高俊芳 黃素坤 常春霞

隨著本科腰椎手術(shù)的增多, 腰椎術(shù)后的患者因留置導(dǎo)尿拔除尿管后尿潴留的患者也越來(lái)越困擾著醫(yī)護(hù)人員, 通過(guò)護(hù)理人員積極的預(yù)防及指導(dǎo), 大大避免了患者尿潴留的發(fā)生,減少了患者的痛苦?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 原因分析

1.1 精神及心理因素 術(shù)后臥床, 排尿體位發(fā)生改變, 患者不習(xí)慣在床上排尿；同時(shí)術(shù)后第1次排尿, 心理難免會(huì)緊張不安, 擔(dān)心傷口疼痛而不敢用力。

1.2 麻醉因素 患者鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用, 自控鎮(zhèn)痛泵中的成分中含有嗎啡, 嗎啡為阿片類(lèi)受體的完全激動(dòng)劑, 可產(chǎn)生腹脹,尿潴留等并發(fā)癥。一般腰椎手術(shù)的患者都適用于腰麻、硬膜外麻醉、骶麻, 而這些麻醉都影響到肛門(mén)和膀胱的神經(jīng), 易引起膀胱平滑肌收縮無(wú)力和尿道括約肌痙攣, 從而引起排尿困難發(fā)生尿潴留。

1.3 疼痛因素 術(shù)后切口疼痛, 對(duì)尿管存在依賴(lài)性, 不愿自主排尿。

1.4 人為因素 術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿, 膀胱空虛, 術(shù)后麻醉使排尿反射受到暫時(shí)阻斷, 導(dǎo)致膀胱肌張力減弱, 逼尿肌括約肌收縮功能下降；拔管前未進(jìn)行膀胱收縮舒張功能鍛煉, 尿管持續(xù)開(kāi)放, 膀胱呈空虛狀, 引起膀胱張力消失, 影響排尿。

1.5 擔(dān)心飲水多, 排尿次數(shù)也多, 有意少喝水, 怕給陪護(hù)者增添麻煩, 使膀胱輸出輸入的感覺(jué)減少所致。

1.6 因腰椎病變而壓迫膀胱神經(jīng), 在手術(shù)后致膀胱神經(jīng)水腫而致排尿不暢。

1.7 其他 術(shù)前女性患有尿道感染或尿道狹窄, 男性患有前列腺炎或前列腺增生, 因留置導(dǎo)尿的刺激會(huì)導(dǎo)致尿潴留；尤其是年老體弱的患者, 拔管后尿道黏膜充血水腫所致。

2 術(shù)前宣教和置管期間的護(hù)理

術(shù)前要求向患者宣教臥床排尿訓(xùn)練的意義, 使其可以適應(yīng)床上大小便, 導(dǎo)尿時(shí)向患者解釋術(shù)后留置尿管的目的、時(shí)間, 以取得患者的配合。術(shù)后6 h即指導(dǎo)患者采用按需放尿,而不是定時(shí)夾閉, 以訓(xùn)練膀胱的收縮功能。在病情允許的情況下, 鼓勵(lì)患者多飲水, 每日要飲水3000 ml以上。并保持會(huì)陰部的清潔。翻身前先妥善安置尿管, 避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致尿道黏膜水腫充血。

3 護(hù)理措施

3.1 尿潴留的患者十分痛苦, 心情煩躁, 護(hù)理時(shí)先安慰患者,耐心解釋導(dǎo)致尿潴留的原因, 告知患者再次插管可增加感染的幾率, 并介紹相同病例拔管后自行排尿的成功病例, 使其積極面對(duì)疾病；鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 指導(dǎo)患者進(jìn)行行為訓(xùn)練, 包括定時(shí)排尿和提示性排尿①對(duì)于認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致尿失禁的患者, 以及大容量感覺(jué)減退膀胱的患者, 應(yīng)指導(dǎo)家屬, 形成定時(shí)排尿的習(xí)慣；②如患者因術(shù)后體位不適而造成排尿困難, 在不影響病情的前提下, 可扶助患者站立或坐位排尿, 可給患者聽(tīng)流水聲進(jìn)行暗示, 以誘導(dǎo)排尿；③為防止因膀胱空虛所致排尿困難, 可在拔尿管前關(guān)閉導(dǎo)尿管, 有尿意時(shí)再拔除導(dǎo)尿管, 有利于患者自行排尿功能恢復(fù), 有效預(yù)防尿潴留的發(fā)生。

3.3 指導(dǎo)患者進(jìn)行間歇導(dǎo)尿 間歇導(dǎo)尿(intermitten catheterization, IC)就是每間隔4～6 h, 將尿管從尿道口插入膀胱內(nèi)將尿液完全放出, 放完尿液后, 然后拔出尿管, 如此反復(fù)進(jìn)行, 排出尿液。間歇導(dǎo)尿發(fā)展的歷史 間歇導(dǎo)尿于1844年由Stromeyer提出并應(yīng)用于臨床。在1947年Guttmann提出了無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)；1971年, Lapides等提出了清潔間歇性自家導(dǎo)尿術(shù), 并用于脊髓損傷患者的治療, 取得了引人注目的成果。

