張篤琛

肝硬化合并膽結石外科治療探討

張篤琛

肝硬化合并膽結石是一項較難治療的疾病, 臨床上主要采用外科治療。由于手術并發(fā)癥多、死亡率相對較高, 肝硬化合并膽結石外科治療危險性大, 成為醫(yī)學研究的重要課題。本文根據近年來研究進展, 對肝硬化合并膽結石外科治療的難點和方法進行探討, 提出提高肝硬化合并膽結石外科治療水平的措施包括：精確診斷、精確實施外科手術、維持患者良好身體狀況, 為肝硬化合并膽結石臨床治療提高參考。

肝硬化；膽結石；外科；治療

肝硬化合并膽結石(hepatocirrhosis combined with cholelithiasis)在臨床上并不少見, 并有上升趨勢［1］, 其治療方法主要采用外科手術。根據臨床報道, 手術治療肝硬化合并膽結石的并發(fā)癥多、死亡率高［2］, 因此, 醫(yī)療人員對此進行了大量研究, 使肝硬化合并膽結石水平不斷提高, 本文對肝硬化合并膽結石外科治療研究成果進行探討。

1 肝硬化合并膽結石外科治療的難點

肝硬化合并膽結石患者不易治療, 外科治療危險性大,究其難點在于以下兩點。

1.1 診斷不易準確 肝硬化合并膽結石患者臨床表現有：消化不良、發(fā)熱、腹脹、噯氣、厭油食、肝區(qū)脹痛、膽絞痛、黃疸、腹水、脾功能亢進等, 這些癥狀在不同病情的患者表現不一。不同患者的肝硬化、膽結石癥狀不一, 肝硬化有結節(jié)性肝硬化、膽汁性肝硬化等, 肝功能Child分級A、B、C級；患者膽結石的大小、位置各異；未有明顯肝病癥狀的患者容易誤診為單純性膽結石, 造成肝硬化合并膽結石患者診斷不易準確［3］。

1.2 外科治療易發(fā)生并發(fā)癥 并發(fā)癥包括出血、腹水、感染、敗血癥和手術切口開裂等［4］。肝硬化合并膽結石患者出現肝門區(qū)靜脈曲張, 而患者缺乏凝血因子, 凝血功能差, 造成手術時極易出血。

2 提高肝硬化合并膽結石外科治療水平的措施

經過大量研究, 目前肝硬化合并膽結石外科治療已經采取了一些有效措施, 提高該病的治療水平, 這些措施主要包括下面幾個方面。

2.1 精確診斷 精確術前診斷, 可以檢查出合并癥, 是提高治愈率、減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)［5］。除了B超、CT檢測外,還測定血漿白蛋白、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白等指標,了解肝臟、脾臟、膽囊形態(tài)、大小和膽囊、膽總管與周圍臟器狀態(tài)、炎癥情況；還必須了解肝臟儲備功能和代償能力,了解肝、腎等重要器官功能情況, 必要時和內科醫(yī)生會診；有條件時選擇腹腔動脈或腸系膜上動脈造影檢查患者是否有門靜脈高壓癥；避免患者被誤診為單純性膽結石等, 為進行手術提供重要參考依據。

2.2 精確實施外科手術

2.2.1 靈活確定手術方法 手術減少不必要的操作和檢查,縮短手術時間, 減少手術、麻醉對患者身體的損害。術中注意避免用力牽拉膽囊、撕裂膽囊床和肝組織；根據患者膽囊炎癥情況和局部解剖條件靈活選擇膽囊手術方法［6］, 視情況選擇單純膽囊切除、膽囊部分切除和膽囊黏膜燒灼、膽囊切除結合膽總管探查取石、膽囊切除結合肝總管取石、門奇斷流術結合膽囊切除等方法, 盡量減少手術對患者身體功能損害和并發(fā)癥的發(fā)生。盡可能采用腹腔鏡膽囊切除術, 但遇到肝硬化合并膽結石、膽囊炎和膽管炎患者, 則以選擇開腹手術為好。

2.2.2 處理好手術并發(fā)癥 手術應處理好并發(fā)癥問題。如應考慮門脈高壓癥的手術危險性問題, 為了避免門靜脈壓力手術大出血, 可結扎膽囊動脈, 術中可應用藥物降低門靜脈壓力；避免撕裂曲張靜脈加重出血, 勿用止血鉗做鉗夾止血,采用壓迫法控制出血。膽囊床出血可用電凝分次止血, 肝門肝十二指腸韌帶處出血使用縫扎止血。遇有大的血管性損傷,應仔細尋找出血點, 一般采用紗布條壓迫控制出血, 找準出血點, 切忌盲目鉗夾、粗針粗線盲目縫扎［7］。手術前控制患者膽囊炎癥情況也是防止術中大出血的方法。

