定形的不規(guī)則鈣化。鏡下組織所見(jiàn)；瘤體由多數(shù)擴(kuò)張的襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞之細(xì)小異常血管構(gòu)成；厚壁型的壁內(nèi)有纖維細(xì)胞和較多的膠原纖維，血管腔很小，有的甚至呈縫隙狀；薄壁型之壁內(nèi)僅有少量膠原纖維和成纖維細(xì)胞，血管腔較大；無(wú)論哪一型，異常血管壁均無(wú)肌肉組織，瘤體中隔由纖維細(xì)胞、膠原纖維和大量基質(zhì)構(gòu)成；瘤體內(nèi)無(wú)正常血管、膽管結(jié)構(gòu)和正常肝細(xì)胞，可見(jiàn)到輕重不等的粘液變形和透明變形、血栓形成和血栓機(jī)化，繼而可使異常血管為團(tuán)狀的增生纖維組織所代替。瘤周肝組織之肝竇明顯淤血擴(kuò)張成較寬的腔隙，甚至與瘤體的異常血管相通，肝細(xì)胞索受壓萎縮或消失，瘤周肝細(xì)胞中見(jiàn)到大小不等的薄壁之?dāng)U大血管腔，逐漸呈環(huán)狀或半環(huán)狀蔓延生長(zhǎng)[1]。肝海綿狀血管瘤有肝動(dòng)脈供血，門靜脈為引流靜脈，僅當(dāng)肝動(dòng)脈閉塞后方由門靜脈供血[2]，為肝海綿狀血管瘤肝動(dòng)脈或門靜脈栓塞提供理論基礎(chǔ)。本組病例血管造影表現(xiàn)均有肝動(dòng)脈供血，未見(jiàn)門靜脈供血，經(jīng)肝動(dòng)脈平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞治療，取得了較好臨床效果。

肝海綿狀血管瘤肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞劑種類較多。明膠海綿顆粒、彈簧圈、PVA顆粒栓塞動(dòng)脈級(jí)別較高，不能進(jìn)入血竇，栓塞不徹底，易建立側(cè)枝循環(huán)，效果差，一般不單獨(dú)使用。無(wú)水酒精、魚(yú)肝油酸鈉栓塞徹底，但易反流造成誤栓，患者治療過(guò)程反應(yīng)重，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床已基本不用。碘化油是末梢永久液態(tài)栓塞劑，平陽(yáng)霉素是一種溫和的血管硬化劑，可以緩慢的破壞血管內(nèi)皮，無(wú)嚴(yán)重刺激性，使細(xì)小血管形成血栓；平陽(yáng)霉素與碘化油制成混合乳劑即便于透視下栓塞釋放及影像隨訪，同時(shí)作為載體將平陽(yáng)霉素帶入并聚集在腫瘤內(nèi)，引起瘤腔持久栓塞，達(dá)到肝海綿狀血管瘤治愈，成為臨床肝海綿狀血管瘤肝動(dòng)脈栓塞最常用的栓塞劑。本組病例均用平陽(yáng)霉素碘化油乳劑栓塞，療效好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。

根據(jù)文獻(xiàn)和本組病例治療經(jīng)驗(yàn)：肝海綿狀血管瘤平陽(yáng)霉素碘化油乳劑肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，首先進(jìn)行腹腔動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈造影，了解病變供血?jiǎng)用}，除外門靜脈供血，選擇合適導(dǎo)管超選靶動(dòng)脈，導(dǎo)管選擇盡量較小，必要時(shí)采用微導(dǎo)管，減少血管損傷和栓塞劑誤栓，防止并發(fā)癥出現(xiàn)[5]。嚴(yán)格掌握平陽(yáng)霉素碘化油乳劑用量和推注速度，在透視下緩慢推注栓塞劑，血竇填充基本滿意或小的門靜脈顯影，立即停止栓塞劑推注，防止過(guò)度栓塞，保護(hù)肝臟，平陽(yáng)霉素碘化油乳一般用量3～10ml，最多20ml；本組以患者病變18 cm×22cm，首次20ml、第二次治療20ml、第三次治療10ml，病變通過(guò)治療縮小90%，無(wú)明顯不適。病變隨訪以CT平掃為好，治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月檢查為好，有利于碘油沉積和病變縮小的觀察。二次治療者一般間隔6個(gè)月，此時(shí)治療病變縮小基本停止，有利于病變大小判斷和治療方案確定。小于5cm病變通過(guò)一次治療治愈；大于5cm小于10cm絕大數(shù)病變通過(guò)一次治療治愈，少數(shù)病變通過(guò)二次治療治愈；大于10cm病變通過(guò)二次或二次以上治療，病變縮小80%以上；通過(guò)治療臨床癥狀基本消失，減少出血機(jī)會(huì)；使肝海綿狀血管瘤介入治療適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)大，不但對(duì)單發(fā)病變可以治療，還可以對(duì)多發(fā)病變進(jìn)行治療，擴(kuò)大了肝海綿狀血管瘤適應(yīng)癥。

總之，肝海綿狀血管瘤平陽(yáng)霉素碘化油乳劑肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，具有微創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)成為肝海綿狀血管瘤的首選治療方法，值得臨床推廣。

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