施永秀 何有麗 劉顏 潘京艷 林媚

集束化護理策略與極低出生體重兒PICC堵管

施永秀 何有麗 劉顏 潘京艷 林媚

目的 探討預(yù)防極低出生體重兒經(jīng)外周中心靜脈插管術(shù)(PICC)堵管的有效可行的方案。方法 95例極低出生體重兒隨機分為未開展集束化護理策略的極低出生體重兒45例, 實施集束化護理策略的50例, 比較前后發(fā)生PICC堵管率。結(jié)果 集束化護理前PICC堵管率為33%, 集束化護理后PICC堵管率降至12%。結(jié)論 實施集束化護理策略能有效減少PICC堵管的發(fā)生。

堵管；中心靜脈導(dǎo)管集束化護理；極低出生體重兒

經(jīng)外周中心靜脈插管術(shù)(peripherally inserted central c ather, PICC)技術(shù)是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的方法［1］。由于這種方法具穿刺便捷、安全、成功率高、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、留置時間及患兒耐受性好等優(yōu)點, 目前廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護病房。極低出生體重兒住院時間長, 需要靜脈營養(yǎng)和血管活性藥物, 適合留置PICC導(dǎo)管。PICC尖端至上腔靜脈路徑長, 管徑狹窄, 導(dǎo)管堵管的發(fā)生率高于中心靜脈導(dǎo)管(CVC)［2］。本科于2010年1月～2012年1月為極低出生體重兒成功置管 45例, 發(fā)生堵管 15例, 堵管發(fā)生率達33%。針對堵管發(fā)生的原因, 制定了集束化護理策略, 2012年2月～2013年12月, 實施集束化護理策略后成功留置PICC導(dǎo)管50例, 發(fā)生堵管6例, 堵管發(fā)生率降至12%?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2010年1月～2012年1月成功置管45例, 其中男35例,女10例；出生胎齡29.2～36.3周, 體重1050～1450 g, 平均體重1230 g；導(dǎo)管留置時間5～65 d, 平均留置時間29.8 d, 置管時日齡3～19 d；發(fā)生堵管15例, 堵管發(fā)生率33%。2012年2月～2013年12月成功留置PICC導(dǎo)管50例, 其中男37 例,女 13例, 出生胎齡 28.6～36.5周, 體重990～1500 g, 平均體重1150 g；置管時日齡5～12 d；導(dǎo)管留置時間3～58 d, 平均留置時間31.4 d;針對以往發(fā)生堵管的原因進行分析, 制訂并采取了集束化護理方案, 發(fā)生堵管 6例, 堵管發(fā)生率降至12%。

2 導(dǎo)管堵塞原因分析

2.1 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 ①沖封管方法不正確、不到位導(dǎo)致堵管 4例。原因分析：對護士的培訓(xùn)不到位, 護士未完全掌握脈沖與正壓的作用與目的。②更換液體不及時導(dǎo)致堵管2例。原因分析:對PICC導(dǎo)管不及時更換液體的危害認識不夠；更換液體重新調(diào)節(jié)液速后未按開啟鍵；輸液管與無針輸液接頭未連接好；輸液泵電源脫落或液體輸完報警失靈輸液停止,導(dǎo)致血液回流堵管。③患兒置管肢體活動時使導(dǎo)管打折、受壓、連接處松脫, 未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血, 通管方法不正確導(dǎo)致拔管 2例。原因分析:護士巡視患兒不及時, 不掌握溶栓方法, 發(fā)生堵管時未及時匯報。

2.2 藥物性堵管

2.2.1 藥物配伍禁忌, 藥物之間不相容 使用靜脈注射用人免疫球蛋白導(dǎo)致堵管2例。原因分析：護士對藥物相關(guān)知識不熟悉, 未注意藥物配伍禁忌。凍干靜注人免疫球蛋白為人工合成的血液制品, 黏度高, 容易黏附于導(dǎo)管內(nèi)壁, 易與其他藥物產(chǎn)生沉淀物, 使用前后不徹底沖管易致導(dǎo)管堵塞。2.2.2 脂肪乳劑沉淀 使用靜脈營養(yǎng)藥物導(dǎo)致堵管5例。原因分析：輸注脂肪乳劑過程中因工作繁忙未按時沖管, 對脂肪乳劑易在導(dǎo)管內(nèi)沉淀引起管腔變窄、阻塞, 發(fā)生堵管的幾率比其他任何液體都高［3］。