2.2.3 充分做好手術準備 術前可對患者注射維生素K, 預防性使用抗生素, 并做好腸道準備；為了維持患者供氧、體內水電解質平衡和一定的營養(yǎng)狀態(tài)［8］, 注意術后吸氧、輸注新鮮血漿、血小板、凝血因子、白蛋白、氨基酸及生長激素,可提高患者對手術的耐受性, 有助于肝功能的恢復, 并選用抗生素抗感染治療；放置腹腔引流管, 可引流并觀察術后是否有活動性出血。維持患者良好身體狀況, 外科治療應把握好維持患者良好身體狀況, 注意維持各主要器官的正常功能,以保證手術成功, 其中維持肝功能的良好狀態(tài)對于手術尤為重要。肝功能診斷為ChildA的患者, 可實行膽道手術；肝功能診斷為ChildB級的患者, 須在術前增加肝臟功能, 待肝功能基本正常之后再實施手術；肝功能診斷為ChildC的患者,通常不實施手術。有報道肝功能ChildC級患者合并膽囊穿孔者, 實施急診手術, 術后出現了肝昏迷、大量腹水、感染、敗血癥等并發(fā)癥而死亡［9］。治療應先對肝功能ChildC的患者進行護肝以及肝功能支持等方法治療, 使患者的肝功能恢復到B級以上后, 才對患者進行外科手術治療［10］。

3 小結

肝硬化合并膽結石外科治療雖然具有難度, 但采取精確診斷、精確手術和維持好患者身體良好狀態(tài)等措施, 可提高其治愈率。隨著診斷設備、診斷技術、治療藥物和手術方法的進步［11-13］, 肝硬化合并膽結石外科治療的風險性和難度在未來一定會大為降低。

［1］ 李二民.肝硬化合并膽結石的外科治療分析.河南醫(yī)學研究,2013, 22(4): 525-526.

［2］ 汪邵平, 霍楓, 詹世林, 等.肝硬化病人肝膽手術的風險因素分析.中國實用外科雜志, 2003, 23(7): 427-428.

［3］ 楊漢勤, 黃翟瑤.肝硬化合并膽結石 106 例臨床分析.中國實用內科雜志, 1994, 14(7): 401-402.

［4］ 鄭江華, 簡志祥, 區(qū)金銳, 等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療合并肝硬化的膽囊結石療效比較.廣東醫(yī)學, 2006, 27(10): 1506-1507.

［5］ 魏健體, 夏先明, 李波, 等.腹腔鏡膽囊切除術術前難度預測的研究.嶺南現代臨床外科, 2010(1): 7.

［6］ 李楠, 丁光輝, 周國慶.肝硬化病人膽囊結石的外科處理方法.腹部外科, 2006, 19(2): 88-89.

［7］ 覃文, 程德志, 黃雪卿, 等.肝硬化患者膽囊結石的外科處理.肝膽胰外科雜志, 2010, 22(3): 255-256.

［8］ 保紅平, 姚永良, 李奎, 等.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析.腹腔鏡外科雜志, 2007, 12(1): 69-70.

［9］ 張彩云, 宋越, 溫治強.腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化膽石癥的療效觀察.第四軍醫(yī)大學學報, 2008, 29(16): 1500-1502.

［10］ 徐慶, 顧磊, 吳志勇.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥術中和術后出血的處理.中華肝膽外科雜志, 2006, 12(12): 814-816.

［11］ Yang J, Xu G, Zhe ng Y, et al.Diagnosis of liver cancer using HPLC-based metabonomics avoiding false-positive result from hepatitis and hepatocirrhosis diseases.Journal of Chromatography B, 2004, 813(1): 59-65.

［12］ Poupon R, Rosmorduc O, Boelle PY, et al.Genotype-phenotype relationships in the low-phospholipid-associated cholelithiasis syndrome: A study of 156 cons ecutive patients.Hepatology, 2013, 58(3): 1105-1110.

［13］ 王懷志, 趙國強, 汪海, 等.腹腔鏡膽囊切除治療肝硬化合并膽結石療效分析.醫(yī)藥論壇雜志, 2013, 34(6): 19-20.

2014-04-22］

277011 山東省棗莊市薛城區(qū)陶莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院