袁曉瑞 孔紅霞 陳雁南 楊立

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）[1]，是指受精卵、孕囊或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠[2-3]，臨床表現(xiàn)多變，病情兇險，常因并發(fā)胎盤植入、子宮破裂或大出血等而行子宮全切術(shù)，致使患者失去生育能力，病情嚴(yán)重者危及生命。本研究對53例CSP患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月-2013年4月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的53例CSP患者作為實驗組，年齡23～44歲，平均（32.85±4.89）歲，孕次 2～10 次，平均（4.54±1.68）次；人工流產(chǎn)0～7次，平均（2.56±1.77）次；剖宮產(chǎn)1～3次，平均（1.24±0.47）次；選取同期疤痕子宮（均由剖宮產(chǎn)術(shù)所致）、宮內(nèi)早孕患者53例做為對照組，兩組在年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中實驗組患者均經(jīng)陰道超聲（TVs）及術(shù)后病理確診。

1.2 方法 比較兩組患者孕次、流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式、距前次剖宮產(chǎn)時間與CSP發(fā)病的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP患者臨床表現(xiàn) 患者多以不規(guī)則陰道出血為首發(fā)癥狀，均有停經(jīng)史（39～90d），平均孕齡（7.5±1.5）周，入院血T-HCG范圍在 14.0～59376.0IU/L，平均（6987.35±4016.07）IU/L，17例停經(jīng)后陰道淋漓出血，25例清宮術(shù)或藥物流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血20天以上，3例僅間斷性下腹疼痛，6例無明顯臨床癥狀，在常規(guī)超聲檢查時發(fā)現(xiàn)CSP，2例人工流產(chǎn)術(shù)中大出血；距前次剖宮產(chǎn)時間最短6個月，最長達(dá)22年。

2.2 孕產(chǎn)史與CSP 實驗組和對照組孕產(chǎn)史進(jìn)行對比 兩組在孕次方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組中流產(chǎn)≥2次38例，占71.7%，剖宮產(chǎn)≥2次16例，占30.2%，明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 孕產(chǎn)史與CSP發(fā)病的關(guān)系[n(%)]

2.3 前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式與CSP實驗組和對照組對比 實驗組單層縫合方式30例，占56.6%，明顯高于對照組，兩組在前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式與CSP發(fā)病的關(guān)系[n(%)]

2.4 距前次剖宮產(chǎn)時間與CSP兩組進(jìn)行對比 實驗組距前次剖宮產(chǎn)時間6個月～22年，其中≤5年37例，占69.8%，明顯高于對照組，差異顯著（P＜0.05）；6～10年占12例，占22.6%，11～15年、≥16年均為2例，分別占3.8%，與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 距前次剖宮產(chǎn)時間與CSP發(fā)病的關(guān)系[n(%)]

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加及陰道超聲技術(shù)的應(yīng)用，CSP發(fā)病率也逐年上升。CSP多數(shù)是在孕早期發(fā)現(xiàn)，亦有極少數(shù)患者直到妊娠中、晚期以突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克等發(fā)病，常提示子宮破裂。CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊，妊娠囊或包塊位于子宮下段前壁或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部，妊娠囊或包塊與膀胱間的子宮肌層菲?。?～5mm）或連續(xù)性中斷，彩色多普勒超聲（CDFI）見妊娠囊或包塊周圍有豐富血流和低阻抗指數(shù)。術(shù)后病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處肌層內(nèi)可見滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu)。

3.1 孕產(chǎn)史與CSP 有研究報道，流產(chǎn)史占CSP發(fā)病相關(guān)因素第2位[4]，目前，發(fā)生CSP與剖宮產(chǎn)次數(shù)是否存在相關(guān)性問題尚不是很肯定，國外研究報道[5]，40%～72%的CSP發(fā)生于2次以上剖宮產(chǎn)術(shù)后；Jurkovic等[6]確信，多次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致切口愈合不良，是發(fā)生CSP的高危因素。該研究中實驗組患者流產(chǎn)次數(shù)≥2次、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次的比率明顯高于對照組，考慮因剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮內(nèi)膜基底層及流產(chǎn)過程中過度搔刮損傷子宮內(nèi)膜，或術(shù)中器械、輔料消毒不嚴(yán)，未嚴(yán)格無菌操作，或人流術(shù)后過早性生活等導(dǎo)致宮腔感染，從而增加CSP發(fā)生風(fēng)險。

3.2 前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式與CSP 有學(xué)者認(rèn)為[7]，剖宮產(chǎn)切口一層連續(xù)縫合影響子宮切口愈合，易于導(dǎo)致CSP發(fā)生；張盧萍研究表明[8]，采用子宮下段切口雙層縫合（連續(xù)肌層、漿膜層包埋縫合），較單層縫合（連續(xù)縫合漿肌全層），能使子宮下段切口愈合明顯改善。此研究中CSP患者單層縫合方式30例，明顯高于對照組，表明剖宮產(chǎn)子宮切口雙層縫合方式優(yōu)于單層縫合方式，考慮因雙層縫合既能使切口邊緣很好的對合，又能使切口處光滑，利于切口愈合，降低CSP發(fā)病風(fēng)險；而單層縫合導(dǎo)致切口邊緣對合不良，不利于切口的愈合，從而增加CSP發(fā)生風(fēng)險。切口愈合不良，使子宮肌層連續(xù)性中斷，在子宮肌層與子宮內(nèi)膜之間形成微小管道或裂隙，妊娠時孕卵穿透損傷的子宮內(nèi)膜種植于微小管道或裂隙中，形成瘢痕妊娠。

3.3 距前次剖宮產(chǎn)間隔時間與CSP 目前，關(guān)于CSP發(fā)病與前次剖宮產(chǎn)時間間隔關(guān)系的研究尚不完全清楚，國外研究發(fā)現(xiàn)[9]，有些CSP發(fā)生于剖宮產(chǎn)后數(shù)月，最長為12年；國內(nèi)有文獻(xiàn)報道[10]，距前次剖宮產(chǎn)間隔時間為5個月～24年。本研究中CSP發(fā)病距前次剖宮產(chǎn)間隔時間≤5年37例，明顯高于對照組，表明CSP在剖宮產(chǎn)術(shù)后5年內(nèi)易于發(fā)生，隨著距前次剖宮產(chǎn)時間的延長，CSP發(fā)病率呈下降趨勢，可能因距前次剖宮產(chǎn)時間間隔越長，子宮切口瘢痕愈合相對越好，但也可能與該研究樣本量較小有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報道[11]，瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，即使剖宮產(chǎn)術(shù)后10余年，仍有發(fā)生CSP的危險，值得注意。

綜上所述，人工流產(chǎn)史、多次剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式、距前次剖宮產(chǎn)時間≤5年等是CSP發(fā)病的相關(guān)因素，因此，臨床工作者應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率；盡可能采取連續(xù)縫合子宮肌層、包埋縫合漿膜層的雙層縫合方式，提高切口縫合技術(shù)；加強宣傳避孕知識，指導(dǎo)有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女采取長期安全有效的避孕措施，減少人流術(shù)，從多因素方面預(yù)防CSP發(fā)生，降低CSP發(fā)生率。

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