3.3.1 理論依據(jù) ①膀胱壁本身具有抵抗細(xì)菌的能力, 膀胱血流量的減少是膀胱易遭細(xì)菌侵犯的主要原因；②膀胱內(nèi)壓增加及過(guò)度充盈膨脹可引起膀胱的血流減少, 同時(shí)膀胱過(guò)度充盈膨脹還可能導(dǎo)致膀胱壁的肌性損害；③周期性地充盈-排空可保證黏膜有充足的血流量, 減少感染, 有利于膀胱排尿功能的恢復(fù)與重建；④定時(shí)導(dǎo)尿可控制細(xì)菌的繁殖,使其達(dá)不到侵害膀胱壁的數(shù)量。

3.3.2 正確的教育患者, 使其了解間歇導(dǎo)尿的目的和優(yōu)點(diǎn) ①導(dǎo)尿的目的是排空膀胱, 而間歇導(dǎo)尿的目的可以讓膀胱有規(guī)律地儲(chǔ)存和排出尿液達(dá)到膀胱訓(xùn)練的目的；②避免長(zhǎng)期留置尿管所致的各種并發(fā)癥, 如尿道膿腫、前列腺和睪丸炎、膀胱結(jié)石、膀胱痙攣、膀胱輸尿管返流等。

3.3.3 制定符合患者自身間歇導(dǎo)尿的計(jì)劃 ①針對(duì)不同患者的膀胱安全容量制定具體的導(dǎo)尿次數(shù), 一般情況下導(dǎo)尿4～16次, 每次導(dǎo)尿的量最好不要超過(guò)500 ml；②指導(dǎo)患者制定合理的飲水量以配合間歇導(dǎo)尿, 一般情況下保持每日進(jìn)水量1500～2000 ml, 應(yīng)均勻進(jìn)水每小時(shí)100～150 ml左右, 包含三餐中的攝水量, 盡量日間飲用, 睡前3 h請(qǐng)勿飲水。避免短時(shí)間大量飲水, 防止膀胱過(guò)度膨脹。

3.3.4 間歇導(dǎo)尿的注意事項(xiàng) ①在導(dǎo)尿時(shí), 尿管應(yīng)充分潤(rùn)滑, 整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)輕柔, 避免損傷尿道黏膜;在導(dǎo)尿成功后,應(yīng)保持尿管位置, 直到尿液完全排出, 之后不應(yīng)立即拔除尿管, 應(yīng)在緩慢拔除尿管的同時(shí), 屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū), 使膀胱徹底排空, 沒(méi)有殘余尿存在；②每日液體攝入量應(yīng)限制在1500～1800 ml之間, 并要求做到均勻攝入, 每小時(shí)100～150 ml, 包括三餐中的攝水量, 如果喝的湯或粥較多的話就要減少喝水的量, 晚間要減少飲水量；③嚴(yán)格掌握間歇時(shí)間, 每4～6小時(shí)導(dǎo)尿1次, 每日導(dǎo)尿次數(shù)最好不要超過(guò)6次；④間歇導(dǎo)尿期間, 應(yīng)觀察尿液的顏色和氣味, 同時(shí)應(yīng)記錄尿量和飲水量以便調(diào)整導(dǎo)尿的時(shí)間和飲水量。

3.4 給患者創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)安靜, 舒適的空間, 避免不良刺激。教會(huì)患者家屬正確放置便盆的方法, 避免引起切口疼痛,或放置不當(dāng)污染傷口敷料。同時(shí)指導(dǎo)患者作息時(shí)間規(guī)律, 避免勞累, 飲食清淡, 營(yíng)養(yǎng)豐富, 多吃新鮮水果蔬菜, 多飲水,保持大小便通暢。

3.5 脊髓病變引起的尿失禁可能會(huì)有尿路感染、尿路結(jié)石以及腎功能衰竭、膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥。需要強(qiáng)調(diào)的是,在沒(méi)有確定下尿路生理病理狀態(tài)的情況下, 嚴(yán)禁采用錯(cuò)誤的排尿方法, 如擠壓腹部排尿, 也不能通過(guò)叩擊腹部或擠壓、牽拉尿道強(qiáng)行排尿, 這樣的排尿方式很容易引起腎積水和腎功能衰竭, 從而危及生命。

4 小結(jié)

腰椎手術(shù)后患者因臥床時(shí)間長(zhǎng), 留置導(dǎo)尿管拔出后, 易發(fā)生尿潴留, 常用的對(duì)策有熱敷、按摩、聽(tīng)流水聲、間歇導(dǎo)尿等措施, 通過(guò)作者積極的護(hù)理措施, 效果滿意。