3 制訂并實施PICC堵管集束化護理策略

集束化護理是指通過一系列循證醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)護理措施處理某種難治的疾病的干預(yù)措施, 每個集束包含有多種護理措施, 目前主要應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房［4］。護理策略是吸取“集束干預(yù)策略”的理念, 應(yīng)用一組管理措施, 其中每項措施都經(jīng)臨床證實能提高管理結(jié)局, 通過多項措施共同實施更好地提高管理效果［5］。在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略中的每一項措施, 而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行, 否則違背了集束干預(yù)策略的精神, 所執(zhí)行的措施也不會產(chǎn)生明顯的成效［6］。PICC堵管集束化護理策略包括以下措施。

3.1 正確沖管和封管。全體護士接受相關(guān)理論培訓(xùn)和術(shù)后維護技術(shù)培訓(xùn)。采用脈沖式?jīng)_管, 使沖管液在管內(nèi)形成小漩窩, 將管內(nèi)微粒沖洗干凈, 不宜直推式?jīng)_管。將兩種沖管方法進行現(xiàn)場模擬, 對比兩種方法的動力學(xué)效果。掌握封管肝素液的濃度及配制, 濃度為5 U/ml, 液量為1～2 ml/次, 剩余0.5 ml時邊推邊退, 以形成正壓, 讓每個護士動手操作,確保人人過關(guān)。

3.2 1.9F導(dǎo)管內(nèi)徑約0.28 mm, 禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血和輸血。使用高黏度大分子藥物, 如白蛋白、人血丙種球蛋白、血漿、甘露醇等時, 應(yīng)及時用生理鹽水充分沖管。

3.3 掌握藥物的配伍禁忌, 把藥物的配伍禁忌表粘貼在治療室, 人人知曉, 配伍禁忌藥物之間應(yīng)適當并充分沖洗導(dǎo)管。

3.4 輸靜脈營養(yǎng)液時, 使用精密過濾輸液器, 該過濾器可以去除細菌及顆粒。

3.5 輸液速度應(yīng)＞4 ml/h, 如不需維持輸液予肝素鹽水封管,每12小時用肝素鹽水沖管1次。

3.6 及時更換液體, 更換液體時按快進鍵數(shù)秒鐘并確定液體已勻速進入。

3.7 培訓(xùn)全科護士溶栓的方法, 讓每一位護士都掌握。

4 小結(jié)

PICC集束化管理策略是一種有效的管理方法, 更是一種質(zhì)量管理的理念。它將分散的有效的管理措施歸納起來, 使其系統(tǒng)化, 并結(jié)合了單位自身的特點, 具有獨特性［5］。本科將集束化護理策略應(yīng)用到PICC堵管中, 將政策和指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實踐, 針對PICC堵管的原因, 運用集束化護理策略對護士進行相關(guān)知識的培訓(xùn), 提高護士的技術(shù)水平, 降低了PICC堵管的發(fā)生。

［1］ 趙銳祎, 申屠英琴, 陳春芳, 等.PICC相關(guān)性血栓形成后保留導(dǎo)管患者的觀察與護理.中華護理雜志, 2012, 47(11):1014-1016.

［2］ 沙金輝, 呂巖, 許凱, 等.PICC置管的臨床應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué), 2008, 24(3):255-256.

［3］ 胡君娥, 呂萬麗, 陳道菊, 等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策.護士進修雜志, 2007, 22(6):554-555.

［4］ 陶艷華.呼吸機相關(guān)性肺炎的護理要點.中外健康文摘, 2012, 9(3): 359-360.

［5］ 黃琴紅, 王芳.集束化管理策略在呼吸機安全管理中的應(yīng)用.中華護理雜志, 2012, 47(2):165-166.

［6］ 湯文決.極低出生體重兒PICC堵管與集束干預(yù)策略.中華護理雜志, 2012, 47(1):81-82.

2014-05-14］

535000 廣西欽州市婦幼保健院