趙黎陽 劉琳 崔玲 李會政

37例急性喉梗阻救治體會

趙黎陽 劉琳 崔玲 李會政

了解急性喉梗阻患者病因、急救的趨勢, 總結(jié)救治的經(jīng)驗教訓(xùn)。選取37例喉梗阻病例資料,對其病因、癥狀及處理進行了系統(tǒng)性分析, 探討了急救處理中藥物的應(yīng)用, 以及環(huán)甲膜穿刺和氣管切開的時機把握問題。規(guī)范化喉梗阻的急救措施和方法。

喉梗阻環(huán)甲膜切開術(shù)；氣管切開術(shù)；急救抗菌素；激素；心力衰竭

喉梗阻系因喉部或其鄰近組織的病變, 使喉部通道發(fā)生阻塞, 引起呼吸困難, 嚴重引起窒息死亡［1］。對于急性喉梗阻患者, 須爭分奪秒, 因地制宜迅速解除呼吸困難, 以避免造成窒息誘發(fā)心力衰竭死亡。

1 臨床資料

2011年5月～2014年5月, 本科急診救治各種原因的重度喉梗阻患者37例； 咽喉部急性炎癥性水腫伴隨咽旁、 咽后、 頜下的膿腫18例, 重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 3 例,頜面部及喉部外傷 2例, 喉癌3例, 喉癌放療后呼吸困難5例,異物卡喉2例, 上呼吸道燒燙傷2例, 喉痙攣2例。采取措施有, 20例行緊急環(huán)甲膜切開術(shù), 17例行急診氣管切開, 采用環(huán)甲膜切開術(shù)的20例患者中, 男12例, 女8例, 平均年齡36.2歲。本文就如下3例典型病例做簡短匯報分析。

2 病例分析

病例1：男, 65歲, 喉癌術(shù)后, 喉狹窄, “T”型管放置6個月, 取出后, 呼吸狀況良好, 進食差, 飲水有嗆咳。以呼吸道感染住院, 炎癥控制良好, 擬出院當(dāng)日, 中午進食時, 突然嗆入食物后出現(xiàn)憋氣, 口唇發(fā)紺, 意識喪失, 立即扶患者平臥, 用拆線剪刀迅速剪開氣管前壁, 見有氣流后, 行胸廓按壓, 立即用吸引器吸引氣管及口腔分泌物, 患者呼吸恢復(fù),用拉鉤暴露氣管口, 插入氣管套管。行心電及脈氧監(jiān)測, 吸氧, 患者發(fā)紺消退, 意識清醒。然后從口腔取出一塊雞蛋黃大小肉塊。

病例2：男, 28歲, 咽痛伴呼吸困難2 h?；颊邅碓\時出現(xiàn)咽痛, 吸氣性呼吸困難。查體：痛苦面容, 會厭舌面充血水腫, 出現(xiàn)三凹征, 監(jiān)測脈氧監(jiān)測提示脈氧在85%～95%之間波動。呼吸困難逐漸加重, 急行環(huán)甲膜穿刺, 患者呼吸困難仍不能緩解, 指脈氧持續(xù)下降, 立即床旁氣管切開術(shù), 患者呼吸困難, 平臥困難, 略墊肩, 頸前縱行切口, 一刀直接切開皮膚及皮下, 至肌層, 迅速分離肌層, 把甲狀腺峽部向上牽拉, 迅速切開氣管, 插入氣管插管, 患者呼吸立即緩解。氣管切開時間約5 min。

病例3：男, 50 歲。因進行性聲嘶 8 個月伴氣促3 d后到醫(yī)院就診。查體：Ⅱ度吸氣性呼吸困難, 使用纖維喉鏡可看到患者左側(cè)聲帶的大部分、 聲門前聯(lián)合以及右側(cè)聲帶前面1/3的部位生長有一個類似菜花的新生物, 左側(cè)聲帶不能活動, 聲門區(qū)變小, 患者頸部無腫塊捫及。影像學(xué)CT檢查顯示：在喉部新生腫塊的左側(cè), 甲狀軟骨板有損壞。辦理住院后,經(jīng)臨床病理組織學(xué)證實為喉癌, 擬進行全喉切除根治術(shù), 手術(shù)當(dāng)天早間, 常規(guī)進行胃管插管后, 患者突然出現(xiàn)呼吸窘迫、吸氣困難、皮膚發(fā)紺, 繼而發(fā)展為精神狀態(tài)模糊, 醫(yī)師在沒有麻醉的條件下在患者床前將環(huán)甲膜切開后患者呼吸、意識恢復(fù), 上午繼續(xù)完成手術(shù), 術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

喉梗阻是耳鼻咽喉科急重癥之一, 分析37例喉梗阻的原因各有不同。其共同特點是發(fā)病急, 病情兇險。吸氣性呼吸困難是最嚴重的臨床癥狀表現(xiàn), 能夠直接導(dǎo)致患者窒息死亡。當(dāng)機體發(fā)生窒息時, 肺循環(huán)處于缺氧狀態(tài), 機體供氧不足,患者的生命隨時有停止的危險, 所以必須馬上建立通氣氣道,恢復(fù)呼吸改善循環(huán)。如果不能及時采取對應(yīng)措施, 患者會因窒息導(dǎo)致的缺氧而死亡。因此, 在治療喉梗阻的過程中一定要嚴格遵循治療規(guī)范和搶救原則［2］。

氣管切開術(shù)：切開氣管時機的選擇依據(jù)要結(jié)合患者病情以及呼吸阻塞起因。對于已經(jīng)發(fā)生Ⅱ度呼吸困難的患者要積極治療, 并且嚴密觀察患者病情以及呼吸狀況。若是呼吸道異物導(dǎo)致的呼吸困難, 要馬上取出異物, 恢復(fù)患者通氣。對于已經(jīng)發(fā)展或出現(xiàn)Ⅲ度呼吸困難的患者, 如果病理確診為呼吸道癌癥或是外傷導(dǎo)致的呼吸困難, 應(yīng)立即進行氣管切開,如果是由于呼吸道炎癥導(dǎo)致的, 內(nèi)科觀察治療1～4 h候后, 如果還沒有緩解再進行氣管切開。如果患者表現(xiàn)出Ⅳ度呼吸困難, 不用分析病因或誘因直接切開氣管, 建立機械通氣輔助呼吸。有些患者尤其是兒童, 出現(xiàn)危重的呼吸困難情況, 要先進行氣管插管(重度急性會厭炎患者除外), 然后切開氣管。進行氣管切開是緩解喉部梗阻呼吸困難的主要方法, 要正確把握切開的時間, 掌握氣管切開的技巧。特別是Ⅲ度、Ⅳ度呼吸困難的患者, 基本都無法使用常規(guī)體位進行手術(shù), 一旦發(fā)生這種情況, 醫(yī)師必須保持冷靜, 正確操作, 改善患者呼吸困難。本院曾有2例患者氣管切開前Ⅳ度呼吸困難, 患者躁動、意識模糊, 還在術(shù)中踢翻物品, 但在醫(yī)師建立好人工呼吸通路后, 患者呼吸困難解除, 恢復(fù)安靜, 配合醫(yī)師完成了治療。

［l］ 劉喜文, 張茹英, 莊春萍, 等 .多發(fā)性創(chuàng)傷患者呼吸道梗阻的急救護理.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2001, 22(6):556.

［2］ 孟祥貴.嚴重喉氣管阻塞處理中的危象.臨床耳鼻咽喉科雜志, 1993, 7(3):170.

2014-05-14］

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